Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí nang màng nhện, liên quan nang với các khoang dịch não tủy và tình trạng có hay không giãn não thất và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất [4]
Nang gần não thất hay
trong não thất - Mở thông nang vào não thất Nang gần bể lớn - Mở thông nang vào bể lớn hoặc
- Dẫn lưu nang vào ổ bụng
Nang xa não thất và bể lớn - Dẫn lưu nang vào ổ bụng hoặc
- Mở thông nang vào khoang dưới nhện
Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất [4]
Gần não thất - Mở nang vào não thất và mở thông não thất vào bể lớn
Gần bể lớn
-Mở nang vào bể lớn và mở não thất vào bể lớn -Dẫn lưu nang – ổ bụng và mở thông não thất bể lớn -Dẫn lưu nang - ổ bụng và dẫn lưu não thất - ổ bụng
Xa não thất và bể lớn
-Dẫn lưu nang - ổ bụng và dẫn lưu não thất - ổ bụng
-Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện và dẫn lưu não thất - ổ bụng
17
Bảng 1.4. Các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện [4]
Loại phẫu thuật Thuận lợi Không thuận lợi Nội soi mở thông
nang và các khoang chứa NNT -An toàn -Thám sát được bên trong nang -Cho phép đốt được các tĩnh mạch cầu nối trong nang.
-Hiệu quả trong một số nang có nhiều thùy -Tránh đặt shunt
- Cần phải có phương tiện như hệ thống nội soi, vi phẫu.
- Có thể có tái phát do phát triển sẹo gây bít lỗ thông.
- Có thể có một số biến chứng: viêm màng ão, chảy NNT, liệt dây sọ.
Shunt dẫn lƣu NNT trong nang vào ổ bụng hay tâm nhĩ
- Dễ thực hiện
- Không đòi hỏi nhiều phương tiện như hệ thống nội soi hoặc vi phẫu
- Gặp phải những biến chứng của shunt (nhiễm trùng, tắc nghẽn).
- Có thể phẫu thuật nhiều lần.
Mở cửa sổ nang vào khoang dƣới nhện
- Phẫu thuật triệt để, có thể cắt bỏ thành nang - Kiểm soát chảy máu - Cho phép đốt được
các tĩnh mạch cầu nối trong nang.
- Tránh đặt shunt
- Là phẫu thuật lớn, phải mở xương sọ nên có nhiều nguy cơ trong và sau mổ
- Có nguy cơ tái phát - Thời gian hồi phục sau
mổ lâu hơn các phương pháp khác
1.5.3.1 Phẫu thuật nội soi mở thông nang màng nhện trong sọ.
Chỉ định: được áp dụng cho các trường hợp sau [5] - Nang trên yên
18
- Nang vùng tuyến tùng - Nang vùng góc cầu - Nang hố thái dương Kỹ thuật [5]:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế trên bàn mổ phụ thuộc vào vị trí của nang.
Phẫu thuật được thực hiện qua lỗ khoan sọ khoảng 10mm, ở vị trí lỗ cao nhất để hạn chế sự mất NNT. Hệ thống neuronavigation có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhằm chọn lựa điểm vào và định hướng phẫu thuật.
Chúng tôi thường sử dụng hệ thống nội soi cứng với ống soi 00
và 300. Đảm bảo việc bơm rửa liên tục sau khi ống soi đã đưa vào trong nang hoặc hệ thống não thất, dung dịch bơm rửa được sử dụng là nước muối sinh lý 0,9%.
Sử dụng hệ thống đốt điện lưỡng cực (bipolar) hoặc đơn cực để đốt bao nang hoặc mạch máu trong nang.
Chảy máu trong lúc phẫu thuật được kiểm soát bằng bơm rửa liên tục với áp lực, chèn bóng hoặc bipolar.
Tùy vào vị trí của nang mà có thể thực hiện : mở thông nang vào bể NNT nền sọ (cysto-cisternostomies-CC) mở thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (ventriculo-cysto-cisternostomies-VCC).
Khi kết thúc phẫu thuật, lỗ khoan được lấp đầy bằng surgicel và bột xương. Có thể dùng keo sinh học nhằm bít kín lỗ khoan tránh tình trạng dò NNT.
Hiện nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh, điều trị nang màng nhện trong sọ được thực hiện theo phương pháp nội soi mở thông nang vào
19
não thất hoặc bể NNT nền sọ là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp. Trong lúc mổ, phẫu thuật viên cần nong rộng lỗ thông lớn nhất có thể được nhằm tránh tình trạng đóng lỗ thông một thời gian sau do sẹo dính. Một số trường hợp, lỗ thông không thể làm rộng vì lý do giải phẫu,có thể đặt một catheter bằng silicon giữa nang và khoang NNT [5], [4], [35], [26], [29], [16], [28], [36], [45].
1.5.3.2 Phẫu thuật mở cửa sổ nang, cắt chỏm nang mở thông vào khoang dưới nhện [5].
Chỉ định :
-Nang bán cầu -Nang hố thái dương -Nang góc cầu tiểu não Kỹ thuật:
- Tùy theo vị trí nang, mở cửa sổ sọ vào bộc lộ rõ vị trí nang màng nhện, kiểm soát tốt chảy máu. Tiến hành cắt chỏm nang, mở thông dịch trong nang với khoang nước não tủy. Kỹ thuật này tiến hành không quá phức tạp nhưng lại có nhiều nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch não tủy… Một số trường hợp có thể nang xuất hiện trở lại sau một thời gian. Tuy nhiên triệu chứng đa số các trường hợp sẽ giảm đi đáng kể sau phẫu thuật.
1.5.3.3. Phẫu thuật đặt shunt dẫn lưu nước não tủy trong nang vào ổ bụng hay vào tâm nhĩ [5].
Chỉ định:
- Nang bán cầu
- Nang dịch ở hố thái dương - Nang hố sau
20 Kỹ thuật:
- Khoan sọ 1 lỗ ở vị trí gần nang nhất, cầm máu kỹ - Chọc dây dẫn lưu vào trong nang
- Kiểm tra áp lực dịch trong nang, màu sắc dịch
- Mở bụng thường là theo đường trắng bên vào phúc mạc - Luồn dây dẫn lưu dưới da từ đầu xuống ổ bụng
- Kiểm tra đường dây dẫn lưu thông tốt, cố định dẫn lưu chắc ở vị trí trên xương sọ
- Đóng da theo các lớp giải phẫu
- Các bước tiến hành phải đảm bảo tuyệt đối vô trùng, tránh tối đa nguy cơ nhiễm trùng vào màng não hay phúc mạc
21