5.1. Tại sao phải phân tầng nguy cơ tim mạch
Ở những người “khỏe mạnh”, nguy cơ tim mạch là kết quả tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ. Đánh giá NCTM tổng thể là cơ sở để tiếp cận phòng ngừa bệnh tim mạch cho mỗi cá thể. Việc dự phòng bệnh tim mạch cho mỗi cá nhân cần được điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch của cá nhân đó, nguy cơ tim mạch càng cao thì biện pháp phịng ngừa càng phải mạnh. Vì vậy, tất cả các Hướng dẫn hiện hành về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng đều khuyến cáo cần phải phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể trước khi ra quyết định can thiệp.
Tầm quan trọng của việc ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho người “khỏe mạnh” trước khi đưa ra quyết định quản lý và điều trị được minh họa trong Bảng 1 (ước tính nguy cơ dựa theo Hệ thống SCORE). Bảng này cho thấy một người là nữ giới có mức Cholesterol
7mmol/L có thể có mức nguy cơ thấp hơn 10 lần so với một người là nam giới có mức Cholesterol là 5mmol/L nhưng có kèm theo hút thuốc và THA.
Bảng 5.1. Ảnh hưởng của phối hợp nhiều YTNC đối với mức nguy cơ tổng thể của mỗi cá thể
(nguy cơ TM 10 năm được ước tính theo Hệ thống SCORE)22
Giới Tuổi (năm) Cholesterol (mmol/L) HATT (mmHg) Hút thuốc lá Nguy cơ TM 10 năm Nữ 60 7 120 Không 2% Nữ 60 7 140 Có 5% Nam 60 6 160 Khơng 9% Nam 60 5 180 Có 21%
Trong dự phịng BTM đối với mỗi cá nhân, việc giảm nguy cơ tuyệt đối ở những người có nguy cơ ban đầu ở mức cao là rất quan trọng. Mặc dù được can thiệp, điều trị tích cực, những người có nguy cơ ban đầu càng cao thì nguy cơ tồn dư cũng càng cao hơn. Điều này cho thấy cần phải can thiệp từ sớm hơn nữa, ngay từ khi còn trẻ, nhằm giảm tối đa nguy cơ cho mỗi người.
Các bác sĩ thường yêu cầu có một ngưỡng chẩn đốn (bình thường hay bất thường) để xác định sự cần thiết phải can thiệp. Tuy nhiên đây thực sự là một thách thức đối với các YTNC, bởi vì giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh có mối tương quan liên tục mà ở đó khơng có một ngưỡng chính xác.
Việc phân tầng nguy cơ là bước quan trọng, cung cấp các thông tin hữu ích giúp thầy thuốc thảo luận với bệnh nhân để cùng đưa ra quyết định điều trị và can thiệp.
Một điểm cần ghi nhận là các cá nhân có mức nguy cơ cao nhất thì đều được tiếp nhận hầu hết các can thiệp, nhưng hầu hết các trường hợp tử vong trong cộng đồng đều xảy ra ở những người có mức nguy cơ thấp hơn. Điều này có thể giải thích đơn giản đó là vì trong cộng đồng những người nguy cơ thấp hơn chiếm tỷ lệ cao hơn những người có nguy cơ cao. Do đó, bên cạnh một chiến lược can thiệp cho các cá nhân có nguy cơ cao cần phải bổ sung một chiến lược can thiệp ở cấp độ công đồng để thúc đẩy thực hiện một lối sống lành mạnh và giảm mức độ của các yếu tố nguy cơ cho mỗi cá nhân cũng như toàn thể cộng đồng. Trong việc phân tầng nguy cơ thì quan trong là làm thế nào để các bác sĩ có thể đánh giá được nhanh chóng và chính xác. Có nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch được sử dụng ở những người “khỏe mạnh” như hệ thống thang điểm Framingham, Hệ thống SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM… Hiện nay, Hội tim mạch châu Âu (ESC), trong Hướng dẫn về Dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng, khuyến cáo sử dụng Hệ thống SCORE vì Hệ thống này được xây dựng dựa trên một cơ sở dữ liệu đoàn hệ lớn của châu Âu, mang tính đại diện cao.
Hệ thống SCORE là một hệ thống giúp ước tính nguy cơ xảy ra biến cố Tim mạch gây tử vong trong 10 năm tới (gọi tắt là NCTM 10 năm). Các bảng SCORE đã được phát triển để ước tính nguy cơ cho toàn bộ dân số châu Âu (gồm cả dân số của các nước có nguy cơ cao và các nước có nguy cơ thấp).
Ở Việt nam, các chuyên gia thuộc Hội Tim mạch Việt nam cũng thống nhất khuyến cáo áp dụng Hệ thống SCORE cho các nước có nguy cơ thấp để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm cho cộng đồng người Việt nam.
5.2. Những ai cần phải đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể?
Việc xác định đối tượng nào cần đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể thay đổi theo mỗi quốc gia và phụ thuộc vào nguồn lực y tế của quốc gia đó.
Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC 2016), các đối tượng cần được đánh giá về nguy cơ tim mạch tổng thể như sau (bảng 5.2):
Bảng 5.2. Khuyến cáo về các đối tượng cần được đánh giá về nguy cơ tim mạch tổng thể
(Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch).22
Khuyến cáo MĐK
C
MĐCC C
Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể một cách hệ thống được khuyến cáo ở những người có tăng nguy cơ tim mạch như: tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm, tăng lipit máu gia đình, có các yếu tố nguy cơ tim mạch chính (như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc tăng nồng độ lipit máu), hoặc có các bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ tim mạch.
I C
Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể cần được lặp lại ít nhất mỗi 5 năm một lần, và thường xuyên hơn đối với những người có nguy cơ gần với ngưỡng cần điều trị
I C
Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống có thể xem xét ở nam giới trên 40 tuổi và ở nữ giới trên 50 tuổi hoặc sau mãn kinh mà khơng có yếu tố nguy cơ tim mạch
IIb C
Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống không được khuyến cáo ở nam dưới 40 tuổi và nữ dưới 50 tuổi mà khơng có yếu tố nguy cơ tim mạch.
III C
5.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể theo Hệ thống SCORE
Hệ thống SCORE ước đoán nguy cơ tim mạch 10 năm (nguy cơ bị bệnh động mạch vành gây tử vong lần đầu) dựa vào 5 yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, Cholesterol toàn phần.
Đánh giá nguy cơ theo Hệ thống SCORE giúp hỗ trợ quyết định điều trị hợp lý và tránh các điều trị quá mức.
Những cá thể đã có nguy cơ cao hoặc rất cao thì khơng cần sử dụng thang điểm này và cần tiến hành can thiệp ngay các yếu tố nguy cơ. Với những người khơng có bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc một số biểu hiện thuốc nhóm nguy cơ cao và rất cao (như liệt kê ở bảng dưới) thì việc áp dụng Hệ thống SCORE là cần thiết, giúp ích trong phân tầng nguy cơ tim mạch, từ đó đưa ra các chiến lược xử trí phù hợp.
Bảng 5.3.Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hệ thống SCORE23
Nguy cơ rất cao Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:
Bệnh tim mạch rõ, trên lâm sàng hoặc trên chẩn đốn hình ảnh - BTM lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, bệnh
mạch vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đột quỵ, TIA, lóc tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên.
-BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể (hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm (lưu ý không bao gồm dấu hiệu dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh).
-ĐTĐ kèm theo tổn thương cơ quan đích: ví dụ có Protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng Cholesterol.
-Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) - Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%
Nguy cơ cao Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: