3.2 Phân tích thực trạng công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống
3.2.3 Triển khai kế hoạch
Việc tổ chức thực hiện kế hoạch diễn ra trong một niên độ ngân sách (ở nước ta là một năm từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm). Việc thực hiện kế hoạch tài chính được tiến hành bởi tất cả các Khoa, Phòng và toàn thể cán bộ nhân viên bệnh viện do tất cả các bộ phận đều phải xây dựng kế hoạch hoạt động làm căn cứ cho kế hoạch chi tiêu.
3.2.3.1 Quản lý các nguồn thu
* Thu từ Ngân sách Nhà nước cấp
trình thực hiện thu, đơn vị phải thực hiện thu đúng đối tượng, thu đủ và tuân thủ các quy định của Nhà nước để đảm bảo đủ nguồn thu.
Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ban hành ngày 14/02/2015, nguồn kinh phí Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện là nguồn kinh phí thường xuyên và kinh phí không thường xuyên. Khi thực hiện quyết định tự chủ tài chính, bệnh viện sẽ được giao ổn định Ngân sách tài chính cho hoạt động thường xuyên trong vòng 3 năm. Tuy nhiên, Ngân sách Nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên của Bệnh viện trong những năm qua có xu hướng bị cắt giảm.
Bảng 3.3 dưới đây cho thấy, Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện năm 2013 là 67.616 triệu đồng (chiếm 68.09% tổng thu bệnh viện) song đến năm 2017 giảm xuống còn 46.322 triệu đồng (chiếm 42.38% tổng thu bệnh viện). Việc cắt giảm Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện là chủ trương của Nhà nước tiến đến thực hiện toàn bộ các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế, tài chính và Bệnh viện đa khoa Đống Đa cũng không nằm ngoài việc phải tự chủ về tài chính. Bên cạnh đó, nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh qua các năm. Nếu như như 2013 hai nguồn thu này chỉ chiếm 11.33 % và 18.14% thì đến năm 2017 đã tăng lên 21.67% và 30.35%. Điều này cho thấy bệnh viện đã tạo được lòng tin đối với bệnh nhân và thu hút được nhiều bệnh nhân đến khám và sử dụng các dịch vụ khác của bệnh viện.
Bảng 3.3: Tổng hợp các khoản thu giai đoạn 2013 - 2017 ĐVT: triệu đồng Năm 2013 2014 2015 2016 2017 Chỉ tiêu I. NSNN cấp 67,616 68.09% 66,142 64.89% 59,251 59.06% 52,468 51.40% 43,322 42.38% 1. Kinh phí thường xuyên 53,514 53.89% 52,902 51.90% 48,001 47.85% 40,254 39.44% 31,108 30.44% 2.Kinh phí không TX 14,102 14.20% 13,240 12.99% 11,250 11.21% 12,214 11.97% 12,214 11.95%
II. Các nguồn thu sự
nghiệp và thu khác 31,681 31.91% 35,793 35.11% 41,068 40.94% 49,600 48.60% 58,889 57.62%
1. Thu viện phí 11,254 11.33% 12,874 12.63% 14,614 14.57% 17,875 17.51% 22,153 21.67%
2. Thu Bảo hiểm y tế 18,012 18.14% 19,752 19.38% 20,813 20.75% 25,314 24.80% 31,024 30.35%
3. Thu khác 2,415 2.43% 3,167 3.11% 5,641 5.62% 6,411 6.28% 5,712 5.59%
Tổng số 99,297 100% 101,935 100% 100,319 100% 102,068 100% 102,211 100%
Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của Bệnh viện đa khoa Đống Đa từ năm 2013 đến năm 2017
Biểu đồ 3.1 cho thấy Ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện đa khoa Đống Đa giai đoạn năm 2013 đến năm 2017 không có sự chênh lệch nhiều giữa các năm. Từ sau năm 2014, nguồn tiền Ngân sách cấp cho Bệnh viện có giảm nên bệnh viện cần phải có phương pháp quản lý tài chính hữu hiệu để có đủ nguồn chi cho bệnh viện. Các khoàn chi của ngân sách nhà nước chủ yếu để dành cho y tế dự phòng, phòng chống dịch bệnh, hiện đại hóa cơ sở hạ tầng y tế
* Thu từ hoạt động sự nghiệp và các nguồn thu khác
Nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện chủ yếu là nguồn thu viện phí và nguồn thu Bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, còn có một số nguồn thu khác như thu từ dịch vụ căng tin, cho thuê nhà thuốc, viện trợ từ các tổ chức trong nước và nước ngoài... Tuy nhiên, nguồn thu này chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng nguồn thu của bệnh viện.
Bảng 3.4 dưới đây cho thấy, nguồn thu sự nghiệp và thu khác của bệnh
0 20000 40000 60000 80000 2013 2014 2015 2016 2017
Biểu đồ 3.1: So sánh nguồnNgân sách
Nhà nước giai đoạn
2013-2017
ĐVT: triệu đồng
được 31.681 triệu đồng (chiếm 31.91% tổng nguồn thu) song đến năm 2017 đã đạt đến con số 58.889 triệu đồng (chiếm 57.62% tổng nguồn thu - tăng 85%), trong đó nguồn thu từ Bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ lớn đạt 18.012 triệu đồng vào năm 2013 và tăng lên 31.024 triệu đồng vào năm 2017 (tăng 72%). Điều này cho thấy Bệnh viện đã khai thác các nguồn thu sự nghiệp và các nguồn thu khác có hiệu quả. Từ sau năm 2013, Bệnh viện mở rộng quy mô khám bệnh, chữa bệnh, đầu tư thêm về trang thiết bị y tế với máy móc mới và công nghệ hiện đại hơn, đồng thời cơ sở vật chất được nâng cấp. Số bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh tăng lên rõ rệt.
Bảng 3.4: Thu sự nghiệp và thu khác giai đoạn 2013 - 2017 ĐVT: triệu đồng Năm 2013 2014 2015 2016 2017 Chỉ tiêu Số tiền (triệu đồng) Tỉ lệ % so với tổng nguồn thu Số tiền (triệu đồng) Tỉ lệ % so với tổng nguồn thu Số tiền (triệu đồng) Tỉ lệ % so với tổng nguồn thu Số tiền (triệu đồng) Tỉ lệ % so với tổng nguồn thu Số tiền (triệu đồng) Tỉ lệ % so với tổng nguồn thu II. Các nguồn thu sự
nghiệp và thu khác 31,681 31.91% 35,793 35.11% 41,068 40.94% 49,600 48.60% 58,889 57.62%
1. Thu viện phí 11,254 11.33% 12,874 12.63% 14,614 14.57% 17,875 17.51% 22,153 21.67%
2. Thu Bảo hiểm y tế 18,012 18.14% 19,752 19.38% 20,813 20.75% 25,314 24.80% 31,024 30.35%
3. Thu khác 2,415 2.43% 3,167 3.11% 5,641 5.62% 6,411 6.28% 5,712 5.59%
Biểu đồ 3.2: So sánh nguồn thu viện phí giai đoạn 2013-2017 ĐVT: triệu đồng
Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của Bệnh viện đa khoa Đống Đa từ năm 2013 đến năm 2017
Biểu đồ 3.3: So sánh nguồn thu Bảo hiểm y tế giai đoạn 2013-2017 ĐVT: triệu đồng
Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của Bệnh viện đa khoa Đống Đa từ năm 2013 đến năm 2017
Biểu đồ 3.2 và 3.3 trên đây cho thấy, nguồn thu từ viện phí và Bảo hiểm y tế của bệnh viện hàng năm tăng dần qua các năm, điều này cho thấy số
0 5000 10000 15000 20000 25000
Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
Dự toán Quyết toán
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
lượng bệnh nhân đến bệnh viện khám chữa bệnh tăng lên, điều đó khẳng định uy tín và chất lượng khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện dần được nâng cao trong những năm qua. Dự toán các nguồn thu này cũng tương đối sát với thực tế. Trong năm 2014 và 2016, nguồn thu viện phí thực tế so với dự toán tăng hơn 2.333 triệu đồng và 2.391 triệu đồng do trong 2 năm này xảy ra dịch bệnh sởi và bệnh sốt xuất huyết.
Nguồn thu từ viện phí của bệnh viện gồm: thu từ chênh lệch khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế; khám chữa bệnh dịch vụ (bệnh nhân không có Bảo hiểm y tế), thu từ nguồn khám sức khỏe. Nguồn thu từ viện phí khám chữa bệnh của Bệnh viện tăng đều qua các năm. Nếu năm 2013 nguồn thu viện phí chỉ ở con số khiêm tốn là 11.254 triệu đồng (chiếm 11.33% tổng nguồn thu của bệnh viện) thì đến năm 2017 nguồn thu này đã lên đến 22.153 triệu đồng (chiếm 21.67% tổng nguồn thu của bệnh viện), tăng gần gấp 2 lần sau 5 năm.
Từ năm 2015, Bảo hiểm y tế trở thành loại bảo hiểm bắt buộc nhằm thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân của nhà nước. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Các hình thức Bảo hiểm y tế cũng đa dạng hơn, Bảo hiểm y tế tự nguyện đã bắt đầu được người dân chấp nhận. Điều này đã tạo điều kiện thuận lợi tăng nguồn thu cho bệnh viện từ Bảo hiểm y tế. Tại Bệnh viện đa khoa Đống Đa, nguồn thu từ Bảo hiểm y tế tăng đều trong giai đoạn 2013 -2017 đã góp phần quan trọng trong việc tăng cường và bổ sung nguồn lực tại chỗ cho bệnh viện.
Nguồn thu từ Bảo hiểm y tế tăng rất nhanh là do chính sách của Nhà nước tăng cường thẻ bảo hiểm nhân dân, bệnh viện cũng tăng cường cơ sở vật chất trang thiết bị y tế hiện đại để phục vụ bệnh nhân. Bên cạnh đó thu nhập bình quân của người dân tăng nên ngày càng có điều kiện quan tâm tới sức khỏe. Nguồn thu Bảo hiểm y tế năm 2014 tăng so với 2013 là 1.740 triệu đồng (tương ứng 9.6%), đến năm 2017 tăng mạnh 5.710 triệu đồng (tương
ứng 22.5% so với năm 2016). Tuy nhiên do số lượng người đến khám chữa bệnh đông nhưng cơ sở vật chất cũng như số bác sĩ phục vụ khám chữa bệnh còn thiếu nên bệnh nhân phải chờ đợi mệt mỏi và mất nhiều thời gian.
Cho đến nay, bệnh viện đã không ngừng củng cố, hoàn thiện và phát triển hệ thống quản lý thu viện phí theo hướng thu đúng, thu đủ nhằm đảm bảo công bằng hiệu quả. Bảng 3.4 cũng cho thấy, số tiền thu từ viện phí và bảo hiểm y tế của Bệnh viện đa khoa Đống Đa năm sau cao hơn năm trước khoảng 22% - 23%. Đặc biệt là từ năm 2015 nguồn thu này có tốc độ tăng khá lớn. So với năm 2013, số thu viện phí và Bảo hiểm y tế năm 2017 đã tăng 23.911 triệu đồng (khoảng 82%). Nguyên nhân chính là do từ năm 2015 dự án đầu tư nâng cấp cải tạo Bệnh viện đa khoa Đống Đa về cơ bản đã kết thúc, trang thiết bị và cơ sở vật chất được nâng cấp với nhiều máy móc mới, công nghệ y học hiện đại. Số bệnh nhân đến khám, điều trị và xét nghiệm tăng lên rõ rệt. Thêm nữa, có một số dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh đã bắt đầu đưa vào sử dụng công nghệ hiện đại nên mức giá dịch vụ cao. Đồng thời Bệnh viện đã tổ chức thu viện phí đồng bộ, sử dụng tin học trong việc quản lý viện phí tới từng giường bệnh theo từng ngày điều trị và từng dịch vụ sử dụng. Chính các yếu tố này đã làm cho nguồn thu từ viện phí tăng đáng kể.
Tuy nhiên, xét trên khía cạnh công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ thì mức giá viện phí hiện nay đã không còn phù hợp. Theo nhiều nghiên cứu của các chuyên gia trong và ngoài nước thì mức thu viện phí ở Việt Nam là cao mặc dù mới chỉ tính một phần chi phí. Trong khi đó, dù là người giàu hay nghèo thì khi sử dụng các dịch vụ y tế đều chịu cùng một mức giá. Rõ ràng gánh nặng về giá dịch vụ y tế đổ lên vai người nghèo gây ra bất công bằng. Chính điều này không chỉ gây ra mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ mà còn tạo ra “Bẫy nghèo đói” ảnh hưởng đến chính sách phát triển kinh tế xã hội khác như chính sách xóa đói giảm nghèo…
Xét về phía Bệnh viện, tổng thu tăng nhưng chưa đảm bảo thu “Đủ”. Nói đủ ở đây không phải là thu đủ các chi phí cho giá dịch vụ y tế mà hiện nay theo quy định của Nhà nước, giá thu mới chỉ bao gồm một phần viện phí. Chưa đủ ở đây có nghĩa là: vẫn còn có hiện tượng thất thoát trong quá trình thu. Thất thu trong khám chữa bệnh ngoại trú, đặc biệt là các dịch vụ khám và xét nghiệm. Số tiền thu được của bệnh nhân chỉ vào khoảng 80% số lượt khám và xét nghiệm thực tế tại bệnh viện. Cho đến nay, Bệnh viện đã có kế hoạch triển khai hệ thống thu phí đồng bộ, kết hợp các phòng ban chức năng và sử dụng hệ thống nối mạng nội bộ để quản lý việc thu phí. Tuy nhiên hệ thống này đang ở giai đoạn thí điểm và còn nhiều trục trặc. Vì vậy Bệnh viện phải nỗ lực có các giải pháp khác để tận thu nguồn kinh phí này. Thất thu trong điều trị nội trú, đó là những sai lệch khi áp giá vào phơi thanh toán để tính chi phí. Nguyên nhân chính của việc thất thu này là do nhân viên y tế khi lập phơi thanh toán chi phí cho bệnh nhân đánh sai, đánh thiếu các chỉ định điều trị.
Ngoài ra còn phải kể đến hiện tượng “thất thu ngầm”. Sau khi Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân ra đời năm 1963, hệ thống y tế tư nhân ở Việt Nam bao gồm: phòng khám, bệnh viện của tư nhân, các hiệu thuốc tư nhân… phát triển khá mạnh mẽ trong đó chủ yếu là các cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở dược tư nhân quy mô nhỏ. Các cơ sở này trở thành đối thủ cạnh tranh của các bệnh viện công. Tuy nhiên, có những bệnh viện, phòng khám tư cạnh tranh không lành mạnh đã thông đồng với các bác sỹ trong bệnh viện công để bác sỹ chỉ bệnh nhân ra khám ở phòng khám của mình hoặc các bác sỹ kê đơn thuốc theo yêu cầu của cửa hàng dược… Cũng cần phải nói thêm rằng có một phần đáng kể dịch vụ y tế tư nhân do chính các bác sĩ của bệnh viên công làm việc ngoài giờ. Hiện ở nước ta chưa có con số thống kê chính thức số lượng các dịch vụ kiểu này là bao nhiêu. Và chính các bác sỹ đó cũng kéo khách hàng của bệnh viện thành khách hàng riêng của mình.
Biểu đồ 3.4: So sánh nguồn thu khác giai đoạn 2013-2017
ĐVT: triệu đồng
Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của Bệnh viện đa khoa Đống Đa từ năm 2013 đến năm 2017
Biểu đồ 3.4 cho thấy số thu từ các nguồn thu khác cũng tăng lên qua các năm, năm 2013 đạt 2.415 triệu đồng và đã tăng lên 5.712 triệu đồng vào năm 2017. Nhìn vào biểu đồ trên thấy được năm 2013 và 2014 thực thu của nguồn này so với dự toán đều thấp hơn khá nhiều, đó là do trong giai đoạn này, bệnh viện tiến hành cải tạo cơ sở vật chất dẫn đến việc một số khoản viện trợ đã không được cấp cho bệnh viện. Phải đến năm 2015, chênh lệch giữa dự toán và thực thu của nguồn thu này mới chính xác hơn khi bệnh viện hoàn thiện công tác cải tạo sửa chữa bệnh viện. Thực thu các nguồn thu này vượt qua con số dự toán, đặc biệt là hai năm 2016 và 2017. Có sự gia tăng nguồn thu này là do từ năm 2016, bệnh viện đã cho đấu thầu dịch vụ trông xe cho người bệnh và cho thuê căng tin. Quan trọng nhất là Bệnh viện đã tự đứng ra
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
trước.Tuy nhiên, bệnh viện chưa tiếp nhận được nhiều nguồn thu này, hay nói đúng hơn là bệnh viện còn bỏ ngỏ việc khai thác nguồn thu này. Với vị trí địa lý thuận lợi và uy tín của bệnh viện cùng với đội ngũ y bác sỹ của bệnh viện như hiện nay, bệnh viện còn rất nhiều tiềm năng trong việc kêu gọi tài trợ, đầu tư từ nước ngoài, đặc biệt là dưới hình thức tài trợ cho nghiên cứu khoa học, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đào tạo nâng cao kiến thức,…Và đây là nguồn thu cần được khai thác trong tương lai.
3.2.3.2 Quản lý chi
Quản lý chi của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa phải đáp ứng các yêu cầu cơ bản sau:
- Đảm bảo nguồn tài chính cần thiết để bệnh viện hoàn thành các nhiệm vụ được giao theo chỉ đạo của Nhà nước. Để thực hiện yêu cầu này, bệnh viện cần xác lập thứ tự ưu tiên cho các khoản chí để bố trí kinh phí cho phù hợp. Đây là yêu cẩn đảm bảo nguồn tài chính cho dự toán chi.
- Quản lý công tác chi phải đảm bảo tính tiết kiệm và hiệu quả: Tiết