- Chỉ số nguy cơ 10 năm theoSCORE là < 1%
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNHTIM MẠCH
6.7.3. Chiến lược can thiệp rối loạn lipit máu.
Việc quyết định điều trị bằng thuốc hay chỉ cần điều chỉnh lối sống sẽ phụ thuộc vào mức nguy cơ tim mạch 10 năm của bệnh nhân cũng như mức độ tăng LDL-C (bảng 6.12)
Bảng 6.12- Chiến lược can thiệp dựa vào NCTM và mức LDL-C ban đầu trong dự phòng tiên phát
(Theo khuyến cáo của ESC 2019 về điều trị rối loạn lipit máu)23
Nguy cơ tim mạch tổng thể
(SCORE) %
Nồng độ LDL-C khi chưa điều trị
<1,4 mmol/d L (55 mg/dL) 1,4- 1,8 mmo l/dL (55- 70 mg/dL) 1,8- 2,6 mmo l/dL (70- 100 mg/dL) 2,6 - 3,0 mmol/dL (100 -116 mg/dL) 3,0- 4,9 mmo l/dL (116 -190 mg/dL) >4,9 mmol/L (>190mg /dL) < 1 Khuyến khích thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc
MĐKC/MĐCC I/C I/C I/C I/C IIa/ A IIa/A
≥ 1 đến 5 Khuyến khích thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc
Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc
MĐKC/M ĐCC I/C I/C IIa/ A IIa/ A IIa/ A IIa/A
≥ 5 đến 10 hoặc
nguy cơ cao khích thayKhuyến đổi lối sống
Khuyến khích thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống, cân nhắc điều trị thuốc
Kết hợp thay đổi lối
sống và điều trị
thuốc
Kết hợp thay đổi lối
sống và điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc
MĐKC/M ĐCC IIa/ A IIa/ A IIa/ A I/A I/A I/A
≥ 10 hoặc nguy
cơ rất cao. khích thayKhuyến đổi lối sống
Thay đổi lối sống, cân nhắc điều
trị
Kết hợp thay đổi lối
sống và điều trị
thuốc
Kết hợp thay đổi lối
sống và điều trị
thuốc
Kết hợp thay đổi lối
sống và điều trị thuốc Kết hợp thay đổi lối sống và điều trị thuốc
Nguy cơ tim mạch tổng thể
(SCORE) %
Nồng độ LDL-C khi chưa điều trị
MĐKC/M ĐCC IIa/B IIa/ A I/A I/A I/A I/A
Theo Khuyến cáo về dự phòng bệnh tim mạch của Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019), chiến lược phòng ngừa tiên phát BTM cần phải chú ý đến các YTNC khởi phát sớm trong cuộc sống.Vì vậy với người trẻ 20 đến 39 tuổi, nên ưu tiên ước tính nguy cơ trọn đời và thúc đẩy một lối sống lành mạnh. Thuốc được chỉ định ở những trường hợp có LDL-C tăng vừa (>160 mg/dL) hoặc những người LDL-C ở mức tăng cao (>190 mg/dL). Với người lớn từ 40 đến 75 tuổi, nguy cơ TM (ASCVD) 10 năm được dùng để hướng dẫn điều trị. Kết hợp với đánh giá các yếu tố làm tăng nguy cơ để quyết định cường độ statin.Đối với bệnh nhân> 75 tuổi, cần đánh kỹ giá lâm sàng và thảo luận các yếu tố nguy cơ với bệnh nhân.
Như được hiển thị trong Hình 6.1, lợi ích lâm sàngdự kiến của điều trị phụ thuộc vào cường độ trị liệu, mức LDL-C ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể. Sử dụng sơ đồ này có thể giúp bác sĩ lâm sàng chọn liệu pháp thích hợp và định lượng lợi ích dự kiến của liệu pháp hạ LDL- C. Các thơng tin này cũng hữu ích giúp thảo luận với người bệnh về chiến lược điều trị. Mặc dù các mục tiêu LDL-C có thể đạt được với đơn trị liệu ở đa số người bệnh, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc mức LDL-C rất cao cần điều trị bổ sung. Trong trường hợp này, kết hợp trị liệu là hợp lý. Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao và mức nguy cơ này vẫn duy trìmặc dù được điều trị bằng statin với liều dung nạp tối đa, khuyến nghị kết hợp thêm ezetimibe; nếu vẫn không đạt mục tiêu, khuyến nghị bổ sung chất ức chế PCSK9(Hình 6.2).
Hình 6.1. Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C và mục tiêu LDL -C theo nguy cơ tim mạch tổng thể
(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu 2019 của ESC )23
Hình 6.2. Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C (A) và mục tiêu LDL-C theo tổng nguy cơ tim mạch (B)
(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu của ESC 2019 )23
Thay đổi lối sống để giảm TC và LDL-C
Tránh ăn chất béo chuyển hóa (dạng trans) ++ A
Giảm ăn chất béo bão hòa ++ A
Tăng chất xơ ++ A
Sử dụng thực phẩm giàu phytosterol ++ A
Sử dụng gạo men đỏ ++ A
Giảm cân ++ A
Thay đổi lối sống để giảm TC và LDL-C
Tăng cường tập thể dục + B
Thay đổi lối sống để giảm TG
Giảm cân + A
Hạn chế uống rượu +++ A
Tăng cường tập thể dục ++ A
Giảm lượng carbohydrat trong bữa ăn hàng ngày ++ A Sử dụng thêm các loại chất béo khơng bão hịa ++ A
Giảm các loại đường đơn và đường đôi ++ B
Thay thế chất béo bão hịa bằng chất béo khơng bão hòa đơn hoặc đa nối đôi
+ B
Thay đổi lối sống đê làm tăng HDL-C
Tránh ăn chất béo chuyển hóa (dạng trans) ++ A
Tăng cường tập thể dục +++ A
Giảm cân nặng ++ A
Giảm ăn carbohydrat và thay thế bằng chất béo khơng bão
hịa ++ A
Sử dụng rượu ở mức độ vừa phải ++ B
Dừng hút thuốc lá + B
Mức độ hiệu quả ( +++ ≥ 10%, ++ 5-10%, + ≤ 5%) và mức độ chứng cứ của mỗi hoạt động tác động đến các chỉ số lipit máu.
HDL-C = Cholesterol tỷ trọng cao, LDL-C = Cholesterol tỷ trọng thấp, TC = Cholesterol toàn phần, TG = Triglycerid.
6.7.5.Các thuốc điều trị rối loạn lipit máu.
Các thuốc làm giảm lipit hiện tại bao gồm: ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl- coenzyme A reductase (statin), fibrate, thuốc gắn axit mật, niacin (axit nicotinic), ức chế hấp thu
cholesterol chọn lọc (ezetimibe) và mới nhất là thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).
Thuốc Statin, thơng qua giảm LDL-C, cho thấy có hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch cũng như số lượt can thiệp động mạch vành. Statin với các liều hiệu quả giúp giảm LDL-C ít nhất 50% cũng có thể làm ngừng tiến triển hoặc thậm chí góp phần làm thối triển mảng xơ vữa động mạch vành. Statin cũng góp phần làm giảm triglyceride và theo các phân tích gộp statin cũng làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp. Do đó, statin nên được sử dụng là thuốc đầu tay ở bệnh nhân tăng cholesterol máu hoặc tăng lipit máu hỗn hợp. Các dữ liệu cũng chỉ ra rằng liệu pháp phối hợp Statin với ezetimibe cũng mang lại nhiều lợi ích. Phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists‟ (CTT) Collaboration khẳng định giảm LDL-C là chìa khóa để đạt được lợi ích, độc lập với phương pháp được sử dụng.
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) thường không được sử dụng đơn trị liệu để giảm nồng độ LDL-C trừ khi bệnh nhân không dung nạp statin. Thuốc này cũng được khuyến cáo phối hợp với statin ở các bệnh nhân chọn lọc khi không đạt được mục tiêu điều trị với liều statin cao nhất dung nạp được.
Thuốc gắn axit mật cũng giảm cholesterol toàn phần và LDL-C nhưng dung nạp kém và có khuynh hướng làm tăng nồng độ triglyceride huyết tương. Do đó, thuốc khơng được khuyến cáo sử dụng thường quy trong dự phòng bệnh tim mạch.
Fibrate và Niacin được sử dụng chủ yếu để giảm triglyceride và tăng HDL-C. Dầu cá với liều 2-4g/ngày được sử dụng để giảm triglyceride. Các chứng cứ ủng hộ sử dụng các thuốc này
trong giảm biến cố tim mạch cịn hạn chế, trong khi đó các chứng cứ mạnh thiên về sử dụng statin, vì vậy việc sử dụng thường quy các thuốc này trong dự phịng bệnh tim mạch khơng được khuyến cáo.
Về thuốc ức chế PSCK9, dữ liệu gần đây từ các thử nghiệm pha I-III cho thấy thuốc ức chế PSCK9 làm giảm LDL-C đến 60% khi đơn trị hoặc thêm vào liều statin cao nhất. Liệu pháp điều trị này có dẫn đến giảm biến cố tim mạch hay không đang được đánh giá trong các thử nghiệm lớn.
6.7.6.Phối hợp thuốc
Các bệnh nhân rối loạn lipit máu, đặc biệt có bệnh tim mạch, đái tháo đường hoặc nguy cơ cao khơng triệu chứng có thể khơng đạt mục tiêu với đơn trị liệu và do đó cần điều trị phối hợp. Tuy nhiên, phối hợp duy nhất được chứng minh lợi ích lâm sàng (qua một thử nghiệm lâm sàng lớn) là statin phối hợp với ezetimibe.
Sự kết hợp Niacin với statin làm tăng HDL-C và giảm triglyceride tốt hơn so với sử dụng đơn lẻ hai loại thuốc này, nhưng tác dụng phụ chính của niacin (đỏ bừng mặt) có thể ảnh hưởng đến sự tn thủ điều trị. Hơn nữa, khơng có bằng chứng về lợi ích lâm sàng cho sự kết hợp này.
Fibrates đặc biệt fenofibrate có thể hữu ích khơng những làm giảm nồng độ
triglyceride và tăng nồng độ HDL-C mà còn làm giảm nồng độ LDL-C khi sử dụng kết hợp với statin.Tuy nhiên vẫn thiếu các bằng chứng về lợi ích của liệu pháp kết hợp này trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Mặc dù vậy, trong một số trường hợp nhất định phương pháp này có thể được xem xét chẳng hạn như khi điều trị bằng statin nhưng triglyceride vẫn ở mức cao và/hoặc HDL-C rất thấp. Các thuốc chuyển hóa qua cytochrom P450 nên tránh dùng khi đang điều trị liệu pháp kết hợp này. Fibrate tốt nhất nên được uống vào buổi sáng và statin
vào buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh và giảm nguy cơ mắc các bệnh về cơ. Bệnh nhân
phải được thông báo về tác dụng không mong muốn này mặc dù tỷ lệ rất thấp. Gemfibrozil
không nên kết hợp điều trị với statin vì khả năng tương tác cao.
Một điều cực kỳ quan trọng cần nhớ đó là nếu khơng thể đạt được nồng độ mục tiêu hậm chí với liều cao nhất hoặc phối hợp thuốc, bệnh nhân vẫn có lợi từ điều trị nếu tình trạng rối loạn lipit máu được cải thiện hơn. Ở những bệnh nhân này, tối ưu hóa điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo có thể giúp giảm nguy cơ tim mạch tồn thể.