56
- Nang màng nhện hố sau
Đối với nang ở góc cầu tiểu não, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng ôm gối với đầu xoay về phía đối diện. Có thể thực hiện mở sọ dưới chẩm - sau xoang sigma (retrosigmoid suboocipital approach) hoặc khoan sọ một lỗ ngay bên trên nang. Sau khi mở màng cứng và bao ngoài của nang, ống soi được đưa vào trong nang. Có thể quan sát được các dây thần kinh sọ từ V-XI, và các mạch máu trong vùng này như: động mạch thân nền, động mạch PICA, AICA. Thành trong của nang được mở thông với bể NNT trước cầu Não giữa các dây thần kinh sọ.
Đối với nang ở đường giữa, bệnh nhân được đặt tư thế nằm sấp. Vị trí lỗ khoan sọ lý tưởng khi nằm trên đường thẳng từ nang tới bể NNT kế cận.
Kĩ thuật này thường được thực hiện khi không thể thực hiện các phương pháp trên, dễ thực hiện,không đòi hỏi nhiều dụng cụ như hệ thống nội soi,vi phẫu.
Có 6 trường hợp bệnh nhân được chỉ định mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện, đây là các trường hợp bệnh nhân có nang nằm ở xa não thất hay bể lớn. Các bệnh nhân này khi ra viện và khám lại sau 1 tháng thì kết quả lâm sàng thường không được tốt bằng phẫu thuật nội soi mở thông hay dẫn lưu nang ổ bụng, triệu chứng đa số có giảm nhưng không hoàn toàn, chụp lại phim vẫn còn nang.
Không có sự tương đồng giữa cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm kích thước nang trên phim chụp, điều này đã được nhiều nhiều tác giả đề cập trong các nghiên cứu gần đây [5],[1],[48],[32]. Chúng tôi cũng thấy sự tương tự trong nghiên cứu này, có những trường hợp hết hoàn toàn triệu chứng nhưng trên phim chụp chỉ thấy nang giảm kích thước một phần, ngược lại có 2 trường hợp nang não thất biến mất trên phim chụp nhưng triệu chứng lâm
57
sàng chỉ cải thiện 1 phần. Chính vì vậy theo chúng tôi sự cải thiện triệu chứng trên lâm sàng là tiêu chuẩn hàng đầu để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.
4.2.2. Kết quả lâm sàng khi ra viện
Theo y văn cũng như kết quả của nhiều nhà phẫu thuật thần kinh thì tỉ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng là rất thấp, chỉ từ 0-1%. Các biến chứng hay gặp là: tụ dịch hay máu dưới màng cứng (10%), chảy nước não tủy qua vết mổ (5-9%),viêm màng não (5%), liệt vận nhãn thoáng qua, động kinh. Phẫu thuật dẫn lưu nang ổ bụng hay tâm nhĩ cũng có trường hợp tắc dẫn lưu, phải mổ nhiều lần.
Trong tổng số 32 bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật ở cả ba phương pháp thì khi ra viện số bệnh nhân hết triệu chứng hoàn toàn là 17 bệnh nhân chiếm 53,1%, có 43,75% bệnh nhân chỉ cải thiện một phần. Một bệnh nhân tử vong sau mổ 3tháng (không rõ nguyên nhân tử vong do không khai thác được người nhà bệnh nhân) chiếm tỉ lệ 0,3%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Đồng Văn Hệ và cộng sự trên 30 bệnh nhân phẫu thuật nang màng nhện tại Bệnh viện Việt Đức.
4.2.3. Kết quả khám lại sau ≥ 3 tháng
Trước đây, xử trí các nang màng nhện nội sọ thường là mở sọ phá thông nang hoặc dẫn lưu nang hay não thất vào phúc mạc. Mặc dù các phương pháp này vẫn còn giá trị, các phẫu thuật viên thần kinh hiện nay áp dụng phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều hơn. Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi gần đây đã làm cho nội soi phá nang được chấp nhận rộng rãi. Phẫu thuật được mô tả là an toàn và hiệu quả, tránh được những biến chứng của cuộc mổ lớn, giảm sang chấn nhu mô não và tránh những biến chứng cũng như phụ thuộc dẫn lưu não thất - ổ bụng suốt đời. Caemaert và cộng sự báo cáo 4 bệnh nhân được phẫu thuật mở thông nang vào não thất và vào bể
58
nước não tủy sàn sọ. Tất cả đều hồi phục với thời gian theo dõi 20,8 tháng. Không có tử vong do phẫu thuật. Một bệnh nhân cần can thiệp nội soi lần hai do nang lớn trở lại. Tác giả ủng hộ việc mở cả hai màng để nước não tủy dịch chuyển liên tục qua nang vì thế giảm thiểu khả năng tái phát.
Đối với nang màng nhện vùng trên yên, Sood và cộng sự đề nghị mở thông nang vào não thất và đốt thành nang co nhỏ lại. Tác giả phẫu thuật 7 bệnh nhân nang màng nhện vùng trên yên và kết luận rằng kỹ thuật này an toàn, hiệu quả, ngăn ngừa được việc tái phát và tắc nghẽn cống não sau thời gian theo dõi 3-6 tháng.
Chúng tôi phẫu thuật 32 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên, trong đó có 10 trường hợp áp dụng phương pháp này, qua thời gian theo dõi vẫn chưa ghi nhận nang tái phát. Mặc dù có bệnh nhân trên phim chụp lại vẫn còn một phần nhỏ nang nhưng không gây triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân Theo Karabatsu và cộng sự, phẫu thuật nội soi phải tùy thuộc vào đặc điểm giải phẫu học trên từng bệnh nhân, mối tương quan giữa nang và các cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh. Trong những trường hợp khó, chuyển sang mổ hở hoặc sử dụng các phương tiện định vị hỗ trợ sẽ giúp cuộc mổ an toàn hơn. Trong nghiên cứu,không có trường hợp nào chúng tôi phải quyết định chuyển sang mổ mở.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chẩn đoán nang màng nhện vùng trên yên không triệu chứng, chúng tôi quyết định phẫu thuật do nguy cơ nang chèn ép gây cản trở sự phát triển về cấu trúc và chức năng nhu mô Não cao hơn so với nguy cơ của một cuộc phẫu thuật. Điều này cũng phù hợp với quan điểm của một số tác giả như Schroeder, Greenfield…
Kết quả phẫu thuật trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận cải thiện triệu chứng trên 90%, chỉ có một trường hợp tử vong, kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác.
59
4.2.4. Kết quả chụp CLVT kiểm tra
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân được chụp lại CLVT khi khám lại 3 tháng sau mổ, về triệu chứng lâm sàng thì tất cả bệnh nhân đều có cải thiện rõ, kết quả chụp lại cho thấy có 2 bệnh nhân chụp lại hình ảnh nang không còn thấy, cả hai bệnh nhân đều có nang trong Não thất và được phẫu thuật nội soi mở thông. Có 18 bệnh nhân (0%) có kết quả chụp lại còn hình ảnh nang trên phim, tuy nhiên kích thước nang có giảm đáng kể. Các tác giả đều cho rằng cải thiện triệu chứng lâm sàng là thuyết phục hơn so với hình ảnh học, bởi trong một số trương hợp, kích thước nang không giảm, tuy nhiên đã tạo được lỗ thông giữa nang và não thất hay bể nước não tủy sàn sọ,độ chênh áp lực trong và ngoài nang không còn nữa, do đó nang không còn tác dụng chèn ép khối đối với các cấu trúc Não xung quanh
4.2.5. Liên quan giữa vị trí nang và kết quả khám lại sau mổ
Xem xét sự khác nhau về kết quả điều trị sau ba tháng của các vị trí nang chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt rõ. Một số tác giả cho rằng nang vùng hố yên khi được phẫu thuật thường cho kết quả rất tốt, trong nghiên cứu của chúng tôi số liệu còn ít (2 bệnh nhân có nang vùng hố yên), thời gian theo dõi sau mổ chỉ 3 tháng nên chưa đánh giá được rõ sự khác nhau giữa các phương pháp và kết quả xa của các nang vùng hố yên sau phẫu thuật.
Với các nang vùng thái dương (rãnh sylvien), sau khi phẫu thuật nang xẹp lại,giảm mức độ chèn ép vào tổ chức Não. Sau mổ bệnh nhân cần có thời gian để cải thiện lâm sàng, có khi mất tới 12 tháng hoặc hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi kết quả sau mổ 3 tháng nên chưa đánh giá được chính sác sự cải thiện lâm sàng của các nang vùng này
60
Với nang ở thái dương sau phẫu thuật 3 tháng có 1 bệnh nhân tử vong (người nhà không cho biết nguyên nhân). Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 40%, khá chiếm 53,3%.
Với nang ở hố sau thì tỉ lệ lâm sàng cải thiện rõ sau khám lại chiếm 57,2%, khá chiếm 42,8%.
Còn lại các vị trí khác sau phẫu thuật hầu hết đều có cải thiện về lâm sàng, trong đó tốt chiếm 50%, khá là 50%.
4.2.6. Liên quan giữa kích thước nang và kết quả khám lại
Các triệu chứng của bệnh nhân đa phần là do nang lớn gây chèn ép vào tổ chức não,tùy vị trí nang mà có các triệu chứng có khác nhau. Nói chung nang lớn,gây chèn ép nhiều sẽ gây nhiều triệu chứng nặng nề hơn, ngoài ra điều này còn phụ thuộc vào nang ở vị trí nào, gây chèn ép vào vùng chức năng nào của não bộ. Đặc điểm của nang màng nhện là phát triển từ từ trong thời gian dài nên sau phẫu thuật cũng cần có thời gian dài để đánh giá kết quả cải thiện lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm có cải thiện lâm sàng nhiều nhất là nhóm kích thước nang 30-60mm, tỉ lệ hết triệu chứng là 58,3%, lâm sàng chỉ đạt khá sau mổ chiếm 20%, có một bệnh nhân tử vong sau ra viện ba tháng (không rõ nguyên nhân). Nhóm bệnh nhân có nang KT < 30mm sau mổ lâm sàng tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 10%. Nhóm có nang KT >60mm thì sau ba tháng kiểm tra lại có 70% bệnh nhân chỉ cải thiện lâm sàng một phần, 25% bệnh nhân không còn triệu chứng.
4.2.7. Biến chứng
Trong số 32 bệnh nhân được phẫu thuật nang màng nhện trong nghiên cứu thì trong và sau phẫu thuật là không có trường hợp nào có biến chứng
61
sớm như chảy máu, nhiễm trùng, rò nước não tủy… Theo dõi kết quả sau 3 tháng phẫu thuật thì có 1 bệnh nhân tử vong (không rõ nguyên nhân tử vong do không khai thác được người nhà bệnh nhân). Các thông số trên là thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên thời gian đánh giá kết quả sau mổ của chúng tôi còn ít (trung bình 3 tháng) nên chưa đánh giá được hết mức độ cải thiện lâm sàng và biến chứng của bệnh nhân.
62
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân nang màng nhện chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân là 23,7±14,24, đa số gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 1,46/1.
Đặc điểm của bệnh là nang thường phát triển từ từ trong khoảng thời gian dài, nguyên nhân do bẩm sinh, nhiều bệnh nhân phát hiện ra bệnh khi đi khám vì một lý do khác.
Hầu hết bệnh nhân khi nhập viện tỉnh, Glasgow 14-15 điểm chiếm 87,5 %, thể trạng bệnh nhân tốt Karnofsky trên 80 điểm chiếm 98,8%.
Hội chứng TALNS gặp 100%, các dấu hiệu thần kinh khu trú phụ thuộc vị trí của nang: nang trên lều (vùng thái dương, đường giữa,não thất) hay gặp động kinh 21,9%, liệt 1/2 người 3,1%, giảm thị lực 40,6%; nang dưới lều: hội chứng tiểu não 56,2%.
Chẩn đoán hình ảnh
Trên phim chụp (MRI hoăc CT-Scan) đều cho thấy hình ảnh nang là một tổn thương ngoài trục, bờ mềm mại, và có đặc điểm như nước não tủy: giảm tỉ trọng trên phim CT-scan, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 trên phim MRI. Nang có thể xuất hiện cả trên và dưới lều, hố thái dương(rãnh Sylvien): 46,9%; đường giữa: 25%; não thất: 6,2%; hố sau: 21,9%. Nang gây hiệu ứng khối (chèn ép não thất, đường giữa), lồi xương sọ khu trú nhìn rõ trên phim CT-scan.
63
2. Kết quả phẫu thuật
Sau phẫu thuật 3 tháng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cải thiện rõ rệt so với trước mổ, nhóm bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt chiếm 53,1%, nhóm bệnh nhân có cải thiện lâm sàng một phần chiếm 43,75%, có 1 trường hợp tử vong (không rõ nguyên nhân tử vong do không khai thác được người nhà bệnh nhân).
Tuổi và vị trí có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhóm tuổi dưới 40 và vị trí nang vùng thái dương, trong não thất, trên yên được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi mở thông cho kết quả tốt hơn.
64
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin nêu một số kiến nghị sau: 1. Nang màng nhện có tiên lượng tương đối tốt, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khá rõ ràng, có thể định hướng chẩn đoán được trước mổ. Do đó cần nâng cao hiểu biết về loại nang này cho các cán bộ y tế các tuyến để có thể chẩn đoán sớm, tư vấn cho bệnh nhân và chỉ định điều trị hợp lý.
2. Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn và theo dõi trong thời gian dài hơn để đưa ra những kết luận chính xác về loại nang này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Quang Bài, Khoa PTTK bệnh viện Saint-Paul (1998), Nhận xet một số nang nước hình thành trong hộp sọ ở trẻ em qua 11 trường hợp được mổ tại bệnh viện Saint-Paul. Y học Việt Nam.
2. Nguyễn Tấn Hùng, Nguyễn Phong, Phạm Anh Tuấn, Trần Hoàng Ngọc Anh, Đặng Đỗ Thanh Cần. Báo cáo tháng 2-2014: 40 Phẫu thuật nội soi điều trị nang màng nhện trong sọ.
3. Bùi Ngọc Tiến (2010), Điều trị ngoại khoa nang nước màng nhện trong sọ (Intracranial arachnoid cyst). Phẫu thuật thần kinh. Nhà Xuất bản Y Học: 179 - 181.
4. Phạm Anh Tuấn (2013), Nang Màng Nhện Trong Sọ. Phẫu Thuật Thần Kinh, Nhà Xuất bản Y Học, 243-251.
5. Phạm Anh Tuấn, Võ Tấn Sơn, Nguyễn Phong, Đặng Đỗ Thanh Cần. (2008), Phẫu thuật nội soi điều trị nang màng nhện vùng trên yên. Y học TP HCM. Tập 12, Phụ bản của số 1, 136-139.
6. Phạm Anh Tuấn, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong, Trần Hoàng Ngọc Anh. (2008), Endoscopic treatment of intracranial arachnoid cyst. Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh châu Á lần thứ 7 Beijing, Trung Quốc. 7. Nguyễn Thƣờng Xuân, Lê Hồng Nhân, Nguyễn Công Tô (1998),
Nhân 2 trường hợp chẩn đoán bằng máy cắt lớp vi tính và mổ qua thể trai. Y học Việt Nam: 176-178.
TIẾNG ANH:
8. Alves da Silva J, Alves A, Talina M, Carreiro S, Guimarães J, Xavier M. (2007). "Arachnoid cyst in a patient with psychosis: a case report" Annals of General Psychiatry, 6:16.
9. Ariai S, Koerbel A, Bornemann A, Morgala M, Tatagiba M. (2005), Cerebellopontine angle arachnoid cyst harbouring ectopic neuroglia", Pediatr Neurosurg. 41(4):220-3.
10. Auschwitz T et al (2014), Hemorrhagic infarction following open fenestration of a large intracranial arachnoid cyst in a pediatric patient. J Neurosurg Pediatr. 2014 Dec 5:1-4
11. Barker RA, Scolding N, Rowe D, Larner AJ. The A-Z of Neurological Practice: A Guide to Clinical Neurology Cambridge University Press 2005 Jan 10, p61. (ISBN 0-521-62960-8)
12. Berle M, Wester KG, Ulvik RJ, Kroksveen AC, and et al (2010).
"Arachnoid cysts do not contain cerebrospinal fluid: A comparative chemical analysis of arachnoid cyst fluid and cerebrospinal fluid in adults". Cerebrospinal Fluid Res; 7(1):8. (PMID 20537169)
13. Blackshaw S, Bowen RC. (1987). "A case of atypical psychosis associated with alexithymia and a left fronto-temporal lesion: possible correlations", Can J Psychiatry; 32(8):688-92. (PMID 3690485).
14. Bulent Duz et al (2012). Surgical Management Strategies of Intracranial Arachnoid Cysts: A Single Institution Experience of 75 cases. Turkish Neurosurgery, 22: 591-598.
15. Buongiorno G, Ricca G.(2003) "Supratentorial arachnoid cyst mimicking a Ménière's disease attack", J Laryngol Otol. Sep; 117(9):728-30. (PMID 14561365)
16. Caemaert J., et al. (1992). Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien), 119, 68-73
17. Cameron AD. (2002). "Psychotic phenomena with migraine and an arachnoid cyst", Progress in Neurology and Psychiatry. Mar-Apr 6 18. Chao Wang et al (2013). Surgical treatment of intracranial arachnoid
cyst in adult patient. Neurol India, 61: 60-64.
19. Christian A Helland, Knut Wester (2007). A population based study of intracranial cyst: clinical and neuroimaging outcomes following surgical cyst decompression in adult. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78: 1129-1135.
20. Cullum CM, Heaton RK, Harris MJ, Jeste DV.(1994) "Neurobehavioral and neurodiagnostic aspects of late-onset psychosis", Arch Clin Neuropsychol. 9(5):371-82. (PMID 14589653) 21. Cummings JL, Mega MS. (2003) Neuropsychiatry and Behavioral
Neuroscience, Oxford University Press, USA; 2Rev Ed, 208. (ISBN 0- 19-513858-9).
22. Decq P., et al. (1996). Percutaneous endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts: ventriculocystostomy or ventriculocystocisternostomy.
J Neurosurg 84, 696-701.
23. El-Ghandour N M (2014), Endoscopic treatment of