II. Nội dung cơ bản của nghiệp vụ bảo hiểm TNNN của KTS & KSTV
4. Giám định và bồi th-ờng tổn thất
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi th-ờng hoặc chi trả tiền bảo
hiểm cho ng-ời thụ h-ởng quyền lợi bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ bồi th-ờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm khi bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi th-ờng. Văn bản khiếu nại th-ờng là giấy yêu cầu đòi bồi th-ờng hoặc chi trả. Để bồi th-ờng một cách nhanh chóng, chính xác thì doanh nghiệp bảo hiểm phải tiến hành giám định tổn thất. Đây là một công việc hết sức quan trọng bởi vì nó ảnh h-ởng tới quyết định có bồi th-ờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm hay không và nếu đồng ý chi trả hoặc bồi th-ờng thì với số tiền là bao nhiêu.
a, Giám định tổn thất
Nếu NĐBH nhận thấy sự cố có thể dẫn đến khiếu nại đòi bồi th-ờng hoặc trong tr-ờng hợp có bất kỳ vấn đề nào khác liên quan đến sự cố đó mà có lý do để suy đoán rằng có thể phát sinh khiếu nại thì phải lập tức thông báo bằng văn bản cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Ngay khi nhận đ-ợc thông báo, doanh nghiệp bảo hiểm phải cử nhân viên giám định đến hiện tr-ờng thực hiện công tác giám định. Do tính chất phức tạp và đặc điểm đặc thù của các công việc đ-ợc bảo hiểm trong BH TNNN cho KTS & KSTV nên các công ty bảo hiểm th-ờng phải thuê các giám định viên chuyên nghiệp.
Công tác giám định tổn thất phải đảm bảo một số yêu cầu sau:
- Ghi nhận thiệt hại phải bảo đảm chính xác, kịp thời, khách quan và trung thực. Ghi nhận thiệt hại tức là ghi lại thực trạng và xác định lại thiệt hại, mức độ trầm trọng và nguyên nhân gây ra thiệt hại. Công việc giám định chỉ đ-ợc tiến hành khi bên tham gia bảo hiểm hay doanh nghiệp bảo hiểm yêu cầu. Để đảm bảo tính khách quan, trong quá trình giám định cần phải có sự chứng kiến của các bên có liên quan.
- Đề suất các biện pháp bảo quản và phòng ngừa thiệt hại, phải kịp thời và đúng quyền hạn. Khi rủi ro tổn thất xảy ra, chuyên viên giám định có nghĩa vụ can thiệp để giảm thiểu độ trầm trọng của tổn thất và tình trạng gia tăng thiệt hại. Sự can thiệp của chuyên viên giám định là đ-a ra các biện pháp bảo quản và phòng ngừa thiệt hại nh-: các biện pháp cứu hộ và an toàn đối với tài sản đ-ợc bảo hiểm và tài sản, tính mạng của ng-ời thứ ba, đóng gói gia công
lại bao bì chứa hàng, bảo vệ tài sản để tránh mất cắp... Tuy nhiên, chuyên viên giám định không đ-ợc v-ợt quyền và làm thay ng-ời đ-ợc bảo hiểm. Nếu phát hiện tổn thất có tính hệ thống, chuyên viên giám định phải tìm hiểu nguyên nhân, cách giải quyết và thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm đã uỷ nhiệm lựa chọn mình là ng-ời giám định.
Trong nghiệp vụ BH TNNN cho KTS & KSTV, thực chất việc giám định viên đi thu thập các tài liệu, bằng chứng là để đề phòng tr-ờng hợp phát sinh khiếu nại thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ dùng tài liệu này để bào chữa cho phần trách nhiệm phải chịu của ng-ời đ-ợc bảo hiểm.
b, Giải quyết bồi th-ờng
Bồi th-ờng và chi trả tiền bảo hiểm là vấn đề trọng tâm của hoạt động kinh doanh bảo hiểm bởi vì khi khách hàng mua bảo hiểm cũng tức là mua sự cam kết sẽ chi trả hoặc bồi th-ờng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Nếu nh- doanh nghiệp bảo hiểm chậm trễ trong việc chi trả bồi th-ờng thì sẽ ảnh h-ởng tới uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm. Khi xảy ra rủi ro tổn thất thì cũng là lúc nhân viên bảo hiểm phải xử sự một cách tế nhị, phải thể hiện đ-ợc sự cảm thông đối với mất mát của ng-ời đ-ợc bảo hiểm, đó cũng là một cách để tự khẳng định chất l-ợng của sản phẩm bảo hiểm – sản phẩm vô hình. Trong nghiệp vụ bảo hiểm TNNN cho KTS & KSTV, cơ sở của việc giải quyết bồi th-ờng tổn thất là các khiếu nại đ-ợc lập. Theo đó, ng-ời đ-ợc bảo hiểm phải lập tức thông báo bằng văn bản cho doanh nghiệp bảo hiểm biết về những sự cố có thể dẫn đến một khiếu nại đòi bồi th-ờng thuộc phạm vi đ-ợc bảo hiểm của đơn bảo hiểm. Thời hạn để gửi thông báo đ-ợc mở rộng tới 30 ngày sau khi hết hạn bảo hiểm. Nếu thông báo đ-ợc gửi trong thời hạn nh- vậy thì bất kỳ bất kỳ khiếu nại nào phát sinh từ sự cố đã đề cập trong thông báo mà đ-ợc lập trong vòng một thời gian nhất định kể từ ngày chấm dứt thời hạn bảo hiểm (quy định của thị tr-ờng bảo hiểm Việt Nam là 36 tháng) thì khiếu nại đó sẽ đ-ợc xem xét giải quyết. Nh- vậy, không phải cứ có tổn thất xảy ra thuộc trách nhiệm của NĐBH trong phạm vi bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết bồi th-ờng. Nếu nh- có rủi ro tổn thất mà không có
khiếu nại thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ không phải thanh toán gì cả, tất nhiên cả chi phí tố tụng.
Khi sự cố đã đ-ợc thông báo và khiếu nại cũng đã đ-ợc lập, dựa trên kết luận và phán xét của toà án, nếu NĐBH thừa nhận trách nhiệm thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ bồi th-ờng cho phần trách nhiệm về mặt tài chính mà NĐBH phải gánh chịu do gây ra thiệt hại cho bên thứ ba cũng nh- các chi phí tố tụng phát sinh do khiếu nại của ng-ời thứ ba. Cụ thể nh- sau:
Đối với thiệt hại về ng-ời: Việc xác định thiệt hại về ng-ời là công việc hết sức phức tạp bởi tính mạng, sức khoẻ của con ng-ời là vô giá, không thể tính toán thiệt hại cụ thể thành tiền đ-ợc, cũng nh- không thể lấy tiền để thay thế bù đắp đ-ợc. Do vậy, bồi th-ờng thiệt hại về tính mạng, sức khoẻ thực chất chỉ là đền bù một phần nào thiệt hại về vật chất, tạo điều kiện cho nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân khắc phục khó khăn do tai nạn gây ra. Theo quy định của luật dân sự, thiệt hại về tính mạng, sức khoẻ con ng-ời gồm có thiệt hại do phải chi phí thuốc men, cứu chữa, phục hồi sức khoẻ cho ng-ời bị th-ơng và thiệt hại do thu nhập của nạn nhân bị giảm sút hoặc bị mất. Tr-ờng hợp nạn nhân bị chết thì thiệt hại còn bao gồm các chi phí mai táng, chôn cất, hồi h-ơng và giảm sút lao động của những ng-ời không có sức lao động mà nạn nhân khi còn sống có trách nhiệm nuôi d-ỡng. Khi tính thiệt hại về ng-ời chỉ tính đến những chi phí thực tế, hợp lý chứ không bao gồm những chi phí mang tính hủ tục, lãng phí, không cần thiết. Thu nhập của nạn nhân làm căn cứ để tính thu nhập bị mất hoặc giảm sút phải là thu nhập chính đáng, có tính chất th-ờng xuyên, ổn định bao gồm cả thu nhập chính và thu nhập phụ.
Đối với các thiệt hại về tài sản: Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chấp nhận bồi th-ờng cho NĐBH đối với các chi phí: chi phí phục hồi lại tài sản bị h- hỏng có thể sửa chữa, chí phí mua lại hoặc làm lại tài sản bị h- hỏng hoàn toàn, chi phí bù đắp khoản lợi nhuận bị mất của chủ đầu t- hoặc chủ thầu đối với việc sử dụng, khai thác các tài sản mà việc mất khả năng sử dụng này là do lỗi của KTS hoặc KSTV gây ra trong phạm vi công việc đ-ợc bảo hiểm, đồng
thời còn phải tính đến những chi phí hợp lý để ngăn chặn, hạn chế và khắc phục thiệt hại về tài sản.
Ngoài ra, DNBH còn chấp nhận bồi th-ờng cho các chi phí, phí tổn phát sinh đ-ợc doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận bằng văn bản nhằm bào chữa hoặc giải quyết bất kỳ khiếu nại nào (hay còn gọi là chi phí tố tụng).