nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tê mặt ngay sau đợt can thiệp gặp tất cả các bệnh nhân (100%); chủ yếu tê nhiều vùng, có 142 trường hợp (chiếm 95,9%). Các trường hợp này đều chỉ tê mặt tạm thời và bệnh nhân chịu đựng được, và cải thiện dần theo thời gian. Tại thời điểm đánh giá kết thúc nghiên
cứu cho thấy chỉ còn 9 trường hợp (chiếm 6,1%) là còn tê mặt ở mức độ nhẹ
mà bệnh nhân thích nghi được.
Theo nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 66, điều trị đau dây
thần kinh sinh ba nhánh V3 bằng tiêm cồn tuyệt đối trên 98 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân có tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình ~ 60 tháng, trong khi nhóm bệnh nhân không có tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình ~ 41 tháng, thấp hơn so với nhóm trên.
Theo bảng 4.6, trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13,
465 bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba được điều trị bằng tiêm cồn tuyệt đối với lượng cồn từ 0,3 – 0,5 ml, chỉ có 34 bệnh nhân (7,3%) bị tê mặt sau can thiệp và đều giảm hoàn toàn sau 6 tháng theo dõi. Nghiên cứu của M.J. Fardy và cộng sự 15, nghiên cứu trên 102 bệnh nhân điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối với liều 1 ml, tỉ lệ bệnh nhân tê mặt sau can thiệp là 30% và đều thuyên giảm sau 12 tháng theo dõi. Nghiên cứu của Nguyễn Danh Nghiệp 21 trên 26 bệnh nhân điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối với liều 0,3 ml, có 21 bệnh nhân (76,9%) gặp tê mặt sau can thiệp, vị trí tê mặt chủ yếu thuộc vùng chi phối cảm giác của nhánh V2, V3. Sau thời gian theo dõi 1 năm, tác dụng phụ tê mặt đều cải thiện dần và gần như hết hoàn toàn.
Bảng 4.6. Số liệu tê mặt ngay sau can thiệp Tác giả n Liều cồn (ml) Tê mặt ngay sau điều trị (%) Thời gian theo dõi (tháng) Giảm/Khỏi sau theo dõi (%) Kyung Ream Han 465 0,3-1,0 7,3 6 tháng 100% M.J. Fardy 102 1,0 30,0 12 tháng 100% Nguyễn Danh Nghiệp 26 0,3 76,9 12 tháng 100% Chúng tôi 148 0,3 100 48,1±17,9 tháng 94%
Ngoài tác dụng phụ hay gặp nhất là tê mặt, tình trạng yếu cơ cắn bên can thiệp gặp ở 37 bệnh nhân (25%), trong đó 4 bệnh nhân liệt 4/5. Tình trạng này giảm dần sau theo dõi 1 năm và gần như mất hoàn toàn.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Danh Nghiệp21 trên 26 bệnh nhân, có 24
bệnh nhân (92,4%) yếu cơ cắn sau can thiệp ở các mức độ khác nhau, và đều
cải thiện sau theo dõi. Trong nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13
trên 465 bệnh nhân, tỉ lệ gặp yếu cơ cắn sau can thiệp rất thấp, có 5 bệnh nhân (1,1%) và đều thuyên giảm hoàn toàn sau 6 tháng theo dõi.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy: Các triệu chứng ù tai, sụp mi, tăng tiết nước bọt ngay sau đợt can thiệp có số lượng và tỷ lệ thấp, lần lượt là: 9 BN (6,1%), 8 BN (5,4%) và 14 BN (9,5%). Nhưng tại thời điểm đánh giá kết thúc nghiên cứu cho thấy chỉ gặp ù tai có 3 trường hợp (chiếm 2%), không còn gặp trường hợp nào sụp mi và tăng tiết nước bọt.
4.2.5 Mức độ giảm đau theo VAS (0-5) theo thời gian sau khi can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giảm đau (tính theo thang điểm VAS) của nhóm điều trị 1 đợt với nhóm điều trị 2 đợt là có sự khác biệt. Sau 40 tháng thì hầu hết các bệnh nhân trong nhóm điều trị 1 đợt có hiệu quả giảm đau trong khi đó thời gian để có hiệu quả giảm đau với nhóm điều trị 2 đợt là hơn 60 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,021 <0,05.
Tuy nhiên, cũng theo theo kiểm định Kaplan Meier, nghiên cứu Kyung Ream Han và cộng sự 16 thực hiện tiêm cồn trên trên 304 bệnh nhân, thời gian giảm đau trung bình trong nhóm bệnh nhân can thiệp lần 1,2,3 lần lượt là 43, 38 và 48 tháng. Tỉ lệ đau tái phát sau 1 và 3 năm ở nhóm bệnh nhân tiêm 1, 2, và 3 lần là 25%, 25%, 20% và sau 3 năm là 53%, 54%, 34%. Theo kiểm định Kaplan Meier, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm này.
Một nghiên cứu khác của Kyung Ream Han và cộng sự 66, điều trị đau
dây thần kinh sinh ba nhánh V3 bằng tiêm cồn tuyệt đối trên 98 bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân can thiệp 1 lần và nhiều lần về khoảng thời gian giảm đau cũng như tác dụng phụ gặp phải. Nghiên cứu còn đưa ra dẫn chứng, nhóm những bệnh nhân có tác dụng phụ thì thời gian giảm đau trung bình khoảng 60 tháng cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có tác dụng phụ là 41 tháng.
Tương tự một nghiên cứu khác cũng của chính tác giả này (Kyung Ream Han và cộng sự 13) trên 465 bệnh nhân điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối cũng khẳng định kết quả trên. Có 218 bệnh nhân (46,9%) chỉ cần tiêm 1 lần duy nhất, có 155 bệnh nhân (33,3) phải tiêm lần 2. Thời gian giảm đau của nhóm tiêm 1 lần và tiêm nhiều lần là 39 tháng (36-51) và 37 tháng (28-54). Sự khác biệt về hiệu quả giảm đau giữa 2 nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,076).
Nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu này cũng có thể là do: Thứ nhất, nhóm bệnh nhân chúng tôi là đau nhiều vùng là chủ yếu. Thứ hai, chúng tôi chỉ sử dụng một phương pháp điều trị duy nhất cho tất cả các loại vùng đau là chỉ phong bế hạch dây V ở vị trí cửa sổ bầu dục; còn các nghiên cứu này là phong bế theo rễ ngoại vi của từng vị trí V1, V2 và V3. Thứ ba, liều lượng cồn tuyết đối được bơm của chúng tôi đồng nhất là 0,3ml, còn các nghiên cứu này với liều lượng cao hơn từ 0,3 đến 1ml tuỳ theo vị trí ngoại vi của các dây thần kinh sinh ba, như: 0,3 - 0,5 ml đối với nhánh ổ mắt trên, 0,5 ml đối với nhánh ổ mắt dưới, 0,5 - 1 ml đối với V2, 0,3 - 0,7 ml đối với V3 và
0,15 - 0,2 ml đối với V2 + 3 13.Trong nghiên cứu của Han, Kyung Ream và
cộng sự 66, điều trị đau dây thần kinh sinh ba nhánh V3 bằng tiêm cồn tuyệt đối trên 98 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân có tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình ~ 60 tháng, trong khi nhóm bệnh nhân không có tác dụng phụ có thời gian giảm đau trung bình ~ 41 tháng, thấp hơn so với nhóm trên.
4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau can thiệp (VAS ≤ 5) tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau với VAS ≤ 5 tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Chúng tôi đưa ra 10 biến dự báo liên quan gồm : tuổi (>60 và ≤ 60), giới (nam và nữ), điều trị nội (có và không), thời gian giản đau (≤ 5 năm và > 5 năm), bên đau (phải và trái), điểm VAS trước can thiệp (7-8 và 9-10), vị trsi đau (1 và nhiều vùng), V2+V3 và khác), số đợt ra viện (1 và 2 đợt), số lần can thiệp mỗi đợt (1 và nhiều lần). Khi đưa vào mô hình phân tích đa biến (Cox regression) thì kết quả cũng tương đối đồng nhất với kết quả phân tích đơn biến. Cụ thể, trong các yếu tố đưa vào mô hình phân tích đa biến để đánh giá sự liên quan đến việc giảm đau khi điều trị thì chỉ có duy nhất yếu tố “số đợt điều trị” là có sự khác biệt với OR=2,19 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghĩa là: Theo thời gian, khả
năng khỏi ở nhóm BN chỉ có một đợt nhập viện can thiệp cao hơn gấp gần 2,2 lần so với nhóm bệnh nhân phải nhập viện can thiệp đợt hai với khoảng tin cậy 95% là: 1,49 – 20,7.
Kết quả này cũng tượng tự như nghiên cứu của McLeod NMH73, phong bế hạch bằng cồn trở nên kém hiệu quả hơn về thời gian giảm đau và
tăng tỷ lệ mắc bệnh khi can thiệp lại. Shah và cộng sự74 cũng cho thấy
khoảng thời gian không đau của nhóm can thiệp lại ngắn hơn so với nhóm can thiệp lần đầu.
Tuy nhiên nghiên cứu của Kyung Ream Han và cộng sự 13 lại cho kết
quả ngược lại là không thấy có sự khác biệt giữa can thiệp lần đầu và nhắc lại, mà là các yếu tố như tuổi, thời gian khởi phát đến lúc can thiệp và các vị trí phong bế có ảnh hưởng đáng kể đến việc giảm đau thời gian bằng phân tích hồi quy cox đơn biến. Nghiên cứu này cũng chỉ ra phong bế V2 + 3 và V3 tạo ra thời gian giảm đau lâu hơn đáng kể so với các khối khác bao gồm V2, V2 + V3, nhánh ổ mắt trên và nhánh ổ mắt dưới.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 148 bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba được điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối với liều 0,3 ml/ lần can thiệp, chúng tôi có ra hai kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba trước điều trị phong bế hạch
- Nữ chiếm ưu thế, gấp 1,9 lần nam giới.
- Tuổi trung bình 65,3 ± 13,0 tuổi, với phổ tuổi rộng từ 22 tuối đến 90 tuổi, chủ yếu trên 50 tuổi (131 BN, chiếm 88,5%).
- Tiền sử điều trị gồm nội khoa bằng thuốc giảm đau, mổ giảm ép thần kinh mạch máu và đốt sóng cao tần chiếm lần lượt là: 89,4%, 5,6% và 3,8%.
- Thời gian đau kéo dài từ khi khởi phát đến khi can thiệp trung bình là 61,6 ± 52,5 tháng, (2 tháng - 20 năm).
- Đau bên phải chiếm ưu thế (91BN, chiếm 61,5%). Chúng tôi không gặp trường hợp nào đau cả hai bên.
- Đau một vùng chiếm ưu thế (100 BN, chiếm 67,6%). Trong đó chủ yếu là đau ở vị trí V2 (31,1%) và vị trí V3 (32,4%). Vị trí nhiều vùng ít gặp hơn, có 48 trường hợp (32,4%). Trong đó chủ yếu là V2 và V3 phối hợp, có 27 trường hợp (18,2%).
- Thời gian kéo dài trung bình của mỗi cơn đau là 6,1 ± 2,5 giây.
- Điểm VAS tại thời điểm can thiệp của tất cả các BN đều ở mức cao và rất cao từ 7-10, ở mức 9-10 điểm có 124 BN (77,5%). Điểm VAS trung bình là: 9,1 ± 0,8.
- Chụp CHT trước can thiệp được thực hiện cho tất cả các BN, hầu hết là bình thường (135 BN, chiếm 91,8%). Trong đó chỉ có 10 trường hợp (6,3%) có xung đột thần kinh mạch máu và chỉ có 3 trường hợp (1,9%) u não.
2. Đánh giá kết quả lâu dài của phong bế bằng cồn tuyệt đối trong điều trị giảm đau dây thần kinh sinh ba
- Can thiệp 1 đợt là chủ yếu (131 BN, 88,5%), trong đó chủ yếu là chỉ có một lần can thiệp của một đợt nhập viện (91 BN, 87,6%). Số BN phải can thiệp nhập viện đợt hai, do triệu chứng không cải thiệp hoặc cải thiện không đáng kể, là 17 trường hợp (11,5%); đợt 2 này cũng chủ yếu chỉ có 1 lần can thiệp (11 BN, 7,4%).
- Thời gian theo dõi từ sau can thiệp đợt 1 và 2 đến thời điểm kết thúc nghiên cứu trung bình: 48,1± 17,9 tháng (6,4 – 82,4 tháng). Trong đó có tới 145 trường hợp (98,0%) có thang điểm VAS rất thấp (0-3), trong khi đó chỉ có 3 trường hợp (2,0%) có thang điểm VAS thấp chấp nhận được (4-5).
- Tê mặt ngay sau đợt can thiệp gặp tất cả các bệnh nhân (100%); chủ yếu tê nhiều vùng (142 BN, 95,9%). Tuy nhiên, tại thời điểm đánh giá cho thấy chỉ còn 9 BN (6,1%) là còn tê mặt. Các triệu chứng ù tai, sụp mi, tăng tiết nước bọt ngay sau đợt can thiệp có số lượng và tỷ lệ thấp, lần lượt là: 9 BN (6,1%), 8 BN (5,4%) và 14 BN (9,5%). Nhưng tại thời điểm đánh giá cho thấy chỉ gặp ù tai có 3 BN (2%), không còn gặp trường hợp nào sụp mi và tăng tiết nước bọt.
- Hiệu quả giảm đau (Kaplan Meier) ở nhóm 1 đợt can thiêp là sau 40 tháng, trong khi đó thời gian để có hiệu quả giảm đau với nhóm điều trị 2 đợt là hơn 60 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,021.
- Phân tích đơn biến và đa biến (Cox regression) về các yếu tố liên quan đến việc giảm đau của bệnh nhân thời điểm kết thúc nghiên cứu (48,1±17,9 tháng) thì kết quả cũng tương đối đồng nhất với nhau, và chỉ có duy nhất yếu tố “số đợt điều trị” là có sự khác biệt với OR=2,19 (95% CI: 1,44 – 3,33).
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu phương pháp điều trị đau dây thần kinh sinh ba bằng tiêm cồn tuyệt đối với liều 0,3ml, chúng tôi rút ra được những ưu điểm, lưu ý và đề xuất sau:
- Là ngưỡng an toàn, mặc dù với liều thấp có thể đau tái phát ngay sau can thiệp và sau một thời gian ra viện, nhưng là phương pháp can thiệp xâm nhập tối thiểu và chi phí rẻ (không có vật tư tiêu hao đắt tiền) nên có thể làm lại nhiều lần.
- Là ngưỡng an toàn với liều thấp sẽ làm giảm được các biến chứng không mong muốn, nhất là tê mặt. Trước can thiệp, phải giải thích cho bệnh nhân sau can thiệp sẽ bị tê mặt để bệnh nhân hiểu và chấp nhận thay thế đạt được giảm đau nhưng xuất hiện tê mặt, thường ở mức độ nhẹ chấp nhận được và lâu dài sẽ giảm và hết.
- Theo dõi lâu dài cho thấy số lần và số đợt can thiệp càng ít thì hiệu quả giảm đau càng kéo dài, đây cũng là yếu tố tiên lượng tốt dự báo cho hiệu quả của can thiệp này.
- Cuối cùng, để đạt hiệu quả điều trị bằng phương pháp này thì phải lựa chọn bệnh nhân đúng: đau dây V điển hình với VAS ≥ 7 điểm, đã điều trị nội hoặc bằng các phương pháp khác không hiệu quả.
1. Parker J.N, M.D. The Official Patients Sourcebook on Trigeminal Neuralgia, 4370 La Jolla Village Drive, 4th Floor, San Diego, CA 92122 USA, 2002; 9-12
2. Rath G.P. Handbook of Trigeminal Neuralgia. Department of
Neuroanaesthesiology and Critical Care Neurosciences Centre, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India Springer Nature Singapore Pte Ltd. G. P. Rath (ed.). 2019; 4-7.
3. Eller J.L., Raslan A.M., and Burchiel K.J. Trigeminal neuralgia: definition and classification. Neurosurg Focus, 2005; 18(5), 1–3.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia, 2013; 33(9), 629–808.
5. Devor M., Amir R., and Rappaport Z.H. Pathophysiology of trigeminal
neuralgia: the ignition hypothesis. Clin J Pain, 2002; 18(1), 4–13.
6. Love S. and Coakham H.B. Trigeminal neuralgiaPathology and pathogenesis. Brain, 2001; 124(12), 2347–2360.
7. Dandy W.E. Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg,
1934; 24(2), 447–455.
8. Jannetta P.J. 2010, Trigeminal Neuralgia, OUP USA.
9. O’Connor A.B. and Dworkin R.H. Treatment of Neuropathic Pain: An
Overview of Recent Guidelines. Am J Med, 2009; 122(10, Supplement), S22–S32.
10. Cruccu G., Gronseth G., Alksne J., et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol, 15(10), 1013–1028.
12. Zakrzewska J.M. and Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev,
2011; (9), CD007312–CD007312.
13. Han K.R., Chae Y.J., Lee J.D., et al. Trigeminal nerve block with alcohol for medically intractable classic trigeminal neuralgia: long-term clinical effectiveness on pain. Int J Med Sci, 2017; 14(1), 29–36.
14. Oturai A.B., Jensen K., Eriksen J., et al. Neurosurgery for Trigeminal Neuralgia: Comparison of Alcohol Block, Neurectomy, and Radiofrequency Coagulation. Clin J Pain, 1996; 12(4), 311.
15. Fardy M.J. and Patton D.W. Complications associated with peripheral alcohol injections in the management of trigeminal neuralgia. Br J Oral Maxillofac Surg, 1994; 32(6), 387–391.
16. Han K.R., Kim C., Kim D.W., et al. 2006. Long-term Outcome of Trigeminal Nerve Block with Alcohol for the Treatment of Trigeminal Neuralgia. Korean J Pain, 19(1), 45.
17. Pearce JM. . Trigeminal neuralgia (Fothergill’s disease) in the 17th and 18th centuries. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74:1688.
18. Patel SK, Liu JK. Overview and history of trigeminal neuralgia.
Neurosurg Clin N Am. 2016; 3:265–76
19. Apfelbaum R.I. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia and hemifacial spasm. in: Grossman R.G. Loftus C.M. Principles of neurosurgery 2nd edition. Lippincott-Raven, Philadelphia. 1999, 407-419
20. Kyung Ream Han. Trigeminal nerve block with alcohol for medically intractable classic trigeminal neuralgia: long-term clinical effectiveness on pain, Published 201, Medicine, International Journal of Medical Sciences. 2017; 29-35
22. Bùi Huy Mạnh, Đồng Văn Hệ. Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. 2016; 56.
23. Han K.R. and Kim C. The Long-Term Outcome of Mandibular Nerve