Bảng 3.12. Tác dụng phụ đánh giá tại thời điểm ngay sau đợt can thiệp và tại thời điểm nghiên cứu
Triệu chứng
Sau đợt can thiệp (n, %)
Thời điểm đánh giá (n, %) Tê mặt 1 vùng 6 (4,1) 6 (4,1) Nhiều vùng 142 (95,9) 3 (2,0) Tổng 148 (100,0) 9 (6,1) Ù tai 9 (6,1) 3 (2,0)
Tăng trương lực cơ cắn 37 (25) 0
Tăng tiết nước bọt 14 (9,5) 0
Sụp mi 8 (5,4) 0
Không có biến chứng liên quan đến can thiệp nếu có: rò dịch não tủy, nhiễm trùng thần kinh, liệt thần kinh sọ.
Nhận xét:
- Tê mặt ngay sau đợt can thiệp gặp tất cả các bệnh nhân (100%); chủ yếu tê nhiều vùng, có 142 trường hợp (chiếm 95,9%). Tuy nhiên, tại thời điểm
đánh giá kết thúc nghiên cứu cho thấy chỉ còn 9 trường hợp (chiếm 6,1%) là còn tê mặt.
- Các triệu chứng ù tai, sụp mi, tăng tiết nước bọt ngay sau đợt can thiệp có số lượng và tỷ lệ thấp, lần lượt là: 9 BN (6,1%), 8 BN (5,4%) và 14 BN (9,5%). Nhưng tại thời điểm đánh giá kết thúc nghiên cứu cho thấy chỉ gặp ù tai có 3 trường hợp (chiếm 2%), không còn gặp trường hợp nào sụp mi và tăng tiết nước bọt.
3.2.5. Mức độ giảm đau theo VAS (0-5) theo thời gian sau khi can thiệp
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ Kaplan Meier về thời gian hết đau (theo tháng) của nhóm bệnh nhân sau đợt can thiệp đợt 1 và đợt 2
Nhận xét:
Đường cong Kaplan-Meier ở biểu đồ trên cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giảm đau (tính theo thang điểm VAS) của nhóm điều trị 1 đợt với nhóm
điều trị 2 đợt. Sau 40 tháng thì hầu hết các bệnh nhân trong nhóm điều trị 1 đợt có hiệu quả giảm đau trong khi đó thời gian để có hiệu quả giảm đau với nhóm điều trị 2 đợt là hơn 60 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,021 <0,05
3.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau can thiệp (VAS ≤ 5) Bảng 3.13. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau Bảng 3.13. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau
sau can thiệp (VAS ≤ 5)
Biến Đặc điểm OR 95% CI p-value
Tuổi >60 và ≤ 60 0,27 0,024 – 3,06 >0,05
Giới Nam và nữ 1,05 0,09 – 11,9 >0,05
Điều trị nội Có và không 4,3 0,37 – 50,6 >0,05
Thời gian đau ≤ 5 năm và > 5 năm 0,98 0,09 – 11,07 >0,05
Bên đau Phải và trái 4,3 0,38 – 48,69 >0,05
Điểm VAS 7-8 và 9-10 0,58 0,05 – 6,71 >0,05 Vị trí đau 1 và nhiều vùng 1,02 0,99 – 1,05 >0,05 V2+V3 và khác 0,44 0,04 – 5,00 >0,05 Số đợt ra viện 1 và 2 đợt 17,3 1,49 – 20,7 <0,05 Số lần can thiệp mỗi đợt 1 và nhiều lần 5,07 0,45 – 57,5 >0,05 Biến chứng tê mặt Có và không 1,02 0,99 – 1,05 >0,05 Nhận xét:
- Phân tích đơn biến về các yếu tố liên quan đến việc giảm đau với VAS ≤ 5 của bệnh nhân sau hai đợt điều trị. Kết quả cho thấy nhóm dưới 60 tuổi
có tỷ lệ giảm đau cao hơn nhiều so với nhóm trên 60 tuổi (OR = 0,27), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả cũng cho thấy yếu tố giới, vị trí đâu và biến chứng tê mặt không có khác biệt nhiều giữa các nhóm với OR xấp xỉ bằng 1 và sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ngoài ra, khác biệt về bên đau (phải và trái) cũng có khác biệt đáng kể với OR=4,3. Tuy nhiên, sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trong các yếu tố đưa vào phân tích đơn biến thì yếu tố về số đợt can thiệp thực sự có khác biệt giữa hai nhóm 1 đợt và hai đợt với OR=17,3 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 14. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau can thiệp (VAS ≤ 5)
Biến Đặc điểm HR 95% CI p-value
Tuổi >60 và ≤ 60 1,28 0,88 – 1,87 >0,05
Giới Nam và nữ 1,31 0,91 – 1,89 >0,05
Điều trị nội Có và không 1,26 0,70 – 2,27 >0,05
Thời gian đau ≤ 5 năm và > 5 năm 0,70 0,48 – 1,01 >0,05
Bên đau Phải và trái 1,04 0,73 – 1,49 >0,05
Điểm VAS 7-8 và 9-10 0,99 0,66 – 1,49 >0,05
Vị trí đau 1 và nhiều vùng 1,46 0,59 – 3,59 >0,05
V2+V3 và khác 1,02 0,64 – 1,62 >0,05
Số đợt vào viện 1 và 2 đợt 2,19 1,44 – 3,33 <0,05
Số lần can thiệp đợt 1 1 và nhiều lần 0,66 0,37 – 1,18 >0,05
Biến chứng tê mặt Có và không 0,63 0,31 – 1,29 >0,05
Nhận xét:
- Khi đưa vào mô hình phân tích đa biến (Cox regression) thì kết quả cũng tương đối đồng nhất với kết quả phân tích đơn biến. Cụ thể, trong các yếu tố đưa vào mô hình phân tích đa biến để đánh giá sự liên quan đến việc giảm đau khi điều trị thì chỉ có duy nhất yếu tố “số đợt điều trị” là có sự khác biệt với OR=2,19 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Bệnh đau dây thần kinh sinh ba là bệnh hay gặp trên lâm sàng, chẩn đoán đau dây thần kinh sinh ba dựa trên đặc điểm cơn đau trên lâm sàng, dùng thuốc chống co giật (carbamazepine hoặc oxcarbazepine) bệnh nhân cắt cơn đau cũng là test chẩn đoán quan trọng giúp chẩn đoán chính xác bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là cộng hưởng từ sọ não được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây bệnh như xung đột thần kinh mạch máu hay khối u.
Hiện nay trên thế giới và Việt Nam có nhiều phương pháp điều trị đau dây thần kinh sinh ba được áp dụng trên lâm sàng. Trong đó, bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba tiên phát và xung đột thần kinh mạch máu thường điều trị nội khoa bằng thuốc đầu tiên bằng các nhóm thuốc chống động kinh chủ yếu là nhóm carbamazepine hoặc oxcarbazepine. Nếu bệnh nhân đau do u thì phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên. Khi bệnh nhân không đáp ứng thuốc hoặc có tác dụng phụ, bệnh nhân có thể được lựa chọn điều trị bằng các can thiệp qua da hoặc phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước đó và đều chịu tác dụng phụ của thuốc ít nhiều. Bệnh nhân được điều trị tiêm cồn dưới hướng dẫn của DSA.
Vậy chúng tôi làm nghiên cứu này để đánh giá kết quả lâu dài của phong bế bằng cồn tuyệt đối trong điều trị giảm đau dây thần kinh sinh ba, hiệu quả giảm đau lâu dài của phương pháp này, nhằm cung cấp thêm dữ liệu để lựa chọn phương pháp điều trị.
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
Trong tổng số 148 bệnh nhân, nghiên cứu có 51 bệnh nhân nam (34,5%) và 97 bệnh nhân nữ (65,5%). Tỉ lệ nam : nữ = 1: 1,9. Theo bảng 4.1, tỉ lệ số bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngoài nước. Theo nghiên cứu của tác giả Đồng Văn Hệ 22, trong tổng số 93 bệnh nhân có 55 bệnh nhân nữ (59,1%), 38 bệnh nhân nam (40,9%), tỉ lệ nam: nữ = 1:1,5. Theo nghiên cứu Kyung Ream Han và cộng sự 13 trên 465 bệnh nhân, tỉ lệ nam : nữ = 1: 2,3. Theo như Fred G. Barker 61 nghiên cứu trên 1185 bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân nam : nữ = 1:1,5. Như vậy trong đa số các nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ đau dây thần kinh sinh ba cao hơn bệnh nhân nam và tỉ lệ này dao động trong khoảng nam : nữ là 1:1,5 – 2,3.
Tác giả n Tỷ lệ nam: nữ Tuổi trung bình
Đồng Văn Hệ22 93 1: 1,5 59,1 - 55,9
Kyung Ream Han13 465 1: 2,3 61.3 ± 13.2
Fred G. Barker61 1185 1: 1,5 57
Chúng tôi 148 1: 1,9 65,3 ± 13,0
Về đặc điểm tuổi của các bệnh nhân, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 65,3 ± 13,0 tuổi. Độ tuổi trung bình của nữ (63,1 ± 11,9 tuổi) cao hơn so với nam giới (66,5 ± 13,5), nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo bảng 4.1, so sánh về độ tuổi trung bình với các nghiên cứu khác cho thấy cũng có sự tương đồng. Ví dụ như trong nghiên cứu của Đồng Văn Hệ 22 trên 93 bệnh nhân, độ tuổi trung bình nam là 59,1 tuổi và nữ 55,9 tuổi. Trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác,
nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 trên 465 bệnh nhân, độ tuổi
trên 1185 bệnh nhân, độ tuổi trung bình khoảng 57 tuổi. Như vậy, tuổi trung bình của các bệnh nhân đều trên 50 tuổi. Phần lớn những bệnh nhân đều cao tuổi và có sự tương đồng về độ tuổi giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước.
4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh trước can thiệp
Về đặc điểm tuổi của các bệnh nhân, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 65,3 ± 13,0 tuổi. Độ tuổi trung bình của nữ (63,1 ± 11,9 tuổi) cao hơn so với nam giới (66,5 ± 13,5), nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo bảng 4.1, so sánh về độ tuổi trung bình với các nghiên cứu khác cho thấy cũng có sự tương đồng. Ví dụ như trong nghiên cứu của Đồng Văn Hệ 22 trên 93 bệnh nhân, độ tuổi trung bình nam là 59,1 tuổi và nữ 55,9 tuổi. Trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác,
nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 trên 465 bệnh nhân, độ tuổi
trung bình là 61.3 ± 13.2. Theo như Fred G. Barker và cộng sự 61 nghiên cứu trên 1185 bệnh nhân, độ tuổi trung bình khoảng 57 tuổi. Như vậy, tuổi trung bình của các bệnh nhân đều trên 50 tuổi. Phần lớn những bệnh nhân đều cao tuổi và có sự tương đồng về độ tuổi giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước.
4.1.3 Thời gian từ lúc xuất hiện đau tới khi được can thiệp
Trong 148 bệnh nhân, thời gian đau kéo dài từ khi khởi phát đến khi can thiệp thường gặp là trong vòng 5 năm, có 98 trường hợp, chiếm 66,2%. Thời gian mắc bệnh trung bình là 61,6 ± 52,5 tháng, thấp nhất là 2 tháng, cao nhất là 20 năm. Thời gian đau trung bình của nữ (60,4 ± 54,1) cao hơn so với nam giới (62,3 ± 52,0), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >
0,05. Theo bảng 4.2, với nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh 22, nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13, nghiên cứu trên 465 bệnh nhân theo dõi trong vòng 10 năm từ 2000 – 2010, khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi can thiệp trung bình khoảng 71,4 tháng. Trong nghiên cứu của Sheehan và cộng sự 62 trên 155 bệnh nhân, thời gian từ khi được chẩn đoán đến khi điều trị phẫu thuật trung bình khảng 72 tháng, trước đó các bệnh nhân được điều trị nội khoa kéo dài.
Từ kết quả trên cho thấy, đa số bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba đều có quá trình đau kéo dài, mạn tính (thường trên 5 năm). Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng thuốc trước đó trong khoảng thời gian dài. Sau khi không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có tác dụng phụ thì bệnh nhân chuyển sang các biện pháp can thiệp hoặc phẫu thuật.
Bảng 4.1. Số liệu thời gian khởi phát đau trung bình của các nghiên cứu
Tác giả n Thời gian khởi phát đau trung bình
Bùi Huy Mạnh22 93 Từ 5-10 năm
Kyung Ream Han13 465 71,4 tháng
Sheehan61 155 72 tháng
Chúng tôi 148 61,6 ± 52,5 tháng
Kết quả này không có sự khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác.
4.1.4. Bên đau thần kinh sinh ba
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 148 bệnh nhân có 91 bệnh nhân (61,5%) đau bên phải, 57 bệnh nhân (38,5%) đau bên trái, như vậy đau bên phải chiếm ưu thế và không có trường hợp bệnh nhân nào đau cả hai bên mặt. Theo bảng 4.3, nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh 22 trên 93 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân đau ở vị trí bên phải (56,5%) lớn hơn tỷ lệ bệnh nhân có cơn đau xuất hiện
bên trái (43,5%). Không có trường hợp nào bệnh nhân xuất hiện đau ở cả hai bên. Về vùng đau, tỷ lệ gặp ở nhánh hàm trên V2 (23,7%) gần giống nhánh hàm dưới V3 (25,7%) và xấp xỉ cả hai nhánh V2 và V3 (29,1%). Chỉ có 1 bệnh nhân đau nhánh V1 (1,1%). Trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13, trong số 465 bệnh nhân, có 305 bệnh nhân đau bên phải (65,6%), 157 bệnh nhân (33,8%) đau bên trái và có 3 trường hợp đau cả hai bên (0,6%).
Bảng 4.2. Số liệu bên đau và vị trí của các nghiên cứu
Tác giả n Tỷ lệ bên đau (P:T) Vùng đau chủ yếu
Bùi Huy Mạnh 93 56,5 : 43,5 V2+V3
Kyung Ream Han 465 65,6 : 33,8
(Hai bên 0,6%) V2+V3
Chúng tôi 148 61,5: 38,5 V3 và V2+V3
Hình 4.1. Hình ảnh bệnh nhân Lê Thị Th 81T mã BA: 18028675, có cơn đau dây thần kinh sinh ba bên phải điển hình
4.1.5. Thời gian kéo dài của cơn đau
Về vùng đau, số bệnh nhân có một vùng chiếm ưu thế, có 100 trường hợp (67,6%). Trong đó chủ yếu là đau ở vị trí V2 (31,1%) và vị trí V3
(32,4%). Ở nhóm một vùng, tỷ lệ đau V3 của nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vị trí nhiều vùng ít gặp hơn, có 48 trường hợp (32,4%). Trong đó chủ yếu là V2 và V3 phối hợp, có 27 trường hợp (18,2%). Tỷ lệ đau V2+V3 của nam và nữ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 , số bệnh nhân đau nhánh V2 là 191 (41.1 %), đau nhánh V3 có 164 bệnh nhân (35.3%), đau nhánh V2+3 có 81 bệnh nhân (17.4%) và rất ít bệnh nhân đau nhánh V1 đơn thuần là 6 trường hợp (1.3%).
Như vậy có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, các bệnh nhân thường đau một bên cố định, một vùng cố định thuộc vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sinh ba, và theo những nghiên cứu cho thấy thường đau phân vùng V2 và V3 nhiều hơn V1. Theo nghiên cứu của David A. Hilton và cộng sự 26, đau dây thần kinh sinh ba vùng V2, V3 thường liên quan đến sự xung đột thần kinh – mạch máu với nhánh động mạch tiểu não trên, đau V1 thường do phình động mạch hệ sống – nền, đây là nguyên nhân rất rất ít gặp trên lâm sàng.
4.1.6. Vị trí đau dây thần kinh sinh ba
Về vùng đau, số bệnh nhân có một vùng chiếm ưu thế, có 100 trường hợp (67,6%). Trong đó chủ yếu là đau ở vị trí V2 (31,1%) và vị trí V3 (32,4%). Ở nhóm một vùng, tỷ lệ đau V3 của nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vị trí nhiều vùng ít gặp hơn, có 48 trường hợp (32,4%). Trong đó chủ yếu là V2 và V3 phối hợp, có 27 trường hợp (18,2%). Tỷ lệ đau V2+V3 của nam và nữ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 , số bệnh nhân đau nhánh V2 là 191 (41.1 %), đau nhánh V3 có 164 bệnh nhân (35.3%), đau nhánh V2+3 có 81 bệnh nhân (17.4%) và rất ít bệnh nhân đau nhánh V1 đơn thuần là 6 trường hợp (1.3%).
Như vậy có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, các bệnh nhân thường đau một bên cố định, một vùng cố định thuộc vùng chi phối cảm giác của dây
thần kinh sinh ba, và theo những nghiên cứu cho thấy thường đau phân vùng V2 và V3 nhiều hơn V1. Theo nghiên cứu của David A. Hilton và cộng sự 26, đau dây thần kinh sinh ba vùng V2, V3 thường liên quan đến sự xung đột thần kinh – mạch máu với nhánh động mạch tiểu não trên, đau V1 thường do phình động mạch hệ sống – nền, đây là nguyên nhân rất rất ít gặp trên lâm sàng.
4.1.7. Thời gian kéo dài của cơn đau
- Trong số 148 bệnh nhân nghiên cứu, thời gian kéo dài trung bình của mỗi cơn đau là 6,1 ± 2,5 giây. Theo giới, thời gian đau trung bình của mỗi cơn