4.4.2. Tạo thông nối ĐM-TM tạm thời sau mổ
Một điểm nữa trong kỹ thuật mổ, là sau khi đã loại bỏ được HKTM, một số tác giả thực hiện kỹ thuật tạo thông nối tạm thời giữa ĐM đùi với TM đùi bằng một nhánh TM hiển, nhằm mục đích tăng lưu lượng dòng máu về để hạn chế HK tái phát sớm. Thông nối này sẽ được thắt bỏ sau 2-3 tuần sau bằng một lần mổ thứ hai. Tuy nhiên, theo chúng tôi nhận thấy, việc tạo thông nối ĐM-TM có thể gây tăng áp lực trong hệ TM sâu làm chậm việc thuyên giảm triệu chứng, và có thể ảnh hưởng đến các van một chiều. Đặc biệt, nếu sau khi lấy bỏ HK, nhưng tắc nghẽn hạ lưu chưa được giải quyết tốt, thì vô tình máu từ hệ ĐM đổ dồn sang TM nhưng không có đường thoát sẽ gây hiện tượng tăng áp lực ngược dòng dữ dội và làm triệu chứng phù nề ứ trệ càng trầm trọng hơn. Mặt khác, việc phải nhập viện lần hai để phẫu thuật thắt đường thông ĐM-TM này cũng gây phiền hà và tốn kém cho người bệnh. Vì vậy, khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi không thực hiện kỹ thuật này. Thực tế kết quả NC cho thấy, tỷ lệ HK tái phát sớm trong thời gian hậu phẫu là 4,6% và trong thời gian 1 tháng là 7,7%. Do giới hạn về mặt số liệu, cũng như thiếu các dữ liệu so sánh về vấn đề này trong y văn trước đó, nên chúng tôi chưa thể kết luận rằng liệu việc không thực hiện kỹ thuật tạo thông nối ĐM-TM tạm thời có làm tăng tỷ lệ HK sớm sau mổ hay không. Tuy nhiên, trên thực tế phẫu thuật, sau khi lấy HK đầu dưới, đa số các trường hợp máu hồi lưu về tốt (23,4% nhanh mạnh và 48,4% vừa phải theo dòng), nghĩa là dòng máu lưu thông với áp lực khá. Thêm vào đó, nếu so sánh với các tác giả khác về tỷ lệ tái phát HK, thì tỷ lệ của chúng tôi là chấp nhận được và việc tạo thêm một thông nối ĐM-TM có thể là không cần thiết.
4.4.3. Lựa chọn hai phương pháp loại bỏ huyết khối
Quan điểm mở lòng TM đưa đến việc ứng dụng trở lại các kỹ thuật ngoại khoa nhằm loại bỏ sớm HK và tái thông lại dòng máu TM, bao gồm phẫu thuật kinh điển mở lòng TM đùi lấy HK bằng Fogarty, và các kỹ thuật nội mạch. Tham khảo y văn, có thể nhận thấy đa số các tác giả báo cáo về can thiệp nội mạch, trong khi các số liệu về phẫu thuật thì rất ít ỏi. Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tĩnh mạch học
122
Hoa Kỳ [16], [126], khuyến cáo về lựa chọn phương pháp loại bỏ HK đầu tay là kỹ thuật bơm TSH nội mạch (catheter directed thrombolysis) với mức độ chứng cứ 1B, nếu cơ sở vật chất và tay nghề cho phép. Phẫu thuật chỉ sử dụng trong các tình huống khẩn cấp cứu chi (mức độ chứng cứ 1C) hoặc các tình huống không thể sử dụng TSH (mức độ chứng cứ 1B).
Thực tế trong quá trình thực hiện nghiên cứu, trong giai đoạn đầu, do các yếu tố khách quan, khi chúng tôi chưa đủ điều kiện về trang thiết bị dụng cụ chuyên dụng, tay nghề PTV, nên dựa theo khuyến cáo ở trên, chúng tôi lựa chọn phương pháp phẫu thuật kinh điển để loại bỏ HK sớm. Tuy nhiên trong giai đoạn sau, khi đã hoàn thiện hơn, chúng tôi chuyển hướng ưu tiên các kỹ thuật nội mạch theo đúng như hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội trên thế giới. Việc chọn lựa kỹ thuật điều trị cũng được công khai bàn bạc với người bệnh sau khi đã tư vấn kỹ càng và chi tiết.
4.5. Một số hạn chế của đề tài
Hạn chế đầu tiên phải kể đến trong nghiên cứu của chúng tôi đó là việc đánh giá khối lượng HK, nghĩa là đánh giá tổn thương thủ phạm trực tiếp của bệnh lý, chưa theo một thang điểm khách quan. Trên thế giới, đa số các nghiên cứu lớn, đặc biệt là ở thử nghiệm ATTRACT, sử dụng thang điểm của Marder để đánh giá khối lượng và sự lan rộng của HKTM sâu (thrombus burden), so sánh sự khác biệt về điểm Marder trước và sau khi can thiệp loại bỏ HK, từ đó kết luận rõ và xác thực hơn về mức độ loại bỏ được HK của thủ thuật, cũng như lượng HK tồn dư (residual thrombus). Do giới hạn về mặt tài liệu tổng quan, nên thời điểm ban đầu khi xây dựng và định danh biến số về tổn thương, chúng tôi không đưa được thang điểm này vào trong nghiên cứu.
Kế đến, việc theo dõi với mốc thời gian là 6 tháng, tương đương trung hạn, theo chúng tôi là chưa đủ lâu để có thể có những bàn luận chất lượng và kết luận đủ thuyết phục về tỷ lệ thông thoáng và nhất là hội chứng hậu HK. Như đã biết, theo tiêu chuẩn Ginsberg về định nghĩa HC hậu HK, các triệu chứng lâm sàng sau khi bị
HKTM sâu cấp tính phải xuất hiện sau thời điểm 6 tháng trở lên và kéo dài liên tục trên 1 tháng, nghĩa là thời điểm 6 tháng mới chỉ là khởi đầu của di chứng mạn tính này. Đa số các nghiên cứu lớn khi bàn luận và đánh giá về HC hậu HK đều có thời gian theo dõi lâu hơn. Thử nghiệm CaVenT có hai giai đoạn: 2 năm và 5 năm, thử nghiệm ATTRACT theo dõi 2 năm, thử nghiệm TORPEDO theo dõi trung bình 305 tháng và thử nghiệm CAVA ngắn nhất cũng theo dõi đến 12 tháng.
Một điểm nữa cũng khá quan trọng, đó là việc đánh giá kết quả trung hạn của điều trị loại bỏ HK sớm trên hệ thống tĩnh mạch trong nghiên cứu chỉ dựa trên các chỉ số mang tính “động mạch” và thuần về mô tả giải phẫu (tỷ lệ thông thoáng, tình trạng tắc nghẽn tổn thương), hơn là đánh giá chức năng. Như đã biết, đối với đánh giá kết quả của các kỹ thuật tái thông trên hệ động mạch, thì tỷ lệ thông thoáng là rất quan trọng và thường được nhắc đến, vì chỉ số này liên quan mật thiết đến kết quả về lâm sàng và cơ năng. Tuy nhiên, điểm khác biệt của hệ tĩnh mạch so với động mạch, đó là máu lưu chuyển ngược chiều trọng lực nhờ vào chênh áp và quan trọng nhất là nhờ vào sự toàn vẹn của các van một chiều. Vì vậy, tính thông thoáng sau khi loại bỏ HK đôi khi chưa phản ánh hết được sự phục hồi về mặt chức năng. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy có sự không tương quan hoàn toàn giữa tỷ lệ thông thoáng với tần suất và mức độ nặng của hội chứng hậu HK và các biểu hiện lâm sàng [57], [79].
Do đó, đối với đánh giá các kết quả lâu dài về hệ thống tĩnh mạch, phải đặc biệt quan tâm đến việc đánh giá sự toàn vẹn của các van một chiều. Các chỉ số khách quan phản ánh các xáo trộn về huyết động như dòng trào ngược, thời gian đổ đầy tĩnh mạch, air plethysmography, đo áp lực tĩnh mạch…nên được đi sâu nghiên cứu nhiều hơn.
Cuối cùng, là giới hạn về đánh giá tái phát và thông thoáng của HK trong nghiên cứu. Khi định nghĩa hai biến số này, chúng tôi chỉ có hai giá trị là có/không. Nghĩa là kết quả thu được chỉ là tỷ lệ tái phát và tỷ lệ thông thoáng sau khi điều trị loại bỏ HK sớm. Tuy nhiên, một điểm khác nữa so với hệ động mạch, là hệ tĩnh mạch có tuần hoàn bàng hệ rất phong phú, nhất là càng ở ngoại vi. Cụ thể là các
124
đoạn TM ở dưới chỗ hợp lưu TM đùi và đùi sâu có rất nhiều các thông nối, cũng như các thông nối vùng chậu giữa hai TM chậu trong. Với đặc tính như vậy, về mặt giải phẫu, vị trí tắc nghẽn sẽ rất quan trọng. Do vậy, ngoài việc đánh giá sự hiện diện của HK tái phát, tình trạng tắc nghẽn của TM sau điều trị, cũng cần nên khảo sát sâu hơn về vị trí giải phẫu của các tổn thương này. Chúng tôi hy vọng, các hạn chế này sẽ được khắc phục ở các nghiên cứu khác trong tương lai.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2020, tại khoa Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, bằng phương pháp mô tả dọc tiến cứu và lấy mẫu thuận tiện, qua nghiên cứu và bàn luận trên 115 bệnh nhân Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính, được điều trị loại bỏ huyết khối bằng phẫu thuật (65 trường hợp) và can thiệp nội mạch (50 trường hợp), chúng tôi rút ra được các kết luận như sau:
1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Các trường hợp HKTM sâu có chỉ định điều trị loại bỏ huyết khối trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với độ tuổi trung bình 40-60 tuổi. Các yếu tố nguy cơ kèm theo thường gặp bao gồm tiền sử bệnh huyết khối tĩnh mạch, tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc ngừa thai đường uống.
Đa số các trường hợp đến viện với thời gian khởi phát dưới 7 ngày, triệu chứng lâm sàng biểu hiện các triệu chứng tại chỗ rõ rệt. Cá biệt có 4 trường hợp có biểu hiện triệu chứng nặng của thể bệnh hiếm gặp: phlegmasia cerulea dolens.
Hầu hết tổn thương tắc nghẽn nặng và hoàn toàn, với huyết khối lan rộng, ảnh hưởng lên nhiều tầng mạch máu, hơn là huyết khối đơn thuần ở một đoạn tĩnh mạch khu trú. Bên chân bị ảnh hưởng thường gặp là chân Trái, và có liên quan mật thiết đến hội chứng May-Thurner.
Tỷ lệ ghi nhận có hình ảnh huyết khối động mạch phổi khoảng 1/4 các trường hợp, nhưng không tương ứng với triệu chứng lâm sàng. Không có trường hợp nào có biểu hiện triệu chứng điển hình của thuyên tắc phổi.
2. Kết quả sớm
Các kỹ thuật được sử dụng bao gồm phẫu thuật lấy huyết khối qua đường mở tĩnh mạch đùi và can thiệp nội mạch bơm tiêu sợi huyết trực tiếp vào huyết khối+hút huyết khối nội mạch, kèm/không kèm nong bóng và đặt giá
126
đỡ nội mạch cho thấy có tính hiệu quả và khả thi, đạt được mục đích loại bỏ huyết khối và tái thông thành công cao.
Các kỹ thuật này cũng thể hiện được tính an toàn cao, khi không có tử vong liên quan, không có các tai biến - biến chứng nặng như chảy máu lớn, thuyên tắc phổi nặng. Biến chứng thường gặp chỉ là các biến chứng nhẹ, và diễn tiến ổn định nhanh chóng với điều trị bảo tồn.
3. Kết quả điều trị 6 tháng
Loại bỏ huyết khối sớm bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch cho thấy có mang lại lợi ích cho bệnh nhân về mặt cải thiện bệnh cảnh lâm sàng và nâng cao chất lượng sống, tăng thông thoáng tĩnh mạch và giảm tái phát huyết khối.
Kết quả điều trị 6 tháng của các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm về mặt hình ảnh học là chấp nhận được khi so với y văn, khi có tỷ lệ thông thoáng và tỷ lệ tái phát tương đồng với nhiều trung tâm khác trên thế giới. Tỷ lệ tái phát huyết khối có liên quan đến tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch và hội chứng hậu huyết khối ở thời điểm 6 tháng.
Tần suất xuất hiện của hội chứng hậu huyết khối ở thời điểm 6 tháng không có khác biệt, nhưng chủ yếu chỉ ở mức độ nhẹ. Cần tiếp tục theo dõi lâu dài và nghiên cứu sâu hơn để có thêm kết luận giá trị về vấn đề này.
KIẾN NGHỊ
Cập nhật phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính bằng phẫu thuật và can thiệp nội mạch, chỉ định trên các trường hợp HKTM sâu chi dưới đoạn chậu - đùi trở lên, đến sớm trong vòng 14 ngày, trên các BN có triệu chứng còn khỏe mạnh, năng động; triển khai thường quy và rộng rãi tại các cơ sở y tế có chuyên khoa sâu về mạch máu và đủ điều kiện về nhân lực - vật lực.
Hướng nghiên cứu tiếp tục:
o Hiệu quả điều trị về mặt động học và chức năng của hệ tĩnh mạch sau khi can thiệp loại bỏ huyết khối sớm.
o Hiệu quả lâu dài của điều trị loại bỏ huyết khối sớm lên hội chứng hậu huyết khối.
o Mối liên quan giữa hội chứng hậu huyết khối với các yếu tố can thiệp điều trị.
o Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến hơn trong loại bỏ huyết khối sớm: tiêu sợi huyết cơ/dược học nội mạch, tán huyết khối bằng siêu âm nội mạch…
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam (2021), “Kết quả sớm sau điều trị ngoại khoa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính”,Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 503, Số 2, trang 142.
2. Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam (2021), “Hội chứng hậu huyết khối sau điều trị ngoại khoa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính”,Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 503, Số 2, trang 165.
Tiếng Việt
1. Huỳnh Văn Ân, Trần Minh Hiền (2018), “Biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi trong hội chứng May-Thurner: trường hợp lâm sàng, điều trị bằng can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh,tập 22, số 6, tr. 86-93.
2. Lưu Tuyết Minh, Nguyễn Việt Hùng, Đinh Thị Thu Hương (2014), “Nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mới mắc bằng siêu âm Doppler ở sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012”, Y học thực hành,Tập 903, Số 1, tr. 64-67.
3. Nguyễn Hoài Nam, Lê Phi Long (2020), “Vai trò của hội chứng May – Thurner trong bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, Tạp Chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 21, tr. 32-37. https://doi.org/10.47972/vjcts.v21i.59.
4. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí, (2010), “Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa cấp tính”, Tập san Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản s 2 tập 14.
5. Mai Đức Thảo (2020),Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huy t kh i tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và k t quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
6. Vũ Hoàng Vũ, Trần Hòa, Nguyễn Xuân Vinh (2018), “Hiệu quả và an toàn của đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong phòng ngừa thuyên tắc phổi”,
Tiếng Anh
7. Aaron W Aday, Joshua A Beckman (2021), “The Open Vein hypothesis and Post-Thrombotic syndrome: Dead not yet”, Circulation, 143(12): 1239- 1241.
8. Agnelli G, Verso M (2007), “The MASTER registry on venous thromboembolism: description of the study cohort”,Throm Res, pp.121. 9. Ahmad Said , Ali Sahlieh , Luay Sayed (2021), “A comparative analysis of the
efficacy and safety of therapeutic interventions in phlegmasia cerulea dolens”,Phlebology, 36(5): 392-400. doi:10.1177/0268355520975581. 10. Aleksandra Staniszewska, Sarah Onida (2020), “The good, bad and the ugly of
the Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis trial from the viewpoint of clinicians”, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 8(6): 912-918. doi:10.1016/j.jvsv.2020.02.023.
11. Alice Tang, Vladimir Lakhter, Chad J Zack (2021), “Contemporary nationwide trends and in-hospital outcomes of adjunctive stenting in patients undergoing catheter-directed thrombolysis for proximal deep venous thrombosis”, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 9(1): 62- 72.e1. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.04.034.
12. Andrea T. Obi, Thomas W. Wakefield (2017), “Medical treatment of acute deep venous thrombosis and pulmonary embolism”,Handbook of venous disorders 4rd, p239.
13. Anthony J Comerota, Clive Kearon, Chu-Shu Gu (2019), “Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis”,
Circulation, 139(9): 1162-1173.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037425.
14. Archer E, Depippo PS (2004), “Does repeat duplex ultrasound for lower extremity deep venous thrombosis influence patient management?”,Vasc Endovasc Surg, p38.
16. Arthur D. Reyes, Anthony J. Corometa (2017), “Catheter directed thrombolysis, mechanical thrombectomy and surgery for the treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis”, Handbook of Venous disorders, 4th edition, pp.597.
17. Ashwin S. Nathan, Jay Giri (2019), “Reexamining the Open Vein hypothesis for Acute deep venous thrombosis”,Circulation, pp. 1174-1176.
18. Aziz F., Comerota AJ (2012), “Quantity of residual thrombus after successful catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis