Không tái phát (N=99) Có tái phát(N=16) Giá trịp Giới tính 0.756 Nam 22 (22.2%) 4 (25.0%) Nữ 77 (77.8%) 12 (75.0%) Tuổi (năm) 47.4 ± 14.7 46.9 ± 17.3 0.909 Nhóm tuổi 0.541 <20 2 (2.0%) 1 (6.2%) 20-40 32 (32.3%) 5 (31.2%) 40-60 40 (40.4%) 5 (31.2%) >=60 25 (25.3%) 5 (31.2%)
Thời gian khởi phát (ngày) 6.3 ± 3.9 8.0 ± 4.8 0.182
Ngày khởi phát bệnh 0.147 <=7 ngày 70 (70.7%) 8 (50.0%) >7 ngày 29 (29.3%) 8 (50.0%) Phương pháp điều trị 0.787 Phẫu thuật 55 (55.6%) 10 (62.5%) Tiêu huy t kh i 44 (44.4%) 6 (37.5%) Nong đặt stent 35 (63.6%) 6 (60.0%) >0.999
Cải thiện triệu chứng <0.001
Cải thiện rõ rệt 57 (58.2%) 2 (12.5%)
Cải thiện vừa 32 (32.7%) 10 (62.5%)
Cải thiện không rõ 9 (9.2%) 3 (18.8%)
Nặng thêm 0 (0.0%) 1 (6.2%)
Xuất hiện triệu chứng chân đ i bên 0 (0.0%) 0 (0.0%)
Tổn thương sau 6 tháng <0.001
Không hẹp tắc 68 (68.7%) 2 (12.5%)
Hẹp lòng mạch 16 (16.2%) 6 (37.5%)
Tắc nghẽn hoàn toàn 13 (13.1%) 7 (43.8%)
Không đRnh giR được 2 (2.0%) 1 (6.2%)
Hội chứng hậu huyết khối 6 tháng <0.001
Không 75 (77.3%) 4 (26.7%)
Có 22 (22.7%) 12 (73.3%)
Ghi nhận không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng huyết khối tái phát với các yếu tố:
Giới tính (p=0,756)
Tuổi (p=0,909)
Thời gian khởi phát bệnh (p=0,174)
Phương pháp can thiệp (p=0,787)
Tình trạng huyết khối tái phát có liên quan đến hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị với p 0,001. Tương tự vậy, tình trạng tắc nghẽn TM sau 6 tháng có làm tăng tỷ lệ tái phát huyết khối (p 0,001) có ý nghĩa thống kê.
86
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Giới tính
Giới tính ảnh hưởng đến xuất độ của huyết khối TM sâu rất đa dạng, có thể liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác. Y văn ghi nhận tần xuất huyết khối TM sâu cao hơn ở phụ nữ trẻ, nhưng một nửa số phụ nữ dưới 40 tuổi đều có liên quan đến thai kỳ.
Nghiên cứu của tác giả Dominic trên 67 bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu ghi nhận một nửa dân số nghiên cứu là nam giới, tỷ lệ nam – nữ gần như tương đương nhau [90].
Nghiên cứu của tác giả Igor trên 65 bệnh nhân có huyết khối TM sâu chậu - đùi từ năm 2012 đến năm 2018 ghi nhận tuổi trung bình là 53 tuổi (19-65 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 37/28 bệnh nhân [58].
Một nghiên cứu đa phân tích của tác giả Fowkers cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch trong dân số chung là 5.04/10,000/mỗi năm và không có sự khác biệt giữa nam và nữ [44].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Mỹ Hạnh và cs ghi nhận trên 97 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình từ năm 2017 đến 2018 cho thấy tuổi trung bình là 61.1 ± 16.3 tuổi (25-95 tuổi). Nam giới chiếm tỷ lệ 47.4% đối tượng nghiên cứu [25]. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không có huyết khối TM sâu (p>0.05).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nữ chiếm đa số với tỷ lệ 77.4%, không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm phẫu thuật và nhóm điều trị bằng tiêu sợi huyết (p=0,5). Con số này tương đồng với nhận định giới nữ chiếm tỷ lệ tương đối cao hơn so với nam giới, sự chênh lệch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác được lí giải do nhóm bệnh của chúng tôi phần lớn là trong độ tuổi sinh
đẻ (từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 32.2%), trong độ tuổi này, giới nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới.
4.1.2. Tuổi
Tuổi tác, giới tính và chủng tộc là những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất huyết khối TM sâu. Trong đó, tuổi tác là yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự tăng nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc huyết khối TM sâu tăng dần theo tuổi, trong đó cứ mỗi 10 năm, nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 lần [81]. Một thống kê theo nhóm tuổi khác, tỷ lệ huyết khối TM được ghi nhận ít hơn 5/100000 người đối với nhóm tuổi dưới 15 và tăng lên khoảng 5/1000 đối với nhóm tuổi trên 80 [44].
Một tác giả có đồng quan điểm huyết khối TM sâu là một bệnh lý tăng dần tỷ lệ mắc theo tuổi, với tỷ lệ thấp nhất khoảng 1/10,000 trong nhóm tuổi dưới 40 tuổi, tăng nhanh đột biến sau 45 tuổi và đạt đến tỷ lệ 5-6/1000 trước 80 tuổi [32].
Theo thống kê, huyết khối TM, bao gồm cả huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi, có tỷ lệ mắc bệnh dao động trong khoảng 1/1000 dân số người lớn. tỷ lệ này đặc biệt cao đáng kể ở lứa tuổi sau 45 tuổi [32]. Ngoài ra tỷ lệ ảnh hưởng của bệnh ở nhóm bệnh lớn tuổi cũng cao hơn các nhóm còn lại. tỷ lệ tử vong do bệnh cũng được nhận thấy là cao hơn ở nhóm người già khi so với người trẻ. Góp phần vào những kết luận trên, huyết khối TM sâu ở nhóm người lớn tuổi ít được chẩn đoán xác định hơn, dẫn đến tình trạng bỏ sót bệnh ở nhóm tuổi này. Lý do chính xác nhằm giải thích tỷ lệ mắc bệnh tăng theo nhóm tuổi vẫn chưa được hiểu rõ ràng, tuy nhiên có thể có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc của các bệnh lý khác, mà những bệnh lý này có khả năng dẫn đến huyết khối TM sâu hoặc rối loạn tăng đông [32].
Mặt khác, có thêm một số yếu tố như tình trạng ít vận động, suy tĩnh mạch và ứ trệ, tình trạng tăng đông, thường gặp ở độ tuổi cao. Lớn tuổi là một yếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng suy van tĩnh mạch, xơ vữa mạch máu cũng như tăng huyết áp kéo dài, những nguyên nhân này cũng với sự hạn chế vận động đặc biệt là sau phẫu thuật đều góp phần dẫn đến HKTM sâu chi dưới [25].
88
Một nghiên cứu đa phân tích của tác giả Fowkers cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối TM sâu trong dân số chung là 5.04/10,000/mỗi năm và không có sự khác biệt giữa nam và nữ, tuy nhiên có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi 30-49 tuổi (2- 3/10,000/mỗi năm) và nhóm trên 70 tuổi (20/10,000/ mỗi năm) [14].
Trong một thống kê đa nghiên cứu với tổng số 1170 bệnh nhân có huyết khối TM sâu chi dưới ghi nhận tuổi trung bình là 53.5 tuổi (16-88 tuổi) [138].
Nghiên cứu của tác giả Muhlberger trên 67 bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối từ năm 2000-2014 ghi nhận tuổi trung bình tại thời điểm điều trị ngoại khoa là 51 tuổi [90].
Độ tuổi trung bình BN nghiên cứu của chúng tôi là 47.3 ± 15 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40-60 tuổi (39.1%), nhóm dưới 20 tuổi chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ so với các nhóm lớn tuổi hơn (2.6%). Độ tuổi của chúng tôi thấp hơn so với độ tuổi trung bình của các nghiên cứu khác, do chúng tôi đã chủ động lọc bệnh để can thiệp điều trị, hạn chế các trường hợp già yếu lớn tuổi, nhưng không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm phẫu thuật và tiêu sợi huyết (p>0.05).
4.1.3. Bệnh lý kèm theo
Hiện nay có rất nhiều các bệnh lý nội khoa được chứng minh là có liên quan mật thiết đến sự hình thành của HKTM sâu, mà trong đó đầu bảng phải kể đến là các bệnh lý tăng đông (bẩm sinh hay mắc phải) và các bệnh lý ác tính. Mặt khác, tiền sử đã từng bị HKTM sâu cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát lên gấp nhiều lần.
Trong nghiên cứu của tác giả Clinton Protack trên 69 bệnh nhân từ năm 1996 đến 2006 ghi nhận tiền căn có huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó chiếm 29%, tiền căn thuyên tắc phổi chiếm 6%, mắc bệnh lý ác tính hiện tại chiếm 13% [111]. Trong cùng nghiên cứu, tác giả tổng kết bệnh đồng mắc bao gồm: bệnh mạch vành (10%), đái tháo đường (13%), tăng huyết áp (29%), nghiện nicotin (41%). Trong những bệnh nhân có tình trạng tăng đông (21/69 bệnh nhân, 30%) ghi nhận 2 trường hợp có khiếm khuyết protein C, 6 trường hợp có khiếm khuyết protein S, 6 trường hợp
bất thường yếu tố V Leiden, 1 trường hợp bất thường prothrombin G20210A, 3 trường hợp kháng đông lupus, 9 trường hợp có bệnh lý ác tính.
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 9,6% BN có tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đã được điều trị. Tất cả các trường hợp này đều bị huyết khối tĩnh mạch sâu 1 chân. Trong đó, nhóm phẫu thuật có 3 BN có tiền căn huyết khối TM sâu cùng chi bị tổn thương lần này, nhóm CTNM có 2 BN có tiền căn huyết khối TM sâu cùng chi bị tổn thương lần này. Tiền căn phẫu thuật chiếm tỷ lệ 12,2%. Trong đó có 9/14 trường hợp phẫu thuật cố định xương đùi gãy cùng chi tổn thương, còn lại là phẫu thuật khác vùng ổ bụng. Tiền căn có người trong gia đình (trực hệ hoặc anh chị em ruột) bị huyết khối TM sâu là 3,5%. Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền sử bệnh lý giữa 2 nhóm can thiệp.
Một nghiên cứu lớn trên 66329 bệnh nhân mắc ung thư, tỷ lệ huyết khối TM sâu trong 6 tháng đầu sau khi được chẩn đoán ung thư là 12.4/1000 bệnh nhân [23]. Thêm nữa, ung thư di căn và liệu pháp hoá trị được xem là yếu tố tăng nguy cơ HKTM lên gấp hai lần. Liệu pháp hormone cũng làm tăng nguy cơ mắc lên tới 50% ở nhóm bệnh nhân ung thư vú. Các nhóm ung thư liên quan đến xương, buồng trứng, não, tuyến tuỵ là lymphoma có nguy cơ mắc huyết khối trong vòng 6 tháng đầu sau chẩn đoán lần lượt là 37.2, 32.6, 32.1, 22.7, và 17-20/1000 bệnh nhân. Tính trên tổng thời gian từ lúc được chẩn đoán bệnh ung thư xương, buồng trứng, tử cung, lymphoma Hodgkin, vú và não có tỷ lệ mắc huyết khối cao nhất với 56.6, 45, 38.4, 36, 35.1 và 32.1/1000 bệnh nhân. Ung thư buồng trứng, tuỵ, phổi, dạ dày, bệnh lý máu ác tính có tỷ lệ mắc huyết khối cao ở hệ tĩnh mạch ở khoảng thời gian trước khi được chẩn đoán bệnh ung thư, do đó việc tầm soát bệnh HKTM nên đưa ung thư vào yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân này [23], [32]. Tuy nhiên, so với các tác giả khác, tiền căn ung thư trong nghiên cứu chúng tôi ít hơn rất nhiều, chỉ chiếm 0,9% (là trường hợp chỉ định điều trị để bảo tồn chi do biến chứng phlegmasia cerulra dolens). Điều này là do trong tiêu chuẩn loại trừ chúng tôi không can thiệp cho các tình huống có bệnh ác tính tiến triển.
90
4.1.4. Yếu tố nguy cơ
Một nghiên cứu của tác giả Adam Torbicki liệt kê yếu tố dự đoán huyết khối TM sâu bao gồm: yếu tố dự đoán mạnh (OR > 10) bao gồm gãy xương chân và chậu, thay khớp gối hay háng, phẫu thuật lớn, chấn thương nghiêm trọng và chấn thương cột sống, yếu tố dự đoán trung bình (OR 2-9) bao gồm phẫu thuật khớp gối nội soi, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hoá trị, suy tim hay suy hô hấp mạn tính, liệu pháp hormone thay thế, bệnh lý ác tính, thuốc tránh thai đường uống, đột quỵ gây liệt, mang thai/hậu sản, thrombophilia, tiền sử HKTM trước đó, yếu tố dự đoán yếu (OR 2) bao gồm nằm nghỉ tại giường > 3 ngày, bất động ngồi (du lịch máy bay hay xe hơi), phẫu thuật bụng nội soi, béo phì, mang thai/ chuyển dạ sanh, suy dãn tĩnh mạch [128].
Phẫu thuật chỉnh hình, đặc biệt là phẫu thuật thay khớp vùng chậu và phẫu thuật khớp gối là một điều kiện thuận lợi hình thành huyết khối TM sâu. Dựa trên một báo cáo gần đây, nếu không có phương pháp dự phòng, huyết khối TM sâu có thể xảy ra với tỷ lệ lên tới 50% ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình, thuyên tắc phổi có thể xảy ra ở 1.7% bệnh nhân có phẫu thuật thay khớp [25].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Mỹ Hạnh trên bệnh nhân hậu phẫu phẫu thuật chỉnh hình ghi nhận thời gian mổ kéo dài trên 120 phút là một yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối TM sâu chi dưới lên gấp 28.67 lần với p 0.001 [25]. Điều này tương đồng với kết quả của tác giả Bagiaria khi cho rằng thời gian phẫu thuật lớn hơn 2 giờ làm tăng nguy cơ lên 4.318 lần [25]. Tác giả Kesieme E. cũng báo cáo nguy cơ huyết khối TM sâu sâu tăng lên 1.69 lần nếu kéo dài thời gian phẫu thuật [25], [73]. Trong một phân tích trên 611 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình, tác giả Motohashi M khẳng định thời gian phẫu thuật kéo dài (>120 phút, OR=4.52) là một yếu tố nguy cơ của bệnh. Tóm lại, thời gian phẫu thuật chỉnh hình càng kéo dài càng làm tăng nguy cơ huyết khối TM sâu chi dưới [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các yếu tố nguy cơ cho kết quả như sau: uống thuốc ngừa thai (17.4%), tiền căn phẫu thuật (12.2%). Không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm phẫu thuật và can thiệp nội mạch (p>0.05).
Mặc dù chúng tôi không đi sâu phân tích liệu rằng có mối liên hệ mang ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố này và huyết khối TM sâu hay không, nhưng kết quả này vẫn cho thấy sự tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới khi cho rằng các yếu tố thúc đẩy như dùng thuốc ngừa thai, phẫu thuật, tăng khả năng xuất hiện biến cố huyết khối và sự tiến triển của huyết khối TM sâu.
4.1.5. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp
Dựa vào diễn tiến tự nhiên của huyết khối [64], có thể thấy sự thành công của tái thông tĩnh mạch, bảo tồn chức năng van và thuyên giảm triệu chứng phụ thuộc vào “tuổi” của huyết khối, hay nói khác đi là thời gian sớm hay muộn cục huyết khối được giải quyết. Một cục huyết khối mới hình thành có đáp ứng với thuốc tiêu sợi huyết hơn là những cục đã được tạo trước đó, do đó nhiều tác giả khuyến cáo dưới 10 ngày là thời điểm nên tiến hành điều trị tốt nhất kể từ lúc khởi phát triệu chứng [73], [109].
Hầu hết các tác giả đều có ý kiến thống nhất với quan điểm của tác giả Karthikesalingam khi cho rằng nên can thiệp lấy huyết khối trong vòng thời gian 10 ngày từ khi có triệu chứng [95]. Nghiên cứu của tác giả Dominic trên 67 bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối TM sâu đùi chậu ghi nhận thời gian trung bình của huyết khối đến lúc được phẫu thuật là 3.7 ngày [90]. Nghiên cứu của tác giả Igor trên 65 bệnh nhân có huyết khối TM sâu chậu - đùi từ năm 2012 đến năm 2018 ghi nhận thời gian thuyên tắc trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng là 5 ngày (2-10 ngày) [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khởi phát trung bình chung là 6.5±4.0 ngày, ở nhóm phẫu thuật là 6.8±3.8 ngày, nhóm tiêu sợi huyết là 6.2±3.8 ngày (p=0.45). Đa số bệnh nhân có ngày khởi phát = 7 ngày (67.8%). Kết quả này của chúng tôi gần tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới khi cho rằng nên can thiệp lấy huyết khối sớm đối với bệnh nhân huyết khối TM sâu. Bằng kiểm định thống kê, chúng tôi rút được kết luận trong nhóm nghiên cứu, rằng nhóm bệnh nhân được can thiệp điều trị sớm trước 7 ngày sẽ có kết quả tốt hơn, thể hiện ở thang điểm Villalta và VCSS thấp hơn (p=0,001), tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối
92
thấp hơn (p=0,004) và ít tổn thương hẹp tắc sau 6 tháng hơn (p=0,023). Trong khi đó, tỷ lệ tai biến-biến chứng và tỷ lệ tái phát huyết khối không có khác biệt giữa hai nhóm được can thiệp điều trị trước và sau 7 ngày khởi phát bệnh.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Theo y văn của thế giới, triệu chứng lâm sàng của huyết khối TM sâu thường không đặc trưng riêng cho bệnh [82]. Tác giả Nguyễn Văn Dũng thống kê trong nghiên cứu của mình triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau chân 45.9% ở bệnh nhân có thuyên tắc và 48.4% ở bệnh nhân không có thuyên tắc, những triệu chứng như sưng chân, tê, nóng hay đỏ đều được nhận thấy ở cả hai nhóm [25].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Mỹ Hạnh trên 97 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình ghi nhận triệu chứng lâm sàng ở nhóm có huyết khối TM sâu sau phẫu thuật như sau: đau chân 100%, đỏ 83.6%, sưng 57.1% và tê chi 28.6%, tỷ lệ này đều cao hơn sao với nhóm không có huyết khối TM sâu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05 [25]. Điều này thống nhất với nhận định trước đó khi cho rằng