- Cơ năng: Đái máu Đái buốt Đái rắt Rát Ngứa Đau khi QHTD
11. Chẩn đoán lâm sàng tr−ớc khi xét nghiệm:
1- Lậu cấp 2- Lậu mạn 3- HCTDAĐ 4- Viêm NĐ 5- Viêm AĐ 6- Kiểm tra 7- Khác ghi rõ: 5- Viêm AĐ 6- Kiểm tra 7- Khác ghi rõ:
12. Đã sử dụng kháng sinh: 1- Có 2- Ch−a
13. Nơi điều trị:
1- Tự điều trị 2- Phòng khám t− nhân 3- Bệnh viện
14. Thời gian mắc bệnh:
bản thoả thuận tham gia nghiên cứu
1. Giới thiệu về mục đích đề tài nghiên cứu:
Chlamydia là một tác nhân gây bệnh tiết dịch niệu đạo/âm đạo th−ờng gặp. Nếu không đ−ợc chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm nh− chửa ngoài tử cung, vô sinh... Ngoài ra, bệnh còn có thể lây cho vợ/chồng, và ng−ời mẹ có thể gây bệnh cho con khi sinh đẻ. Chính vì vậy, chẩn đoán sớm bệnh là điều hết sức cần thiết. Tuy nhiên, từ tr−ớc đến nay, các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Chlamydia không hiệu quả và đắt tiền. Gần đây, có một kỹ thuật xét nghiệm tiên tiến trên thế giới đã đ−ợc thực hiện tại Việt Nam, đó là kỹ thuật PCR. Kỹ thuật này là một kỹ thuật xét nghiệm PCR chính xác nhất từ tr−ớc đến nay. Điều này đã tạo điều kiện cho chúng tôi có thể xét nghiệm nhiễm Chlamydia đ−ợc chính xác hơn. Tuy vậy, đây là một xét nghiệm t−ơng đối đắt tiền so với thu nhập của ng−ời dân Việt Nam. Từ các lý do trên, chúng tôi quyết định làm nghiên cứu này nhằm các mục đích: tìm hiểu tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở các bệnh nhân tiết dịch âm đạo/niệu đạo; tìm hiểu đặc điểm về lối sống và biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân nhiễm Chamydia để giúp các bác sỹ lâm sàng có thể đoán tr−ớc đ−ợc khả năng một bệnh nhân có nhiễm Chlamydia không, từ đó có thể đ−a ra chỉ định xét nghiệm PCR thích hợp, tránh tr−ờng hợp chỉ định một xét nghiệm đắt tiền không cần thiết.
Chúng tôi muốn mời anh/chị tham gia vào nghiên cứu vì anh/chị đáp ứng đủ các điều kiện mà nghiên cứu của chúng tôi đ−a ra. Sau đây chúng tôi xin cung cấp cho anh/chị các thông tin chi tiết về nghiên cứu này để giúp anh chị quyết định có tham gia hay không tham gia vào nghiên cứu.
2. Giới thiệu về ng−ời nghiên cứu:
Các thành viên tham gia nghiên cứu là những cán bộ có kinh nghiệm về lĩnh vực mà minh tham gia. Họ đều là cán bộ của tr−ờng Đại học Y Hà Nội và Viện Da liễu Quốc gia, hai trung tâm nghiên cứu và đào tạo có uy tín.
3. Quy trình thực hiện nghiên cứu:
Đầu tiên, chúng tôi sẽ thu thập một số thông tin về bệnh và một số yếu tố liên quan đến bệnh của anh/chị bằng một bộ câu hỏi phỏng vấn và bằng việc khám bệnh. Anh/chị có quyền từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào nếu cảm thấy việc đó là vấn đề riêng t− của mình, nh−ng chúng tôi khuyến khích anh/chị trả lời tất cả các câu hỏi mà chúng tôi đ−a ra, điều đó sẽ giúp chúng tôi có những số liệu chính xác để hoàn thành nghiên cứu một cách tốt nhất.
Sau đó chúng tôi sẽ lấy một bệnh phẩm dịch tiết niệu đạo/âm đạo bằng tăm bông vô khuẩn. Việc thu thập bệnh phẩm đ−ợc thực hiện đúng quy trình bởi các nhân viên y
tế đã đ−ợc đào tạo. Việc lấy bệnh phẩm này không có tác dụng phụ, không ảnh h−ởng đến sức khoẻ cũng nh− không lây truyền bệnh tật cho anh/chị.
4. Những rủi ro có thể xảy ra khi đối t−ợng tham gia nghiên cứu: Nghiên cứu này không gây ra bất cứ rủi ro nào cho anh/chị Nghiên cứu này không gây ra bất cứ rủi ro nào cho anh/chị 5. Những lợi ích của đối t−ợng khi tham gia nghiên cứu:
Anh chị sẽ đ−ợc xét nghiệm miễn phí PCR tìm Chlamydia và đ−ợc t− vấn về sức khoẻ tình dục, sức khoẻ sinh sản. Nếu bị nhiễm Chlamydia, anh chị sẽ đ−ợc cung cấp đơn thuốc để điều trị bệnh.
6. Đảm bảo sự bí mật riêng t− của đối t−ợng nghiên cứu:
Toàn bộ các thông tin về bản thân mà anh/chị cung cấp cho chúng tôi đều đ−ợc giữ bí mật tuyệt đối, chỉ có các thành viên tham gia nghiên cứu đ−ợc biết để phục vụ cho công việc nghiên cứu. Trong các bản báo cáo công bố kết quả nghiên cứu, chúng tôi không công bố tên hay bất cứ thông tin gi của anh/chị mà có thể làm cho ng−ời khác nhận ra anh chị
7. Sự tình nguyện tham gia và rút lui khỏi nghiên cứu:
Việc có tham gia nghiên cứu hay không hoàn toàn do anh/chị quyết định mà không có bất cứ một sự ép buộc nào. Trong bất cứ giai đoạn nào của qua trình nghiên cứu, anh/chị có quyền rút lui khỏi nghiên cứu
8. Ph−ơng thức liên hệ với những ng−ời tổ chức nghiên cứu:
Nếu anh/chị có bất cứ câu hỏi nào ngoài các câu hỏi chúng tôi đ−a ra, anh/chị có thể hỏi cán bộ phỏng vấn, chúng tôi sẽ làm hết sức để thoả mãn thắc mắc của anh chị. Nếu sau buổi phỏng vấn anh/chị còn câu hỏi nào nữa thì liên hệ Thạc sỹ Phạm Đăng Bảng, Khoa Xét nghiệm, Viện Da liễu Quốc gia, ĐT 04.5762674 để đ−ợc giải đáp.
Hà Nội, ngày ……. tháng …… năm...
Họ tên và chữ ký của Nhà nghiên cứu
Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Sau khi đ−ợc Cán bộ y tế (bác sỹ, điều tra viên ...) thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng của đối t−ợng tham gia vào nghiên cứu, tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu này (đồng ý cho phỏng vấn và làm xét nghiệm dịch niệu đạo/cổ tử cung...). Các bác sỹ đã cho tôi 1 mã số cá nhân đ−ợc ghi tại ô vuông d−ới đây, và khi tôi cần biết kết quả xét nghiệm tôi xin đ−ợc gọi điện thoại đến cơ sở nghiên cứu để đ−ợc biết kết quả xét nghiệm của mình sau 1 tháng kể từ lần xét nghiệm này. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.
M∙ số cá nhân
Ngày điều tra: .../tháng..../ năm ... Số điện thoại liên hệ: 04. 5762674
Họ tên và chữ ký ng−ời tham gia nghiên cứu