- Chỉ số nguy cơ 10 năm theoSCORE là < 1%
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNHTIM MẠCH
6.7.2. Mục tiêu điều trị rối loạn lipitmáu
Trong các Hướng dẫn trước đây của Liên hiệp các Hội thuộc Hội Tim mạch Châu Âu về kiểm soát lipit máu trong dự phòng bệnh tim mạch, mục tiêu giảm LDL-C máu đã được nhấn mạnh là cần được điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch tổng thể. Theo đó, đích LDL-C cần đạt lần lượt là <1,8mmol/l,<2,6 mmol và <3,0 mmol/l cho các trường hợp có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao, nguy cơ trung bình –thấp.
Tuy nhiên trong Hướng dẫn năm 2019 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) / Hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS)về Kiểm sốt rối loạn Lipit máu thì mục tiêu kiểm sốt LDL-C được hạ thấp hơn nữa. Một điểm cần nhấn mạnh nữa là đích LDL-C được Hội Tim mạch Châu Âu đưa ra cũng đồng thuận với khuyến cáo mới của Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019).
di truyền học, dịch tễ học, nghiên cứu dọc có đối chứng, v.v.) đã góp phần nâng cao hiểu biết về nguyên nhân và khả năng phòng ngừa BTM do xơ vữa. Các chuyên gia đã xem xét kết quả từ các phân tích tổng hợp và đã xác định được rằng việc giảm nguy cơ BTM phụ thuộc vào liều dùng các thuốc hạ LDL-C và mức giảm LDL-C tuyệt đối càng nhiều thì mức giảm nguy cơ tim mạch càng lớn.
Các chuyên gia cũng đồng thuận là mỗi cá nhân có đáp ứng về mức giảm LDL-C Khác nhau đối với các biện pháp điều trị (chế độ ăn và thuốc). Vì vậy việc giảm nguy cơ TM tổng thể nên được cá nhân hóa. Các bằng chứng cũng cho thấy việc hạ LDL-C thấp hơn các mục tiêu đã được đặt ra trước đây giúp giảm hơn rõ rệt nguy cơ tim mạch. Do đó, là hợp lý khi giảm LDL-
C xuống mức thấp nhất có thể, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, và nên giảm tối thiểu 50% mức LDL-C ban đầu, cùng với việc đạt được mục tiêu phù hợp.
Các mục tiêu giảm LDL-C và các thành phần khác theo khuyến cáo của ESC 2019 được trình bày ở bảng 6.11.
Đích kiểm sốt lipid để nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch bằng cách giảm LDL-C xuống mức đã đạt được trong các thử nghiệm quy mô lớn về thuốc ức chế PCSK-9 gần đây. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ TM rất cao, dù trong phòng ngừa thứ phát hoặc trong phòng ngừa tiên phát(mặc dù ít gặp), LDL-C cần giảm ≥50% so với ban đầu và mục tiêu LDL- C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) được khuyến cáo. Đối với bệnh nhân có BTM và có biến cố lần hai trong vịng 2 năm (khơng nhất thiết phải cùng loại với biến cố đầu tiên) sử dụng liệu pháp statin ở liều tối đa dung nạp được và mục tiêu LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) có thể được cân nhắc. Đối với những người có nguy cơ cao, nên giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nên xem xét mục tiêu LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), trong khi đối với những người có nguy cơ thấp, mục tiêu LDL-C < 3.0mmol/L (<116 mg/dL) có thể được xem xét.
Các mục tiêu phụ cũng đã được xác định bằng cách suy luận cho Non HDL-C và cho ApoB; các mục tiêu này có sự đồng thuận ở mức độ vừa vì chưa được nghiên cứu rộng rãi trong các nghiên cứu dọc có đối chứng (RCT). Mục tiêu cụ thể cho mức Non HDL-C nên cao hơn mức mục tiêu đối với LDL-C 0,8 mmol/L (30 mg/dL), tương ứng với từng mức nguy cơ. Việc điều chỉnh lipit máu theo các mục tiêu phụ này có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao sau khi đạt được mục tiêu đối với LDL-C, mặc dù lợi ích lâm sàng vẫn chưa được kiểm chứng. Cụ thể với các mục tiêu phụ, khuyến nghị là: (i) Non HDL-C <2.2 mmol/L (<85 mg/dL), <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) và <3,4 mmol/L ( <130 mg/dL) lần lượt đối với người có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao và nguy cơ trung bình; (ii) ApoB <65 mg/dL, <80mg/dL và <100mg/dL lần lượt đối với người có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao và nguy cơ trung bình, tương ứng.
Cho đến nay, khơng có mục tiêu cụ thể nào được xác định đối với HDL-C hoặc Triglyxerit (TG) trong các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù sự gia tăng HDL-C làm tăng quá trình xơ vữa động mạch, và HDL-C thấp có liên quan đến tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, ngay cả ở mức LDL thấp. Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng khi xem xét tăng cường điều trị thêm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao.
Bảng 6.11- Mục tiêu điều trị của LDL-C
(theo khuyến cáo của ESC 2019 về điều trị rối loạn lipit máu)23
Khuyến cáo MĐ
KC
MĐCC CC
● Trong phòng ngừa thứ phát ở BN nguy cơ rất cao:
● Khuyến cáo giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).
I A
● Trong phịng ngừa tiên phát ở người có nguy cơ rất cao và khơng
phải là tăng cholesterol có tính chất gia đình, khuyến cáo giảm ≥50%
LDL-C so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).
I C
Khuyến cáo MĐ KC
MĐCC CC
● Trong phòng ngừa tiên phát ở người tăng cholesterol có tính chất
gia đình và có nguy cơ rất cao cân nhắc giảm ≥50% LDL- C so với ban
đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).
● Đối với bệnh nhân có BTM và có biến cố lần hai trong vịng 2 năm (khơng nhất thiết phải cùng loại với biến cố đầu tiên) sử dụng liệu pháp statin ở liều tối đa dung nạp được và mục tiêu LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) có thể được cân nhắc.
IIb B
● Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với
ban đầu b và mục tiêu LDL-C là <1,8mmol/L (<70 mg/dL). I A ● Ở người có nguy cơ trung bình mục tiêu giảm LDL-C <2,6 mmol/L
(<100 mg/dL). IIa A
● Ở người có nguy cơ thấp mục tiêu giảm LDL-C <3.0 mmol/L (<116
mg/dL)có thể cân nhắc. IIb A
LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp.