Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
Trên phim chụp (MRI hoăc CT-Scan) đều cho thấy hình ảnh nang là một tổn thương ngoài trục, bờ mềm mại, và có đặc điểm như nước não tủy như giảm tỉ trọng trên phim CT-scan, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 trên phim MRI. Nang có thể xuất hiện cả trên và dưới lều, hố thái dương
46
(rãnh Sylvien): 46,9%; đường giữa: 25%; não thất: 6,2%; hố sau: 21,9%. Nang gây hiệu ứng khối (chèn ép não thất, đường giữa), lồi xương sọ khu trú nhìn rõ trên phim CT-scan. Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã mô tả đặc điểm nang dịch dưới nhện ở bệnh nhân khi chưa có phim chụp MRI.
4.1.2.1 Đặc điểm trên cộng hưởng từ
Nang màng nhện có thể được chẩn đoán trên phim chụp CLVT và nhều trường hợp cần chụp CHT để chẩn đoán phân biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện trong sọ thì đều có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên phim T1 các đặc điểm về thành nang và vị trí, kích thước, tình trạng giãn não thất được xác định như phim chụp CLVT.
Một số trường hợp CHT phát hiện được nang dịch dưới nhện không có triệu chứng trên lâm sàng [53],[43],[49].
Ranh giới
Ranh giới của nang màng nhện là do sự ngăn cách của màng nhện với tổ chức não hay não thất nên hầu hết các trường hợp có ranh giới rõ rang (84,3%), chỉ có 5 trường hợp có nang phát triển thành không đều.
Hình ảnh nang dịch dưới nhện có thể nhầm với u biểu bì, nang sán [33],[46].
Trong những trường hợp có chẩn đoán xác định Kollias khuyên nên sử dụng CHT mức độ phân giải lớn để chẩn đoán [34].
4.1.2.2 Một số đặc điểm trên cắt lớp vi tính
CLVT có giá trị trong chẩn đoán một số hình ảnh như tình trạng não thất, kích thước nang hay vị trí của nang và dấu hiệu chèn ép của nang với tổ chức não.
47
Wang C khuyên nên chụp CT Scanner có tiêm thuốc cản quang vào dưới nhện để chẩn đoán [55].
Giãn não thất
Não thất giãn do nang cùng hố sau chèn ép nào não thất IV, cống sylvius. Hoặc do nang lớn gây chèn ép vào não thất bên, lỗ monro, nang trong não thất chèn ép. Não thất giãn gây tăng áp lực trong sọ làm lâm sàng bệnh nhân nặng lên do nang chiếm chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân bị giãn não thất chiếm 21,9%, trong đó có 2 bệnh nhân có nang trong não thất và 5 bệnh nhân có nang hố sau. Có 25 bệnh nhân không bị giãn não thất.
Hình 4.1. Nang vùng thái dƣơng, có giãn não thất (Bệnh nhân Nguyễn Văn L. 37 tuổi, MBA: 4640)
48
Vị trí nang
Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí hay gặp nhất là vùng hố thái dương (sylvien) chiếm 46,9%, vùng đường giữa (bao gồm có vùng trên yên,bán cầu vòm não) chiếm 25%, trong não thất có 2 trường hợp chiếm 6,2%, có 7 bệnh nhân có nang vùng hố sau chiếm 21,9%. Kết quả này thấp với kết quả nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn với tỉ lệ nang hố thái dương là 49-66,9%.
Vị trí nang là một trong những yếu tố quan trọng gây ra những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và quyết định đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật của phẫu thuật viên.
Nang dịch vùng hố sau hay gặp bể lớn hay góc cầu tiểu não [9],[54],[27],[10].
Wang C và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp nang nước dưới nhện nhận thấy 9 bệnh nhân có nang dưới lều chiếm 11,1% [54].
Tỉ trọng dịch trong nang và thành nang
Nang màng nhện bản chất có thành là màng nhện và dịch bên trong là nước não tủy, chính vì thế những nang được chẫn đoán chính sác là nang màng nhện trong sọ thường có thành nang đều và dịch trong nang tỉ trọng giảm so với tổ chức não. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 32 bệnh nhân đều được chụp CLVT và dịch trong nang tỉ trọng giảm, đồng tỉ trọng với nước não tủy, trong đó có 5 bệnh nhân thành nang không đều và 27 bệnh nhân còn lại thành nang đều. Điều này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu khác về nang màng nhện [51].
49
Hình 4.2. Nang màng nhện đƣờng giữa, sát não thất (Bệnh nhân Trần Thị H. 53 tuổi, MBA: 2111)
Kích thước nang
Trong số 32 bệnh nhân trong nghiên cứu thì chỉ có ba bệnh nhân có kích thước nang < 30mm,có 31,2% nang có lích thước 30-60mm, 31,2% nang có kích thước lớn > 60mm. Còn lại 9 trường hợp không xác định chính sác được kích thước do không có thông tin trong hồ sơ, trong tờ kết quả phim chụp CLVT và khó đo trên phim. Kích thước nang có ý nghĩa trong chỉ định phương pháp phẫu thuật nhưng không phải yếu tố quyết định.
Dấu hiệu chèn ép trên phim chụp CLVT và CHT
Sự chèn ép của nang trên phim CLVT hay CHT là tương đương nhau, tùy theo vị trí nang mà có sự chèn ép các vị trí khác nhau. Trong đó tình trạng
50
chèn ép não thất là nhiều nhất chiếm 53,1% trường hợp, có 31,2% trường hợp gây đẩy lệch đường giữa, có 8 trường hợp chèn ép vào thái dương (25%) và có 5 trường hợp chèn ép hố sau.
4.2. Kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian nằm điều trị tại khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức là 6,82 ± 2,92 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và lâu nhất là 15 ngày do bệnh nhân lâu hồi phục sau mổ cần điều trị hồi sức, không có bệnh nhân tử vong trong mổ và trong thời gian nằm viện. Tất cả các bệnh nhân ra viện đều có tình trạng tri giác tốt Glasgow 13-15 điểm.