7. Đóng góp của luận án
1.2. Điểm luận một số nghiên cứu về chăm sóc sức khoẻ sinh sản trong nhóm
dân tộc thiểu số ở Việt Nam
Đã có nhiều dự án, chương trình hành động của Chính phủ hay các tổ chức nước ngoài tập trung vào nhóm dân tộc thiểu số nhằm rút ngắn khoảng cách chênh lệch, xoá dần những khác biệt trên mọi lĩnh vực trong đó có lĩnh vực chăm sóc SKSS. Những nghiên cứu về khía cạnh chăm sóc SKSS của nhóm dân tộc thiểu số cũng đã dần được chú ý và gia tăng trong những năm quạ Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam cho thấy tình trạng SKSS của đồng bào các dân tộc thiểu số còn kém hơn nhiều so với mặt bằng chung của quốc giạ Theo tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ chết trẻ em của vùng Đông Bắc là 58,3‰ và ở vùng duyên hải miền Trung là
40,6‰ trong khi tỷ lệ chung của cả nước là 36,7‰ [Tổ chức Y tế Thế giới, 2003]. Theo số liệu điều tra biến động dân số tính đến ngày 1/4/2011, tổng tỷ suất sinh (TFR) của vùng Tây Nguyên, nơi có nhiều đồng bảo dân tộc sinh sôngs là 2,58, cao nhất trong cả nước. Tiếp theo là vùng trung du và miền núi phía Bắc (2,21) so với tổng tỷ suất sinh của cả nước là 1,99 [Tổng cục thống kê, 2011]. Rõ ràng, tình trạng yếu kém về sức khoẻ nói chung, SKSS nói riêng của đồng bào dân tộc thiểu số là vấn đề cần được quan nhiều hơn nữạ
Xung quanh nội dung KHHGĐ, thực hiện mô hình gia đình ít con, tác giả Đặng Thu, Cao Thị Thuý đã thăm dò về dân tộc Dao đối với mục tiêu chính sách dân số - KHHGĐ. Tìm hiểu thái độ của người dân tộc Dao đối với các mục tiêu dân số sẽ giúp ta có những kiến nghị chính xác hơn về chính sách dân số đối với các dân tộc ít ngườị Nghiên cứu được thực hiện trên cả nam và nữ. Kết quả cho thấy đa số người Dao mong muốn có 3, 4 người con, vẫn còn một tỷ lệ nhất định mong muốn có 4, 5 thậm chí là 7, 8 người con. Người phụ nữ Dao còn sống khá phụ thuộc, họ cho rằng việc kết hôn ở độ tuổi nào là do cha mẹ quyết định, hay có người đến hỏi khi nào thì lấy chồng khi đó. Việc sử dụng các biện pháp KHHGĐ cũng rất hạn chế trong cộng đồng người dân tộc Daọ Nghiên cứu này đã góp phần khẳng định vấn đề KHHGĐ vẫn còn khá xa lạ với cộng đồng các dân tộc thiểu số nói chung và người dân tộc Dao nói riêng [Đặng Thu, Cao Thị Thuý, 1995, tr. 27- 30]. Phát hiện những chuẩn mực sinh sản: kiến thức, thái độ và việc thực hiện KHHGĐ của các nhóm dân tộc ít người, tình trạng chăm sóc SKSS, những yếu tố ảnh hưởng tới mức sinh cùng với việc chăm sóc thai nghén và sau khi sinh là mục tiêu cụ thể của cuộc nghiên cứu “Sức khoẻ và kế hoạch hoá gia đình tại các khu vực dân tộc thiểu số” [Phạm Bích San, 1998, tr. 13 - 24]. Kết quả nghiên cứu đã phản ánh thực trạng khá cơ bản. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ tập trung vào nhóm đối tượng nữ. Nhìn chung, trình độ học vấn trong nhóm các dân tộc thiểu số được nghiên cứu còn thấp, nhất là cộng đồng dân tộc H’Mông. Tuổi kết hôn lần đầu ở cộng đồng dân tộc thiểu số còn thấp, đồng thời là tuổi sinh con lần đầu thấp vì người dân kết hôn xong là sinh con ngaỵ Nhóm dân tộc H’Mông và Thái ở Tây Bắc ít sử dụng BPTT. Trong các BPTT thì vòng tránh thai là phương tiện chủ đạo
nhất. Nhóm dân tộc H’Mông có lối sống cô lập, khá tách biệt với các dân tộc khác. Một ghi nhận phổ biến trong cộng đồng các dân tộc thiểu số là sự xao nhãng trong chăm sóc thai nghén; sinh con không có tư vấn; chỉ đi khám thai trong trường hợp xảy ra sự cố hoặc cảm thấy không bình thường, họ không nhận thức được vai trò của việc thăm khám thai định kỳ. Phụ nữ khi mang thai vẫn lao động làm các công việc đồng áng, nương rẫy như khi không có thaị Phần lớn phụ nữ sinh con tại nhà với chế độ kiêng cữ khá đặc biệt, ăn uống kiêng khem, có nhiều kiêng cữ không có lợi cho sức khoẻ bà mẹ. Việc truyền thông giáo dục nhằm thay đổi nhận thức, hành vi thực hiện KHHGĐ và chăm sóc sức khoẻ bà mẹ cho nhóm dân tộc thiểu số cũng gặp nhiều khó khăn vì những rào cản ngôn ngữ, văn hoá.
Cũng bàn về về hành vi chăm sóc sức khoẻ và sức khoẻ sinh sản ở cộng đồng các dân tộc thiểu số, nhưng tác giả Bế Trung Anh tập trung chủ yếu vào nhóm phụ nữ dân tộc Tày ở Thái Nguyên. Những quan niệm cũ về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ vẫn phần nào chi phối cách thức chăm sóc bà mẹ mang thaị Do quan niệm lạc hậu: sợ ăn nhiều thai nhi sẽ to, khó sinh, phụ nữ Tày khi mang thai cũng chưa có chế độ ăn uống giàu dinh dưỡng. Trong suốt thời gian mang thai họ vẫn phải đảm đương công việc đồng áng và gia đình. Điều này có ảnh hưởng từ quan niệm: phụ nữ có thai nên làm công việc nặng nhọc để sinh con dễ dàng hơn. Tuy nhiên, do được tuyên truyền rộng rãi, nhiều phụ nữ Tày khi có thai đã tự tìm đến các cơ sở y tế để khám thai, nhiều người được tiêm phòng uốn ván khi mang thaị Đây là dấu hiệu đáng mừng cho thấy những suy nghĩ tiến bộ về chăm sóc thai nghén đang dần thay thế các thói quen cũ bằng hành vi tiến bộ hơn là đi khám thai (tuy không nhiều). Tác giả bài viết đã kết luận đặc tính dân tộc ít người và đa số không là yếu tố ảnh hưởng đến hành vi chăm sóc SKSS và thực hiện KHHGĐ, có chăng sự khác nhau căn bản là giữa các vùng xa vùng núi với vùng gần trung tâm đô thị. Ở những vùng núi, vùng xa thường vẫn còn nhiều thiệt thòi, bất lợi cả về kinh tế - xã hội và trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ.
Thực tế cho thấy, đa số phụ nữ H’Mông và Dao ở miền núi phía Bắc còn duy trì những luật tục truyền thống về việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và thai nhi khi đang thai nghén. Họ phải tuân theo nhiều kiêng cữ chẳng những không giúp
cho việc bảo vệ sức khoẻ của họ cũng như đứa con, thậm chí còn có hạị Quan sát cho thấy người phụ nữ mang thai phải kiêng bước qua dây buộc gia súc, không ăn nhộng ong, nhộng tằm, kiêng hái các quả bưởi, cam, chanh, không được đi trước người khác, kiêng cầm vào hạt giống, kiêng đến gần bàn thờ tổ tiên… Tuy nhiên rất nhiều phụ nữ được hỏi lại không kiêng làm việc nặng khi có thai (86%) [Nguyễn Hữu Minh cùng cộng sự, 2001]. Tương tự, phụ nữ Chăm ở Ninh Thuận và An Giang cũng vẫn phải lao động nhiều trước khi sinh [Nguyễn Thế Huệ, 2004].
Có nghiên cứu đã phát hiện ra rằng đối với các nhóm dân tộc thiểu số, sự mang thai phần lớn được các phụ nữ và người dân coi là một sự kiện tự nhiên và bình thường. Do quan niệm “bình thường” này nên khi có thai, phụ nữ vẫn giữ nguyên cường độ làm việc như lúc trước, làm việc cho tới khi sinh. Rất ít phụ nữ cho rằng mang thai là một thời kỳ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khoẻ của người phụ nữ. Thông thường người dân dựa vào những thực hành mang tính kinh nghiệm truyền thống để xem xét quá trình mang thaị Ví dụ, nếu lần mang thai và sinh nở trước diễn ra xuôn xẻ thì họ cho rằng mang thai là chuyện bình thường, còn ngược lại họ sẽ cho mang thai là khó khăn. Hoặc người dân còn cho rằng mang thai có tính di truyền, nếu như mẹ người phụ nữ ấy đẻ khó thì người phụ nữ ấy cũng đẻ khó và sẽ phải cẩn thận khi mang thaị Vì coi chửa, đẻ là chuyện của tự nhiên như câu ngạn ngữ Thái “Pha họ pha kháy”- tức là trời gói thì trời lại mở, nên khi có thai nếu không xảy ra điều gì bất thường thì họ sẽ không nghĩ đến việc đi khám thaị Chỉ khi nào người phụ nữ mang thai thấy quá mệt mỏi, có những dấu hiệu thai nghén bất thường thì mới đến cơ sở y tế để khám thai [Viện Nghiên cứu phát triển xã hội, 2003]. Thậm chí có những người phụ nữ mang thai đến tháng thứ 5 mới nhận ra là mình đã có thaị Kiến thức về các dấu hiệu thai nghén và cách tính tuổi thai của phụ nữ người dân tộc thiểu số còn rất mơ hồ. Nghiên cứu về dân tộc H’Mông và Dao ở miền núi phía Bắc cũng cho thấy trong thời kỳ mang thai, họ chỉ đến cơ sở y tế khi bị đau ốm nặng. Chỉ báo quan trọng về việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ mang thai là tỷ lệ khám thaị Nhóm dân tộc H’Mông và Dao được khảo sát ở khu vực Tây Bắc có tỷ lệ phụ nữ đi khám thai thấp nhất so với mọi vùng khác
trong cả nước. Trong khi mức trung bình của cả nước là 71% thì ở ba xã được khảo sát chỉ có 32% phụ nữ dân tộc H’Mông và Dao đi khám thai (29% đối với dân tộc H’Mông, 39% đối với dân tộc Dao). Trong những người đi khám thai, gần một nửa chỉ đi khám thai một lần, 42% đi khám 2 lần, những người đi khám thai đủ 3 lần rất ít [Phạm Tất Dong cùng cộng sự, 2002].
Ninh Thuận và An Giang là hai tỉnh có nhiều đồng bào dân tộc Chăm sinh sống, tri thức của đồng bào Chăm về chăm sóc SKSS đã có nhiều tiến bộ, nhất là trong mảng phát hiện thai và thăm khám thai ở cơ sở y tế. Tuy nhiên, nghiên cứu năm 2004 đã chỉ ra rằng vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ phụ nữ dân tộc Chăm không đi khám thaị Ở Ninh Thuận là 23%, An Giang là 47,7%. Nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa trình độ học vấn với thực hành khám thai ở phụ nữ, số phụ nữ không đi khám thai thường rơi vào nhóm phụ nữ có trình độ học vấn thấp [Nguyễn Thế Huệ, 2004].
Nghiên cứu thực tiễn chăm sóc thai nghén của phụ nữ các dân tộc thiểu số ở Nghệ An đã chỉ ra rằng nhóm phụ nữ Thái, Khơ Mú, Ơ Đu và H’Mông lần lượt có sự nhận thức về tầm quan trọng của việc khám thai từ cao đến thấp. Trong đó, nhận thức thấp nhất là nhóm phụ nữ dân tộc H’Mông, đồng thời với nhận thức thấp thì phụ nữ H’Mông đa số không đi khám thai [Viện Nghiên cứu phát triển xã hội, 2003]. Nghiên cứu này đã cho ta thấy tình trạng chăm sóc SKSS của các dân tộc thiểu số là một mảng màu xám trong bức tranh toàn cảnh Việt Nam, đặc biệt nhóm dân tộc H’Mông có tình trạng chăm sóc SKSS ảm đạm nhất. Quan tâm hơn nữa đến vấn đề chăm sóc SKSS của người dân tộc H’Mông là việc làm có ý nghĩa thực tiễn cao trong bối cảnh hiện naỵ
Trên tạp chí Dân số và phát triển, số 8 năm 2004 cũng có bài viết “Tìm hiểu một số tập quán chăm sóc sức khoẻ sinh sản của người Dao ở Yên Bái”. Tại cộng đồng người Dao xã An Bình tỉnh Yên Bái 2002, cho thấy có 81 người mang thai chỉ có 85 số lần khám thaị Như vậy trung bình mỗi người chỉ được khám một lần, đến quý 3 năm 2003 thì có thay đổi hơn với 90 lần khám thai trên 76 người mang thaị Theo Trạm trưởng trạm y tế xã thì rất ít người đến khám lần thứ haị Đối với người Dao, đặc biệt là nhóm Dao đen ở khu vực khá sâu của xã (thôn 4) thì số đến khám thai lại càng hạn chế và do không khám thai hoặc ít được khám thai nên số
phụ nữ mang thai được tiêm phòng uốn ván đủ liều, được uống viên sắt cũng rất hạn chế [Nguyễn Hữu Nhân, Phạm Anh Tuấn, 2004].
Một nghiên cứu định tính ở Bình Định về sinh đẻ của cộng đồng dân tộc thiểu số cũng cho kết quả tương tự. Điều kiện sức khoẻ của bà mẹ và trẻ em ở vùng sâu, vùng xa và miền núi tương đối yếu kém so với các khu vực thuận lợi khác ở tỉnh Bình Định. Ở khu vực miền núi, chỉ có 40% phụ nữ thực hiện khám thai 3 lần trong quá trình mang thai; và chỉ có 10% các ca đẻ có sự tham gia của nhân viên y tế (trong khi đó tỷ lệ trung bình của tỉnh tương ứng là 78% và 50%). Như vậy, Bình Định là tỉnh mà UNFPA phối hợp với Uỷ ban Nhân dân thực hiện dự án sức khoẻ bà mẹ trẻ em hướng đến mục tiêu thiên niên kỷ, với tổng tài trợ 3 triệu USD, dự án thực hiện từ năm 2004 đến hết năm 2008. Năm 2005, báo cáo đánh giá giữa kỳ kết luận rằng trong khi dự án mang lại những tiến bộ đáng kể trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc SKSS có chất lượng tới những cộng đồng dân cư khu vực thành thị và đồng bằng thuộc tỉnh Bình Định, dự án gặp phải những khó khăn trong tiếp cận tới những nhóm cộng đồng dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng núi cao, vùng sâu, và tới những người nhập cư và thanh niên [Trường ĐH Y tế công cộng, 2009]. Thực tế cho thấy, chăm sóc SKSS chịu sự ảnh hưởng của yếu tố tộc ngườị So sánh sự khác nhau về mức sinh, điều hoà mức sinh và chăm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em giữa dân tộc kinh và các dân tộc ít người đã cho thấy yếu tố tộc người có ảnh hưởng đến chăm sóc SKSS. Tác giả Phạm Văn Quyết đã chỉ ra yếu tố cơ bản dẫn đến sự khác biệt này đó là văn hoá, phong tục, tập quán, lối sống của các nhóm dân tộc. Về mong muốn sinh con, do tập quán sinh hoạt còn lạc hậu, tỷ suất chết ở trẻ em cao, chế độ sản xuất, canh tác thô sơ, nhu cầu về sức lao động cao nên hầu hết đồng bào dân tộc đều mong muốn có nhiều con hơn so với đồng bào dân tộc kinh. Quan niệm và việc sử dụng hiệu quả các biện pháp tránh thai cũng có nhiều khác biệt giữa các dân tộc. Do tập quán làm ăn, sinh hoạt, do điều kiện sống mất vệ sinh, do hạn chế về sức khoẻ nên tỷ lệ phụ nữ các dân tộc sử dụng BPTT bị tác dụng phụ/tai biến cao hơn, từ đó xuất hiện những quan niệm không đúng và ngại sử dụng BPTT, nhất là các BPTT hiện đạị Do trình độ hạn chế nên tỷ lệ phụ nữ bị thất bại khi sử dụng các BPTT ở nhóm các dân tộc ít người cũng cao
hơn, dễ dẫn đến tâm lý cộng đồng không tin tưởng vào các biện pháp tránh thai hiện đạị Về chăm sóc bà mẹ khi mang thai, sinh con và nuôi con nhỏ thì mỗi dân tộc có những quan niệm truyền thống, tập quán ứng xử riêng. Với đa số các bà mẹ dân tộc ít người, do trình độ học vấn còn thấp nên những quan niệm truyền thống, những tập tục của cộng đồng đều có thể coi là những yếu tố quan trọng trực tiếp tác động tới hành vi của họ trong chăm sóc SKSS. Mang thai, sinh đẻ và nuôi con là những chuyện tự nhiên, bình thường trong đời sống hàng ngàỵ Chỉ khi nào bị ốm hay mang thai, nuôi con có “vấn đề” thì mới đến bác sĩ, đến cơ sở y tế khám chữạ Thầy Mo vẫn là người có vai trò chịu trách nhiệm “chữa bệnh” cho người dân trong cộng đồng. Phụ nữ người dân tộc khi mang thai, sinh con đều phải kiêng cữ nhiều thứ, nhiều kiêng cữ không những không có lợi mà còn tác động không tốt đến sức khoẻ của bà mẹ và trẻ em [Phạm Văn Quyết, 2006, tr. 32 - 41].
Một báo cáo về sức khoẻ sinh sản của đồng bào H’Mông tỉnh Hà Giang cũng minh chứng thêm cho tình trạng chăm sóc thai nghén còn nhiều hạn chế. Đa số phụ nữ H’Mông không có thói quen đi khám trước sinh.
Nhiều phụ nữ thậm chí còn không biết những dấu hiệu của sự kiện có thai là gì. Thường thì họ không đến y tế cho đến khi gần sinh. Đa số phụ nữ chỉ đi khám thai nếu họ gặp khó khăn trong lần mang thai hay sinh nở đầu tiên. Khi sinh đẻ, phần lớn họ thích được đẻ tại nhà, họ chỉ đến cơ sở y tế khi trong quá trình sinh nở