Đa phần bệnh nhân có nang dưới nhện được phát hiện một cách tình cờ vì đi chụp phim sau chấn thương sọ não hay vì lý do khác, thường những nang này kích thước nhỏ, ít hay không chèn ép tổ chức não, không có triệu chứng hay chỉ thoáng qua. Những trường hợp này thường không cần điều trị gì hoặc có thể cho bệnh nhân dùng thuốc (Diamox 250mg), theo dõi sự phát triển của nang định kỳ (6 tháng – 1 năm) [14],[18],[35].
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các nang màng nhện có triệu chứng trên lâm sàng hay chèn ép nhiều trên phim chụp, điều trị nội khoa không tác dụng, bệnh nhân có các triệu chứng nặng như liệt, nhìn mờ, nôn, lơ mơ. Đối với các nang không triệu chứng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cho các trường nang ở trẻ em mà có hiệu ứng khối gây chèn ép sự phát triển của tổ chức não [14]. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có một số bệnh nhi có nang màng nhện lớn vùng rãnh Sylvien gây chậm phát triển thể lực và trí tuệ. Chính vì vậy nên cân nhắc phẫu thuật sớm cho những trường hợp này. Hơn nữa đối với nang màng nhện trẻ em phẫu thuật thường cho kết quả cải thiện tốt
51
cả về triệu chứng lâm sàng và làm giảm kích thước nang đáng kể, do ở trẻ em não bộ còn phát triển sẽ chèn lấp dần vào thể tích của nang.
Phương pháp phẫu thuật tốt nhất điều trị nang màng nhện có triệu chứng vẫn còn nhiều bàn cãi [3],[61].
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bàn đến 3 phương pháp: dẫn lưu nang - ổ bụng (VP shunt), nội soi mở thông nang vào não thất hay khoang nước não tủy lân cận và mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện.
Trong số 32 bệnh nhân thì có 10 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất, bể đáy, 16 bệnh nhân được dẫn lưu nang vào ổ bụng, 6 bệnh nhân mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện.
Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện cắt chỏm nang (mổ mở hoặc vi phẫu) có ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thao tác thực hiện dễ dàng, có thể cắt đốt được thành nang. Một số tác giả cho rằng nang màng nhện vòm não có sự tồn tại của các thành phần lớp thượng bì và sợi thần kinh đệm (glioependymal cyst), hay chứa các cấu trúc giống màng mạch (choroid-like structure), nên nếu cắt bỏ được thành nang sẽ làm giảm khả năng tái phát [6], [1]. Các tác giả như Chao Wang, Bulent ưu tiên lựa chọn cửa sổ nang vào khoang dưới nhện cho các nang ở vòm não hoặc trước phẫu thuật được chẩn đoán u nang, và đều cho kết quả cải thiện lâm sàng tốt [6],[4],[40],[58].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy mở thông nang vòm não có cắt bỏ chỏm nang cho kết quả tương đối tốt (theo dõi lâm sàng 5/6 BN đều cho kết quả tốt). Đối với nang hố sau, đặc biệt là nang ở bán cầu tiểu não triệu chứng lâm sàng chỉ cải thiện 1 phần, hoặc không thay đổi sau phẫu thuật.
Dẫn lưu nang - ổ bụng là phương pháp có kỹ thuật đơn giản, kinh điển ít gây tổn thương tổ chức não, có thể áp dụng với nhiều loại nang ở các
52
vị trí khác nhau. Tuy nhiên do hội chứng phụ thuộc shunt trong suốt cuộc đời, gây tâm lý không tốt cho bệnh nhân. Ngoài ra còn có thể có nguy cơ viêm ngược lên não khi bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật ổ bụng hay có nhiễm trùng ổ bụng nên gần đây các tác giả xem là lựa chọn sau cùng, hoặc dành cho các trường hợp tái phát hoặc thất bại trong điều trị với các phương khác [6], [7], [42].
Đối với các trường hợp lựa chọn dẫn lưu nang - ổ bụng, Chao Wang chọn VP shunt cho các nang hố sọ giữa có thể tích lớn, để tránh làm giảm áp lưc đột ngột gây biến chứng chảy máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng sau mổ [4].
Trong nghiên cứu phẫu thuật dẫn lưu nang - ổ bụng được tiến hành trên 16 bệnh nhân, theo dõi lâm sàng cho thấy kết quả cải thiện lâm sàng tốt đối với nang màng nhện rãnh Sylvien và bể lớn.
Điều đặc biệt chúng tôi nhận thấy đối với các nang vùng bán cầu tiểu não được phẫu thuật mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện hoặc đặt VP shunt đều chưa cho kết quả khả quan. Phẫu thuật vùng này có tỉ lệ cải thiện về lâm sàng thường không cao bằng các vùng khác.
Đối với các nang màng nhện tái phát đặt VP shunt cho kết quả tốt hơn, điều này đã đươc các tác giả khác đồng ý. Trong nghiên cứu chúng tôi có 4 bệnh nhân được phẫu thuật lại, cả 4 trường hợp đặt dẫn lưu nang - ổ bụng đều cho kết quả tốt, trong khi đó 1 bệnh nhân nang màng nhện rãnh Sylvien đã được mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện lần 2 sau 3 năm kết quả lâm sàng chỉ cải thiện 1 phần.
Nội soi được tiến hành trên 10 bệnh nhân, thường những nang dịch lớn vùng hố yên, nang dịch trong não thất hay nang dịch lớn chèn ép
53
vào não thất có chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất. Các trường hợp này sau khi ra viện đều cho kết quả tốt, triệu chứng lâm sàng hết hay chỉ còn rất ít.
- Nang màng nhện vùng trên yên
Đây là tổn thương lý tưởng cho phẫu thuật nội soi do phẫu thuật được thực hiện trong hệ thống não thất giãn lớn [26],[29],[52]. Caematert, Decq.P, Green Field, Karabatsu K [16],[22],[28],[36] cho rằng nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với nang nhện trên yên. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào phương pháp, kinh nghiệm phẫu thuật viên, dụng cụ và đặc biệt là độ lớn của cửa sổ giữa nang dịch dưới nhện và não thất [45],[47]. Một số báo cáo của các tác giả vẫn còn tranh cãi về phương pháp phẫu thuật nội soi đối với các thương tổn này: mở thông nang vào não thất (Ventriculocystostomy- VC), mở thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (Ventriculocystocisternostomy – VCC) hay phá và đốt xẹp nang (fenestration and coagulation shrinkage).
Phương pháp lý tưởng và cũng được nhiều tác giả công nhận đó là mở thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (ventriculo-cysto-cisternostomies- VCC) do tỉ lệ thành công cao của phương pháp này. Do đó chúng tôi sẽ mô tả chi tiết phương pháp này [5],[6].
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với đầu nâng cao khoảng 300, qua một lỗ khoan sọ trước khớp trán đính bên phải 1 cm, cách đường giữa 2-3 cm; với trẻ em còn thóp chúng tôi mở ngay trên thóp trán đính. Ống nội soi được đưa vào não thất bên, quan sát được thành nang gây bít tắc lỗ Monro. Có nhiều mạch máu nhỏ trên thành nang, chúng tôi dùng bipolar để đốt mạch máu này, sau đó dùng kéo tạo lỗ thông trên thành nang vào não thất và nong rộng lỗ thông bằng ballon của ống thông Fogarty 5F. Sau khi đã mở thông nang vào não thất III được đốt xẹp bằng bipolar để giải phóng sự chèn ép cống não ở phía sau não thất III. Sau đó ống nội soi tiếp tục được đưa vào trong nang, chúng
54
tôi quan sát được các dây thần kinh sọ từ III đến VII, động mạch thân nền, cuống tuyến yên. Thành dưới nang bao quanh động mạch thân nền và rất mỏng nên việc tạo lỗ thông giữa nang và bể NNT nền sọ được thực hiện dễ dàng và nong rộng bằng ballon của ống thông Fogarty 4F.
Hình 4.3. Lƣợc đồ mô tả phƣơng pháp nội soi mở thông nang vào bể NNT nền sọ [5]
- Nang màng nhện rãnh Sylvien
Phương pháp điều trị tối ưu cho thương tổn ở vị trí này vẫn còn tranh luận giữa phẫu thuật nội soi, phẫu thuật vi phẫu có sự hỗ trợ nội soi (endoscopic-assisted microcurgery).
Chúng tôi thường lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi qua một lỗ khoan sọ.
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, đầu xoay sang bên đối diện. Đường rạch da bắt đầu ở cung gò má, trước gờ đối bình tai và kéo dài lên trên khoảng 4cm, chú ý không làm tổn thương nhánh trán - thái dương của thần kinh mặt. Xẻ cân và cơ thái dương, sau đó cơ thái dương được bóc tách để bộc lộ xương sọ. Khoan sọ 1 lỗ 10 mm đường kính, và màng cứng được mở. Sau đó, màng bao nang bên dưới được mở. Chúng tôi luôn đốt những mạch máu quanh lỗ mở bao nang để tránh chảy máu trong lúc đưa ống nội soi vào trong. Sau đó ống nội soi được đưa vào bên trong, từ thời điểm này trở đi việc bơm rửa liên
55
tục rất quan trọng vì nó ngăn ngừa sự co rút lại của nang làm cản trở các thao tác của phẫu thuật viên. Các cấu trúc giải phẫu được sử dụng để định hướng cho phẫu thuật bao gồm: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, dây thần kinh thị (II), và thần kinh vận nhãn (III). Ống nội soi được đưa dọc theo động mạch cảnh đến khi quan sát được dây II và dây III. Thông thường, lỗ thông được tạo giữa động mạch cảnh và dây II hoặc giữa động mạch cảnh và dây III. Chúng tôi thường dùng kéo để tạo lỗ thông này, một số tác giả đề nghị sử dụng đầu tù của ống thông Fogarty. Sau đó việc nong rộng lỗ thông được thực hiện với ballon của ống thông Fogarty 3F hoặc 4F. Tiếp theo, ống nội soi được đưa qua lỗ thông để quan sát được bể nước não tủy trước cầu não với động mạch than nền để đảm bảo là có một sự thông thương tốt giữa nang và bể NNT nền sọ. Cần lưu ý là tránh sử dụng đốt bao nang vì sẽ làm co rút lại và dai hơn gây khó khan cho việc tạo lỗ thông,nếu lỗ thông quá hẹp có nguy cơ bị tắc lại sau này, một catheter bằng silicon được đặt giữa nang và bể NNT nền sọ.
56
- Nang màng nhện hố sau
Đối với nang ở góc cầu tiểu não, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng ôm gối với đầu xoay về phía đối diện. Có thể thực hiện mở sọ dưới chẩm - sau xoang sigma (retrosigmoid suboocipital approach) hoặc khoan sọ một lỗ ngay bên trên nang. Sau khi mở màng cứng và bao ngoài của nang, ống soi được đưa vào trong nang. Có thể quan sát được các dây thần kinh sọ từ V-XI, và các mạch máu trong vùng này như: động mạch thân nền, động mạch PICA, AICA. Thành trong của nang được mở thông với bể NNT trước cầu Não giữa các dây thần kinh sọ.
Đối với nang ở đường giữa, bệnh nhân được đặt tư thế nằm sấp. Vị trí lỗ khoan sọ lý tưởng khi nằm trên đường thẳng từ nang tới bể NNT kế cận.
Kĩ thuật này thường được thực hiện khi không thể thực hiện các phương pháp trên, dễ thực hiện,không đòi hỏi nhiều dụng cụ như hệ thống nội soi,vi phẫu.
Có 6 trường hợp bệnh nhân được chỉ định mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện, đây là các trường hợp bệnh nhân có nang nằm ở xa não thất hay bể lớn. Các bệnh nhân này khi ra viện và khám lại sau 1 tháng thì kết quả lâm sàng thường không được tốt bằng phẫu thuật nội soi mở thông hay dẫn lưu nang ổ bụng, triệu chứng đa số có giảm nhưng không hoàn toàn, chụp lại phim vẫn còn nang.
Không có sự tương đồng giữa cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm kích thước nang trên phim chụp, điều này đã được nhiều nhiều tác giả đề cập trong các nghiên cứu gần đây [5],[1],[48],[32]. Chúng tôi cũng thấy sự tương tự trong nghiên cứu này, có những trường hợp hết hoàn toàn triệu chứng nhưng trên phim chụp chỉ thấy nang giảm kích thước một phần, ngược lại có 2 trường hợp nang não thất biến mất trên phim chụp nhưng triệu chứng lâm
57
sàng chỉ cải thiện 1 phần. Chính vì vậy theo chúng tôi sự cải thiện triệu chứng trên lâm sàng là tiêu chuẩn hàng đầu để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.