- Số bệnh nhân khám lại là 32 bệnh nhân, số bệnh nhân được chụp CLVT kiểm tra là 20 bệnh nhân.
Bảng 3.11. Kết quả lâm sàng khi khám lại
Kết quả
Mở cửa sổ nang vào khoang nƣớc
não tủy
Nội soi mở thông nang với não thất
hay bể đáy Dẫn lƣu nang- OB n % n % n % Tốt 1 16,7 6 60,0 7 43,8 Khá 5 83,3 4 40,0 8 50,0 Kém 0 0,0 0 0,0 1 6,2 Tổng 6 100,0 10 100,0 16 100,0 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét:
So sánh tình trạng lâm sàng khi khám lại của ba phương pháp mổ thì thấy sự khác biệt về kết quả của ba phương pháp.
Với mở sọ dung kính vi phẫu thì không có bệnh nhân nào tử vong, kết quả tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 83,3%.
Với nội soi mở thông nang vào não thất hay bể dịch não tủy cũng không có bệnh nhân nào tử vong,tốt chiếm 60%, khá chiếm 40%.
Với dẫn lưu nang vào ổ bụng thì tỉ lệ tốt và khá chiếm gần ngang nhau chiếm, có một bệnh nhân tử vong.
Bảng 3.12. Cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ≥ 3 tháng
Lâm sàng Trƣớc mổ Sau mổ n % n % Liệt 1/2 người 1 3,1 1 3,1 Mất thăng bằng 18 56,3 5 15,6 Động kinh 7 21,9 3 9,4 Mờ mắt 13 40,6 9 28,1 Đau đầu 32 100 17 53,1
38
Nhận xét:
Sau mổ ba tháng thì hầu hết bệnh nhân đều còn một hay vài triệu chứng khó chịu, tuy nhiên không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt trong cuộc sống. Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 53,1%.
Có 28,1% bệnh nhân vẫn còn mờ mắt sau 3 tháng phẫu thuật
9,4% bệnh nhân còn triệu chứng động kinh toàn thể hay thoáng qua 15,65% bệnh nhân còn thỉnh thoảng có triệu chứng mất thăng bằng Có 1 bệnh nhân có liệt 1/2 người trước mổ và sau mổ, triệu chứng này không được cải thiện nhiều.
Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí nang
Vị trí Kết quả
Nang thái dƣơng Hố sau Khác
n % n % n % Tốt 6 40 4 57,2 5 50 Khá 8 53,3 3 42,8 5 50 Kém 1 6,7 0 0,0 0 0,0 Tổng 15 100,0 7 100,0 10 100,0 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét:
So sánh giữa kết quả khám lại với vị trí nang cũng có sự khác biệt rõ. Với nang ở thái dương sau phẫu thuật 3 tháng có 1 bệnh nhân tử vong (người nhà không cho biết nguyên nhân). Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 40%, khá chiếm 53,3%.
Với nang ở hố sau thì tỉ lệ lâm sàng cải thiện rõ sau khám lại chiếm 57,2%, khá chiếm 42,8%.
Còn lại các vị trí khác sau phẫu thuật hầu hết đều có cải thiện về lâm sàng, trong đó tốt chiếm 50%, khá là 50%.
39
Bảng 3.14. Liên quan kết quả phẫu thuật và kích thước nang trên CHT
Kích thƣớc Kết quả <30 mm 30 - 60 mm > 60 mm Chung p n % n % n % Tốt 2 16,7 7 58,3 3 25,0 12 >0,05 Khá 1 10,0 2 20,0 7 70,0 10 Kém 0 0,0 1 100,0 0 0,0 1 Tổng 3 13,0 10 43,5 10 43,5 23 Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm có cải thiện lâm sàng nhiều nhất là nhóm kích thước nang 30-60mm, tỉ lệ hết triệu chứng là 58,3%, lâm sàng chỉ đạt khá sau mổ chiếm 20%, có một bệnh nhân tử vong sau ra viện ba tháng (không rõ nguyên nhân). Nhóm bệnh nhân có nang KT < 30mm sau mổ lâm sàng tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 10%. Nhóm có nang KT >60mm thì sau ba tháng kiểm tra lại có 70% bệnh nhân chỉ cải thiện lâm sàng một phần, 25% bệnh nhân không còn triệu chứng.
40 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi
Trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2013, trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân nang màng nhện đã được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức.
Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 23,7 ± 14,24, ít tuổi nhất là 1 tuổi và cao nhất là 53 tuổi, nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là 21 - 40 tuổi. Bệnh gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi (≤ 40 tuổi). Trên 40 tuổi gặp ở 6/32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 18,7%.
Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng định hướng chẩn đoán nang màng nhện trên lâm sàng. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả gần tương đương, như nghiên cứu của Yves Beandic (Pháp) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân cả điều trị nội khoa và có can thiệp phẫu thuật cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 25,7 và bệnh nhân < 40 tuổi cũng chiếm đa số (62%).
Điều này cũng phù hợp với sự mô tả của y văn về nang màng nhện trong sọ chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi của tác giả Nguyễn Quang Bài và cs đã mô tả 11 trường hợp nang nước hình thành trong sọ ở trẻ em được mổ tại bệnh viện Xanh Pôn năm 1998 [1], thường là bẩm sinh và phát hiện ra tình cờ hay khi nang lớn gây chèn ép và rất hiếm khi xuất hiện ở bệnh nhân trên 50 tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ gặp 3 trường hợp bệnh nhân trên 50 tuổi (9,3%) [5],[6],[4]. Nang nước dưới nhện ở người lớn tuổi thì lâm sàng mờ nhạt do não teo, ít gây áp lực trong sọ [30],[44],[59],[15].
41
4.1.1.2 Giới
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là có sự chênh lệch (1,46:1), kết quả này thống nhất chung với đa số tác giả là có sự ưu thế đáng kể mắc bệnh của nam so với nữ. Trong nghiên cứu của Cummings, Alves da Silva [21], [8] cũng gặp tỉ lệ nam cao hơn đáng kể so với nữ.
Một số tác giả cũng cho kết quả tương tự nhưng tỷ lệ Nam/Nữ cao hơn so với chúng tôi: Bulent: 2,57/1; Chao Wang: 1,72/1 [54].
4.1.1.3 Đặc điểm lâm sàng
Tiền sử
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều không có tiền sử điều trị phẫu thuật gì khác trước khi nhập viện 28/32 bệnh nhân (87,5%), nang phát triển từ từ,triệu chứng tăng dần đến khi nhập viện. Chỉ có 4 bệnh nhân (12,5%) bệnh nhân trước đó có phẫu thuật nang màng nhện tái phát.
Ngoài ra có một số bệnh nhân được điều trị triệu chứng nội khoa như tăng áp lực nội sọ, động kinh, rối loạn thăng bằng… trước khi nhập viện điều trị phẫu thuật. Việc điều trị trước khi nhập viện hầu hết do bệnh nhân chưa được chẩn đoán chính xác là nang dưới nhện, chỉ điều trị triệu chứng và không kết quả mới phải can thiệp phẫu thuật.
Lý do vào viện
Tất cả các bệnh nhân nhập viện vì đau đầu (100%), đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất của nang màng nhện, đau đầu giúp định hướng phần nào trong quá trình khám bệnh.
Do những đặc điểm về tuổi và vị trí (phần lớn ở hố thái dương,rãnh sylvien) nên đau đầu trong nang màng nhện có đặc điểm: hầu hết triệu chứng biểu hiện lúc tuổi nhỏ, đau nhiều ở bên có nang, liên tục âm ỉ trong một thời
42
gian rồi có lúc giảm, sau đó lại tăng dần. Có thể diễn biến rầm rộ do tắc nghẽn lưu thông nước não tủy, đau đầu nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt và học tập bắt buộc bệnh nhân phải đi khám và nhập viện điều trị [50],[13],[20].
Một số bệnh nhân có biểu hiện tâm thần [56],[57],[37],[25].
Ngoài lý do đau đầu, còn gặp các lý do khác với tỷ lệ thấp hơn như động kinh 21,9, mất thăng bằng 56,2%, giảm thị lực 40,6%, liệt ½ người 3,1%. So với các nghiên cứu khác về nang màng nhện thì cũng có sự tương đồng về các lý do nhập viện như trên [19].
Điểm Glasgow và Karnofsky của bệnh nhân khi vào viện
Điểm Glasgow
Trong nghiên cứu (bảng 3.1) đa số các bệnh nhân vào viện với tri giác tỉnh, bệnh nhân Glasgow 14-15 điểm chiếm 87,5%, không có trường hợp nào vào viện trong tình trạng hôn mê sâu. Có 4 bệnh nhân (chiếm 12,5%) lơ mơ tiếp xúc chậm Glasgow 9-13 điểm, tuy nhiên tình trạng của bệnh nhân cũng không cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu ngay.
Điểm Karnofsky
Điểm Karnofsky giúp đánh giá và so sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.1) cho thấy khi nhập viện đa phần bệnh nhân vẫn sinh hoạt làm việc được bình thường (Karnofsky 90-100 điểm chiếm 87,5%), còn lại 9,3% bệnh nhân làm việc sinh hoạt bình thường nhưng ở trạng thái gắng sức (Karnofsky 80 điểm).
Có bệnh nhân còn lại Karnofsky 60-70 điểm, đây là những bệnh nhân không làm việc được, nhưng vẫn có thể tự lo sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Trong nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có điểm Karnofsky dưới 50.
43
Như vậy tỷ lệ nang màng nhện gây triệu chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt làm việc của bệnh nhân không nhiều, chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt trước mổ là đặc điểm khác biệt của bệnh nhân nang màng nhện so với các bệnh lý khác của sọ não mà phải can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Karnofsky từ 70 trở xuống trong nghiên cứu về nang màng nhện trong các nghiên cứu khác cũng rất thấp, hầu hết đều có điểm trên 80.
Tình trạng tri giác và chất lượng cuộc sống tốt trước mổ là điều kiện thuận lợi cho can thiệp phẫu thuât nang màng nhện và hồi phục sau mổ. Tuy nhiên đây cũng là thách thức đối với các phẫu thuật viên trong việc can thiệp vào nang sao cho không gây nên các thiếu hụt thần kinh làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ. Không làm triệu chứng nặng lên sau mổ.
Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Các triệu chứng chung
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Đau đầu là triệu chứng chính của hội chứng TALNS, trong nghiên cứu của chúng tôi đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất (100%), đây cũng là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và là lý do đi khám của đa số bệnh nhân. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy triệu chứng đau đầu gặp trên 90% ở bệnh nhân có bệnh lý về sọ não, Lee [24], Gustaro [31], Greenberg [39]. Tuy vậy đau đầu còn gặp trong các bệnh lý khác, do đó nó chỉ có giá trị định hướng chứ không có giá trị đặc hiệu trong chẩn đoán.
Bệnh nhân có thể đau đầu hoặc đau nửa đầu [41],[51],[17].
Hội chứng TALNS điển hình biểu hiện trên lâm sàng bởi 3 triệu chứng: đau đầu, nôn và nhìn mờ do phù gai thị. TALNS có thể gây ra do nang lớn choán chỗ trong hộp sọ [17],[30],[44].
44
Trong nghiên cứu của chúng tôi hội chứng TALNS gặp ở 100% số bệnh nhân, cả 32 trường hợp đươc chỉ định điều trị phẫu thuật.
Các dấu hiệu thần kinh khu trú
Từ kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.3) chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu thần kinh khu trú. Các triệu chứng rối loạn nội tiết, động kinh, liệt 1/2 người, giảm thị lực thường gặp ở nhóm nang ở vị trí trên lều. Trong đó gặp nhiều nhất là giảm thị lực chiếm 40,6%, rối loạn nội tiết chiếm 21,9%, và có một bệnh nhân bị liệt nửa người chiếm 3,1%. Triệu chứng rối loạn thăng bằng có ở 18 bệnh nhân chiếm 56,2%, triệu chứng này hay gặp ở nang vùng dưới lều nhưng cũng có thể gặp nang trên lều trong một số trường hợp.
- Động kinh
Động kinh là những hoạt động phóng điện bất thường của vỏ não, các cơn động kinh liên quan chặt chẽ với vị trí của nang.
Động kinh xuất hiện ở 7 bệnh nhân (21,9%), chúng tôi nhận thấy tất cả các trường hợp động kinh đều là nang ở trên lều, ưu thế là các nang ở vòm Não (5/7 trường hợp). Các nang vòm não to dần chèn ép vào các tổ chức não xung quanh đặc biệt là vùng vỏ não vận động có thể là nguyên nhân chính của ổ động kinh nguyên phát. Các bệnh nhân có động kinh thường đến điều trị phẫu thuật muộn sau khi đã điều trị thuốc chống động kinh một thời gian dài không đỡ và đau đầu xuất hiện thường xuyên hơn [23].
- Giảm thị lực
Nhìn mờ (40,6%) chiếm tỉ lệ khá cao. Trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tỷ lệ này thấp hơn nhiều: Imad Saeed (26,7%) [1]. Theo chúng tôi triệu chứng nhìn mờ gặp nhiều trong nghiên cứu là do ở nước ta các bệnh nhân thường đến khám và được điều trị phẫu thuật muộn khi hội chứng tăng áp lực nội sọ đã tiến triển 1 thời gian dài, Yuce thông báo hai trường hợp nang dịch dưới nhện gây chèn ép làm dậy thì sớm ở bệnh nhân [60].
45
- Liệt vận động
Liệt 1/2 người là triệu chứng định khu đặc trưng của nang vùng bán cầu, hay gặp đối với những nang thùy đỉnh, hay vùng thái dương, ngoài ra những nang có kích thước lớn cũng gây triệu chứng này. Trong nghiên cứu của chúng tôi liệt 1/2 người chỉ gặp ở 1 bệnh nhân (chiếm 3,1% tổng số bệnh nhân), bệnh nhân này có nang vùng thái dương, tuy vậy mức độ liệt không nặng, chỉ là yếu nhẹ 1/2 người đối bên. Trong các nghiên cứu khác thì triệu chứng liệt nữa người cũng thường gặp số lượng rất thấp [11],[41].
Hội chứng tiểu não
Là dấu hiệu thần kinh khu trú đặc hiệu của nang não vùng hố sau,cũng có thể gặp ở nang các vị trí khác. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là: mất thăng bằng, đi lại khó, thất điều, rung giật nhãn cầu. Nguyên nhân của hội chứng tiểu não là do nang lớn chèn ép vào các cấu trúc của tiểu não gây ra. Kết quả của chúng tôi cho thấy hội chứng tiểu não gặp ở 56,2% số bệnh nhân.
Lồi xương sọ khu trú
Triệu chứng này thấy ở 5/32 bệnh nhân (15,6%), chỉ xuất hiện với các nang màng nhện rãnh Sylvien, và ở lứa tuổi trẻ (4/5 trường hợp dưới 20 tuổi). Tuy nhiên trên khám lâm sàng chỉ điển hình ở 2/5 bệnh nhân, lồi xương sọ khu trú vùng thái dương ở trẻ em là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán nang màng nhện rãnh Sylvien trên lâm sàng.
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
Trên phim chụp (MRI hoăc CT-Scan) đều cho thấy hình ảnh nang là một tổn thương ngoài trục, bờ mềm mại, và có đặc điểm như nước não tủy như giảm tỉ trọng trên phim CT-scan, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 trên phim MRI. Nang có thể xuất hiện cả trên và dưới lều, hố thái dương
46
(rãnh Sylvien): 46,9%; đường giữa: 25%; não thất: 6,2%; hố sau: 21,9%. Nang gây hiệu ứng khối (chèn ép não thất, đường giữa), lồi xương sọ khu trú nhìn rõ trên phim CT-scan. Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã mô tả đặc điểm nang dịch dưới nhện ở bệnh nhân khi chưa có phim chụp MRI.
4.1.2.1 Đặc điểm trên cộng hưởng từ
Nang màng nhện có thể được chẩn đoán trên phim chụp CLVT và nhều trường hợp cần chụp CHT để chẩn đoán phân biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện trong sọ thì đều có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên phim T1 các đặc điểm về thành nang và vị trí, kích thước, tình trạng giãn não thất được xác định như phim chụp CLVT.
Một số trường hợp CHT phát hiện được nang dịch dưới nhện không có triệu chứng trên lâm sàng [53],[43],[49].
Ranh giới
Ranh giới của nang màng nhện là do sự ngăn cách của màng nhện với tổ chức não hay não thất nên hầu hết các trường hợp có ranh giới rõ rang (84,3%), chỉ có 5 trường hợp có nang phát triển thành không đều.
Hình ảnh nang dịch dưới nhện có thể nhầm với u biểu bì, nang sán [33],[46].
Trong những trường hợp có chẩn đoán xác định Kollias khuyên nên sử dụng CHT mức độ phân giải lớn để chẩn đoán [34].
4.1.2.2 Một số đặc điểm trên cắt lớp vi tính
CLVT có giá trị trong chẩn đoán một số hình ảnh như tình trạng não thất, kích thước nang hay vị trí của nang và dấu hiệu chèn ép của nang với tổ chức não.
47
Wang C khuyên nên chụp CT Scanner có tiêm thuốc cản quang vào dưới nhện để chẩn đoán [55].
Giãn não thất
Não thất giãn do nang cùng hố sau chèn ép nào não thất IV, cống sylvius. Hoặc do nang lớn gây chèn ép vào não thất bên, lỗ monro, nang trong não thất chèn ép. Não thất giãn gây tăng áp lực trong sọ làm lâm sàng bệnh