Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí nang màng nhện, liên quan nang với các khoang dịch não tủy và tình trạng có hay không giãn não thất và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất [4]
Nang gần não thất hay
trong não thất - Mở thông nang vào não thất Nang gần bể lớn - Mở thông nang vào bể lớn hoặc
- Dẫn lưu nang vào ổ bụng
Nang xa não thất và bể lớn - Dẫn lưu nang vào ổ bụng hoặc
- Mở thông nang vào khoang dưới nhện
Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất [4]
Gần não thất - Mở nang vào não thất và mở thông não thất vào bể lớn
Gần bể lớn
-Mở nang vào bể lớn và mở não thất vào bể lớn -Dẫn lưu nang – ổ bụng và mở thông não thất bể lớn -Dẫn lưu nang - ổ bụng và dẫn lưu não thất - ổ bụng
Xa não thất và bể lớn
-Dẫn lưu nang - ổ bụng và dẫn lưu não thất - ổ bụng
-Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện và dẫn lưu não thất - ổ bụng
17
Bảng 1.4. Các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện [4]
Loại phẫu thuật Thuận lợi Không thuận lợi Nội soi mở thông
nang và các khoang chứa NNT -An toàn -Thám sát được bên trong nang -Cho phép đốt được các tĩnh mạch cầu nối trong nang.
-Hiệu quả trong một số nang có nhiều thùy -Tránh đặt shunt
- Cần phải có phương tiện như hệ thống nội soi, vi phẫu.
- Có thể có tái phát do phát triển sẹo gây bít lỗ thông.
- Có thể có một số biến chứng: viêm màng ão, chảy NNT, liệt dây sọ.
Shunt dẫn lƣu NNT trong nang vào ổ bụng hay tâm nhĩ
- Dễ thực hiện
- Không đòi hỏi nhiều phương tiện như hệ thống nội soi hoặc vi phẫu
- Gặp phải những biến chứng của shunt (nhiễm trùng, tắc nghẽn).
- Có thể phẫu thuật nhiều lần.
Mở cửa sổ nang vào khoang dƣới nhện
- Phẫu thuật triệt để, có thể cắt bỏ thành nang - Kiểm soát chảy máu - Cho phép đốt được
các tĩnh mạch cầu nối trong nang.
- Tránh đặt shunt
- Là phẫu thuật lớn, phải mở xương sọ nên có nhiều nguy cơ trong và sau mổ
- Có nguy cơ tái phát - Thời gian hồi phục sau
mổ lâu hơn các phương pháp khác
1.5.3.1 Phẫu thuật nội soi mở thông nang màng nhện trong sọ.
Chỉ định: được áp dụng cho các trường hợp sau [5] - Nang trên yên
18
- Nang vùng tuyến tùng - Nang vùng góc cầu - Nang hố thái dương Kỹ thuật [5]:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế trên bàn mổ phụ thuộc vào vị trí của nang.
Phẫu thuật được thực hiện qua lỗ khoan sọ khoảng 10mm, ở vị trí lỗ cao nhất để hạn chế sự mất NNT. Hệ thống neuronavigation có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhằm chọn lựa điểm vào và định hướng phẫu thuật.
Chúng tôi thường sử dụng hệ thống nội soi cứng với ống soi 00
và 300. Đảm bảo việc bơm rửa liên tục sau khi ống soi đã đưa vào trong nang hoặc hệ thống não thất, dung dịch bơm rửa được sử dụng là nước muối sinh lý 0,9%.
Sử dụng hệ thống đốt điện lưỡng cực (bipolar) hoặc đơn cực để đốt bao nang hoặc mạch máu trong nang.
Chảy máu trong lúc phẫu thuật được kiểm soát bằng bơm rửa liên tục với áp lực, chèn bóng hoặc bipolar.
Tùy vào vị trí của nang mà có thể thực hiện : mở thông nang vào bể NNT nền sọ (cysto-cisternostomies-CC) mở thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (ventriculo-cysto-cisternostomies-VCC).
Khi kết thúc phẫu thuật, lỗ khoan được lấp đầy bằng surgicel và bột xương. Có thể dùng keo sinh học nhằm bít kín lỗ khoan tránh tình trạng dò NNT.
Hiện nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh, điều trị nang màng nhện trong sọ được thực hiện theo phương pháp nội soi mở thông nang vào
19
não thất hoặc bể NNT nền sọ là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp. Trong lúc mổ, phẫu thuật viên cần nong rộng lỗ thông lớn nhất có thể được nhằm tránh tình trạng đóng lỗ thông một thời gian sau do sẹo dính. Một số trường hợp, lỗ thông không thể làm rộng vì lý do giải phẫu,có thể đặt một catheter bằng silicon giữa nang và khoang NNT [5], [4], [35], [26], [29], [16], [28], [36], [45].
1.5.3.2 Phẫu thuật mở cửa sổ nang, cắt chỏm nang mở thông vào khoang dưới nhện [5].
Chỉ định :
-Nang bán cầu -Nang hố thái dương -Nang góc cầu tiểu não Kỹ thuật:
- Tùy theo vị trí nang, mở cửa sổ sọ vào bộc lộ rõ vị trí nang màng nhện, kiểm soát tốt chảy máu. Tiến hành cắt chỏm nang, mở thông dịch trong nang với khoang nước não tủy. Kỹ thuật này tiến hành không quá phức tạp nhưng lại có nhiều nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch não tủy… Một số trường hợp có thể nang xuất hiện trở lại sau một thời gian. Tuy nhiên triệu chứng đa số các trường hợp sẽ giảm đi đáng kể sau phẫu thuật.
1.5.3.3. Phẫu thuật đặt shunt dẫn lưu nước não tủy trong nang vào ổ bụng hay vào tâm nhĩ [5].
Chỉ định:
- Nang bán cầu
- Nang dịch ở hố thái dương - Nang hố sau
20 Kỹ thuật:
- Khoan sọ 1 lỗ ở vị trí gần nang nhất, cầm máu kỹ - Chọc dây dẫn lưu vào trong nang
- Kiểm tra áp lực dịch trong nang, màu sắc dịch
- Mở bụng thường là theo đường trắng bên vào phúc mạc - Luồn dây dẫn lưu dưới da từ đầu xuống ổ bụng
- Kiểm tra đường dây dẫn lưu thông tốt, cố định dẫn lưu chắc ở vị trí trên xương sọ
- Đóng da theo các lớp giải phẫu
- Các bước tiến hành phải đảm bảo tuyệt đối vô trùng, tránh tối đa nguy cơ nhiễm trùng vào màng não hay phúc mạc
21
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
-32 bệnh nhân được chẩn đoán nang màng nhện và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian hai năm từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chọn những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn dưới đây được cho vào nhóm nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang màng nhện và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức
- Tất cả các bệnh nhân đều phải có phim cộng hưởng từ và/hoặc phim CLVT.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Có đầy đủ địa chỉ, có thể liên lạc được - Bệnh nhân được theo dõi ≥ 3 tháng
-Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, địa lý.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thiếu một trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật Thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh, kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 1/2012- 12/2013, lấy mẫu hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tổng số bênh nhân là 32
2.2.3. Cách thu thập số liệu
Hồi cứu từ tháng 1/2012-8/2013 Tiến cứu từ tháng 9/2013-12/2013
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
Phân bố bệnh nhân theo tuổi - Tuổi
- Nhóm tuổi, gồm: ≤ 10 tuổi, 11-20 tuổi, 21-40 tuổi, ≥ 40 tuổi. - Tỷ lệ bệnh nhân < 40 tuổi so với ≥ 40 tuổi
Phân bố bệnh nhân theo giới: nam, nữ
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Lý do vào viện: Là lý do bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh - Đau đầu
- Giảm thị lực - Động kinh
23 - Liệt ½ người - Mất thăng bằng - Liệt Tiền sử Bao gồm:
- Bệnh nhân được dẫn lưu não thất - ổ bụng đơn thuần - Bệnh nhân được phẫu thuật nang màng nhện
- Mổ sọ não khác - Bệnh khác
Tri giác bệnh nhân khi nhập viện: được đánh giá theo thang điểm Glasgow Coma Scale:
Chia thành các nhóm:
- Nhóm bệnh nhân tỉnh: Glasgow 14 - 15 điểm
- Nhóm bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ: Glasgow 9 - 13 điểm - Nhóm bệnh nhân hôn mê: Glasgow ≤ 8 điểm
Chất lượng cuộc sống trước mổ: chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước và sau mổ được đánh giá theo thang điểm Karnofsky:
Dựa trên điểm Karnofsky chia bệnh nhân thành các nhóm: 90 - 100 điểm: sinh hoạt, làm việc bình thường
80 điểm: sinh hoạt làm việc bình thường nhưng ở trạng thái gắng sức 60 - 70 điểm: tự lo sinh hoạt cá nhân, đôi lúc cần trợ giúp
40 - 50 điểm: tàn phế, không tự lo được sinh hoạt cá nhân 10 - 30 điểm: tàn phế nghiêm trọng hoặc cần sự chăm sóc y tế
24
Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky
100 Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý 90 Triệu chứng kín đáo, mọi sinh hoạt bình thường
80 Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng thần kinh
70 Không làm việc được nhưng còn khả năng tự sinh hoạt cá nhân 60 Tự lo cho bản thân một số nhu cầu, đôi khi cần trợ giúp không
thường xuyên
50 Cần có trợ giúp thường xuyên 40 Tàn phế
30 Tàn phế nghiêm trọng 20 Phải hồi sức tích cực 10 Hấp hối
Triệu chứng lâm sàng:
Đặc điểm hội chứng tăng áp lực nội sọ [4]: - Đau đầu
- Nôn, buồn nôn
- Nhìn mờ do phù gai thị
Các dấu hiệu thần kinh khu trú [4] - Động kinh
- Liệt ½ người
- Giảm thị lực: nhìn mờ, nhìn đôi - Nói khó
25
- Giảm trí nhớ - Tê mặt - Liệt tứ chi
- Hội chứng tiểu não
Thời gian mắc bệnh: từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện, đánh giá mức độ diễn biến của bệnh.
Các triệu chứng khác [4]:
- Rối loạn nội tiết: dậy thì sớm, giảm thị lực, thất điều tư thế. - Hội chứng đầu lắc ở trẻ em.
- Lồi sọ khu trú
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
2.3.3.1 Trên phim chụp CT scanner sọ não [39], [27], [10].
- Vị trí nang.
- Kích thước nang (mm).
- Tỉ trọng nang: Tăng, giảm hay đồng tỉ trọng với nhu mô não - Phân loại nang theo vị trí
+ Não thất
+ Hố thái dương + Hố sau
+ Đường giữa
+ Vùng yên và trên yên Dấu hiệu chèn ép
26
- Đè đẩy đường giữa, não thất, rãnh cuộn não - Não thất: bình thường/ giãn não thất
- Phù tổ chức não xung quanh
2.3.3.2 Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ [41], [58], [55].
Phân bố vị trí nang:
+ Não thất
+ Hố thái dương + Hố sau
+ Đường giữa
+ Vùng yên và trên yên
Kích thước nang:
Là đường kính lớn nhất đo được trên phim cắt ngang, phân thành các nhóm:
- Dưới 30mm - Từ 30 – 60mm - Trên 60mm
Một số đặc điểm khác trên phim cộng hưởng từ
- Tín hiệu nang trên phim T1: + Giảm tín hiệu
+ Tăng tín hiệu + Đồng tín hiệu + Tín hiệu hỗn hợp
27
- Tín hiệu nang trên phim T2: + Giảm tín hiệu + Tăng tín hiệu + Đồng tín hiệu + Tín hiệu hỗn hợp - Hình dạng não thất: + Não thất bình thường + Giãn não thất + Chèn ép não thất - Đè đẩy đường giữa
2.3.4. Kết quả phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất hay bể lớn hay khoang nước não tủy
- Mở cửa sổ nang vào khoang dịch dưới nhện - Đặt shunt
Tai biến và biến chứng
- Tai biến trong phẫu thuật: + Chảy máu trong mổ
+ Tổn thương tổ chức não xung quanh nang - Biến chứng sớm: xảy ra trong thời gian hậu phẫu
+ Chảy máu sau mổ: dưới da đầu, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, trong não thất.
28 + Tràn dịch não + Viêm màng não + Nhiễm trùng vết mổ - Biến chứng muộn: + Áp xe não
+ Rò nước não tủy
Kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
- Tử vong: nguyên nhân, thời điểm tử vong
- Tái phát triệu chứng lâm sàng: thời điểm tái phát, kết quả cộng hưởng từ, phương pháp điều trị.
- Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật: được đánh giá bằng thang điểm Karnofsky, so sánh với trước phẫu thuật.
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả dựa vào Karnofsky
Kết quả lâm sàng Triệu chứng
Tốt (Karnofsky 90-100 điểm) Hết hoàn toàn hoặc còn không đáng kể Khá (Karnofsky 70-90 điểm) Cải thiện 1 phần
Kém (Karnofsky <70 điểm) Không thay đổi Nặng hơn hoặc tử vong Kết quả từ 3 tháng trở đi
- Tử vong: nguyên nhân, thời điểm tử vong.
- Tái phát triệu chứng lâm sàng: thời điểm tái phát, kết quả cộng hưởng từ, phương pháp điều trị.
29
- Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân từ 3 tháng trở đi theo thang điểm Karnofsky, so sánh với tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
-Di chứng: + Liệt 1/2 người + Nói khó + Động kinh + Giảm trí nhớ + Giảm thị lực 2.5. Các bƣớc thu thập số liệu
Bước 1: Lập danh sách các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu từ sổ lưu trữ của khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức.
Bước 2: Mượn hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có trong danh sách trên từ phòng lưu trữ hồ sơ.
Bước 3: Tiến hành thu thập các thông tin từ hồ sơ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục).
Bước 4: Khám lại bệnh nhân: liên hệ với gia đình bệnh nhân, mời khám lại. + Với các bệnh nhân đến khám: khám lâm sàng, đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky, chụp phim cộng hưởng từ kiểm tra.
+ Đối với các bệnh nhân không đến khám được: phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân qua điện thoại, xác định: tình trạng lâm sàng, chất lượng cuộc sống và kết quả chụp phim kiểm tra.
30
2.6. Xử lý số liệu
Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, kết quả nghiên cứu được tính toán theo tần suất, tỷ lệ %, giá trị trung bình và được trình bày bằng các bảng, biểu đồ. So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ², chấp nhận mức tin cậy 95%.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra do gây mê, do phẫu thuật và ký cam kết điều trị.
- Phẫu thuật được thực hiện bởi nhóm phẫu thuật viên thần kinh được đào tạo căn bản và có kinh nghiệm.
- Tất cả các thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật.
- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ, được theo dõi lâu dài, được hưởng các chế độ khám chữa bệnh theo quy định của nhà nước.
31
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ học
Biểu đồ 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 21-40 tuổi (37,5%)
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 23,7±14,24,bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 1 tuổi và cao nhất là 53 tuổi.
- Nhóm bệnh nhân dưới 20 tuổi và trên 20 tuổi có tỉ lệ tương đương nhau