Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Độ tuổi từ 19 đến 60 tuổi; đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Người lao động tại các cơ sở đã lựa chọn - Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người lao động nữ có thai và đang cho con bú dưới 12 tháng; mắc các bệnh cấp tính tại thời điểm điều tra; mắc bệnh mạn tính liên quan tới chế độ ăn (đái tháo đường, suy thận). - Ở nghiên cứu can thiệp: Ngoài tiêu chuẩn trên còn bao gồm cả các đối tượng không thu thập đủ thông tin, số liệu can thiệp trong 3 tháng (các đối tượng bỏ ăn >10% số bữa ăn can thiệp); đối tượng đang sử dụng các chế độ ăn đặc biệt hoặc có sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng trong quá trình can thiệp.

2.3. Phương pháp nghiên cứu:2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp so sánh trước -sau không có nhóm đối chứng.

2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

2.3.2.1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang khẩu phần bữa ăn ca công nhân 12 công ty dệt may miền Bắc

Cỡ mẫu:

Tính theo công thức n = t2* 2 *N/(e2N + t2*2 ) [75]

Trong đó n là số lượng mẫu cần điều tra, phân vị chuẩn hóa t = 1,96 ở xác suất 0,954; sai số cho phép của mức năng lượng khẩu phần điều tra được là e = 100 Kcal, độ lệch chuẩn về

năng lượng trong điều tra thăm dò bằng phương pháp hỏi ghi  = 460 kcal, số lao động (trung bình) trong 1 cơ sở doanh nghiệp được chọn vào nghiên cứu N = 600 NLĐ.

Số người lao động trong mỗi cơ sở lao động cần điều tra là 72 người, thêm 10% bỏ cuộc là 80 người. Nghiên cứu thực hiện tại 12 công ty dệt may.

Tổng số công nhân cần điều tra là : 80 x 12 = 960 người. Thực tế tham gia nghiên cứu là 959 người.

Cách chọn mẫu

- Chọn tỉnh: Lập danh sách các công ty dệt may của các tỉnh miền Bắc. Lựa chọn chủ đích 5 tỉnh Hải Dương, Hải Phòng, Bắc Ninh, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc là những tỉnh tập trung số lượng công ty dệt may nhiều nhất.

- Chọn cơ sở: Tại 5 tỉnh đã chọn, liệt kê số lượng cơ sở dệt may của 5 tỉnh là 41 cơ sở. Chọn ngẫu nhiên đơn và liên hệ với 20 công ty dệt may. Công ty nào đồng ý thì tiến hành nghiên cứu, công ty nào không đồng ý thì thay thế bằng công ty khác. Lựa chọn được 12 công ty thuộc 5 tỉnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Chọn đối tượng: Tại mỗi cơ sở dệt may được lựa chọn trên, 80 NLĐ được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống dựa trên nền mẫu là danh sách toàn bộ NLĐ đang công tác tại doanh nghiệp theo các bước sau:

 Tính khoảng mẫu: k = N/80 (N: toàn bộ NLĐ đang làm việc tại doanh nghiệp)

 Chọn ngẫu nhiên 1 số r (1 ≤ r ≤ k) theo danh sách NLĐ, mỗi mẫu lấy cách nhau một khoảng k cho tới khi lấy đủ 80 người.

2.3.2.1. Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau

Cỡ mẫu:

Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một chỉ số trung bình: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

n = [76],[77] Trong đó:

n là cỡ mẫu cần nghiên cứu, với khoảng tin cậy 0,95 tương ứng với α = 0,05; và power = 0,9 (hay β = 0,1) thì hằng số C tương ứng là 10,51

 là sai số chấp nhận 1 số chỉ tiêu của nhóm nghiên cứu trước và sau can thiệp;  là độ lệch chuẩn của sự khác biệt trước – sau can thiệp

Áp dụng công thức tính cụ thể:

- Về khẩu phần: sự khác biệt hàm lượng protein động vật trong khẩu phần theo nghiên cứu thử nghiệm  = 25g ;  = 12,5g

 Cỡ mẫu cần có là 42 người

- Về tình trạng dinh dưỡng: sự khác biệt về cân nặng nhóm công nhân trước và sau can thiệp là  = 1,98 kg [78];  = 0,7

 Cỡ mẫu cần có là 84 người

- Về tình trạng thiếu máu: sự khác biệt về nồng độ Hemoglobin nhóm công nhân trước và sau can thiệp là  = 10,5 g/L [78];  = 5 g/L

 Cỡ mẫu cần có là 47 người

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần 84 người tham gia thử nghiệm can thiệp, dự phòng 10% bỏ cuộc lấy tròn 95 người.

Thực tế đề tài đã triển khai can thiệp bằng thực đơn mẫu thiết kế sẵn tại một cơ sở dệt may của thành phố Hải Dương với cỡ mẫu 89 người lao động đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có đủ dữ liệu tham gia trong suốt 3 tháng can thiệp.

Cách chọn mẫu

Vì công ty qui mô nhỏ, tổng số công nhân ở lại ăn trưa xấp xỉ với cỡ mẫu cần lựa chọn nên nghiên cứu chọn hết 95 đối tượng thuộc nhóm công nhân ở lại công ty ăn cơm trưa vào nhóm nghiên cứu đáp ứng theo tiêu chuẩn lựa chọn. Tuy nhiên chỉ có 89 đối tượng đảm bảo đầy đủ thông tin dữ liệu thu thập sau 3 tháng can thiệp.

2.4. Biến số nghiên cứu: 2.4.1. Giai đoạn 1:

- Mức tiêu thụ thực phẩm trong khẩu phần ăn ca 30

- Các chất dinh dưỡng trong khẩu phần: năng lượng, protein, lipid, glucid, vi khoáng chất - Tính cân đối của khẩu phần ăn: Tỷ lệ năng lượng từ 3 chất sinh năng lượng Protein: Lipid: Glucid; tỷ lệ PĐV/PTS, LĐV/LTS,; tỷ lệ Ca/P; chất xơ/1000kcal.

- Đánh giá mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị về số lượng và tính cân đối các chất dinh dưỡng trong khẩu phần bữa ăn ca công nhân.

- Vòng eo, cân nặng, chiều cao, BMI

2.4.2. Giai đoạn 2:

Ngoài các biến số nghiên cứu như ở giai đoạn 1 còn bao gồm thêm các biến số sau: - Tình trạng thiếu máu của công nhân: hemoglobin trung bình

- Năng suất lao động: số lượng và chất lượng sản phẩm đạt được; thời gian làm việc, tăng ca, nghỉ ốm.

2.5. Tổ chức triển khai nghiên cứu:

2.5.1. Ký cam kết với lãnh đạo công ty:

- Phối hợp với Viện nghiên cứu khoa học kỹ thuật và Bảo hộ lao động liên hệ với doanh nghiệp, trao đổi về mục đích ý nghĩa của nghiên cứu, ký cam kết tham gia nghiên cứu giữa lãnh đạo doanh nghiệp và chủ nhiệm đề tài.

2.5.2. Lựa chọn, tập huấn cộng tác viên:

- Cộng tác viên là cán bộ phụ trách công đoàn, cán bộ nhà ăn (2 người) của doanh nghiệp. - Tập huấn cho điều tra viên: Điều tra viên được tập huấn về mục đích nghiên cứu, vai trò và nhiệm vụ của mình khi tham gia nghiên cứu

+ CTV phụ trách công đoàn: Thay mặt lãnh đạo doanh nghiệp, huy động xếp lịch cho công nhân khám kiểm tra sức khỏe, phụ trách các hoạt động của đề tài tại doanh nghiệp. Nhắc nhở công nhân điền thông tin vào sổ ăn theo dõi hàng ngày.

+ Nhân viên nhà ăn: chế biến các suất ăn mỗi ngày, đúng giờ, đúng thực đơn do Viện Dinh dưỡng xây dựng. Theo dõi các đối tượng ăn, ghi chép tình hình ăn vào sổ theo dõi hàng ngày

- Có trách nhiệm báo cáo giám sát viên khi có bất kỳ vấn đề gì phát sinh

2.5.3. Lựa chọn giám sát viên và nhiệm vụ giám sát viên:

- Lựa chọn giám sát viên

Người chịu trách nhiệm giám sát chính trong quá trình can thiệp là nghiên cứu sinh. Bên cạnh đó có sự hỗ trợ của các cán bộ nghiên cứu của Viện dinh dưỡng có kinh nghiệm giám sát các hoạt động nghiên cứu thực nghiệm tại thực địa.

- Nhiệm vụ của giám sát viên

+ Giám sát thường xuyên các hoạt động của cộng tác viên: Họp với cộng tác viên 2 tuần/lần, xem xét việc ghi chép sổ sách, nghe phản ánh về tình hình sức khỏe và việc thực hiện thực đơn của nhóm công nhân thuộc diện cộng tác viên quản lý

+ Mỗi đợt giám sát, giám sát viên phải giám sát ngẫu nhiên 10% số công nhân trong diện can thiệp. Giám sát viên và cộng tác viên gặp gỡ công nhân phỏng vấn, đối chiếu với các thông tin đã được ghi chép trong sổ của cộng tác viên thực hiện, chấn chỉnh kịp thời những ghi chép chưa hợp lý.

2.5.4. Xây dựng thực đơn bữa ăn ca can thiệp

 Xác định nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng

- Năng lượng được tính toán cho bữa ăn ca công nhân dệt may dựa theo năng lượng tính toán được từ kết quả đo lường tiêu hao năng lượng thực tế của đối tượng tại cơ sở làm việc (kết quả đo lường do Viện Nghiên cứu khoa học kỹ thuật và Bảo hộ lao động cung cấp) [15]

- Thành phần các chất dinh dưỡng được tính toán trong thực đơn đáp ứng 40% nhu cầu cả ngày theo "Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam" [14], [28].

Bảng 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị bữa ăn ca trưa công nhân dệt may theo tuổi, giới (đáp ứng 40% NCDDKN cả ngày)

Nhu cầu khuyến nghị

Nhóm tuổi Nam Nữ

Năng lượng (kcal) 19-30 tuổi 968 897

31 – 60 tuổi 908 849 Protein (g) 19-30 tuổi 27,6 24,0 31 – 60 tuổi 28,0 24,8 Lipid (g) 19-30 tuổi 22,8-28,4 18,4-22,8 31 – 60 tuổi 20,8-26,0 17,6-22,4 Glucid (g) 19-30 tuổi 148-160 128-144 31 – 60 tuổi 128-144 112-128 Canxi (mg) 19-30 tuổi 400 400 31 – 60 tuổi 320 320 Sắt (mg) 19-30 tuổi 7 11,88 31 – 60 tuổi 4,76 10,44 Kẽm (mg) 19-30 tuổi 4 3,2 31 – 60 tuổi 4 3,2

 Thực đơn xây dựng đảm bảo tính cân đối khẩu phần

- Cân đối giữa các chất sinh năng lượng: Tỷ lệ của ba chất sinh năng lượng nên là: Protein: 13-20%; Lipid: 18-25%; Glucid: 55-65%

- Cân đối về protein: Năng lượng do protein cung cấp dao động từ 13-20% tổng số năng lượng khẩu phần. Tỉ lệ Protein nguồn gốc động vật so với tổng số Protein là một tiêu chuẩn nói lên chất lượng Protein trong khẩu phần. Protein động vật nên chiếm khoảng 30-50% tổng lượng protein.

- Cân đối về lipid: Lipid có nguồn gốc thực vật nên chiếm 30-60% tổng lượng lipid, Lipid động vật/lipid tổng số không nên vượt quá 60%. Trong khẩu phần ăn người trưởng thành, lượng lipid dao động từ 18-25% và không nên vượt quá 25% năng lượng tổng số. Tỷ lệ acid béo no không được vượt quá 10% năng lượng khẩu phần.

- Cân đối về glucid: Ở điều kiện nước ta, năng lượng do glucid nói chung nên là 55-65%, trong đó các glucid phức hợp nên chiếm 70%. Không nên ăn quá nhiều glucid tinh chế như đường, bánh kẹo, bột tinh chế hoặc đã xay sát kỹ (<25g/người/ngày).

- Cân đối về chất khoáng: Tỷ số Ca/P trong khẩu phần nên nằm trong khoảng 0,8-1,5 và thay đổi theo tuổi.

- Cân đối về chất xơ: chế độ ăn cho 1000 kcal cần có 14 mg chất xơ.  Lựa chọn thực phẩm và món ăn:

- Để đảm bảo đạt đủ cả về số lượng và chất lượng về dinh dưỡng theo khuyến nghị, bữa ăn ca được xây dựng dựa vào 4 nhóm thực phẩm chính, và được phối hợp đa dạng nhiều loại thực phẩm, bao gồm: Món cơm (gạo tẻ), 2 món chính (thịt/cá/đậu phụ,trứng…), 1 món rau (rau lá, rau củ các loại), 1 món canh, 1 loại quả chín, 1 loại sữa (sữa chua, sữa tươi).

- Món ăn được ưu tiên lựa chọn phù hợp với các loại thực phẩm hiện có và cách chế biến thông dụng tại địa phương, vừa đảm bảo dinh dưỡng, vừa phù hợp kinh tế mà lại ngon miệng.

- Các món ăn trong thực đơn được lựa chọn đảm bảo tính đa dạng, thay đổi mỗi ngày trong tuần nhằm hạn chế sự trùng lặp và tránh gây nhàm chán cho người ăn đồng thời đảm bảo tính cân đối trong khẩu phần (ví dụ với món chính: ngày 1 ăn cá - đậu phụ, ngày 2 ăn thịt - trứng; với món rau: ngày 1 ăn rau dền luộc,ngày 2 ăn rau bắp cải xào)

2.5.5. Tập huấn chế biến thực đơn can thiệp cho nhân viên bếp ăn

- Nhà ăn của cơ sở dệt may là địa điểm để triển khai can thiệp. Nhóm nhân viên phụ trách nấu bữa ăn ca đã được tập huấn, hướng dẫn thực hiện chế biến bữa ăn ca theo thực đơn thiết kế sẵn và tổ chức ăn ca cho người lao động: chia theo từng suất riêng cho người lao động thay thế cho việc tổ chức ăn theo từng mâm (6 NLĐ/mâm) trong thời gian trước khi doanh nghiệp chấp nhận thực hiện nghiên cứu này. Để đáp ứng đủ nhân lực cho việc tổ chức ăn theo suất, 1 nhân viên nhà ăn được tuyển dụng thêm trong suốt thời gian thực hiện can thiệp.

- Triển khai nấu thử thực đơn mẫu: Nhân viên nhà bếp được tập huấn cách thức chế biến món ăn theo thực đơn, chuyển đổi hình thức ăn theo mâm thành ăn theo suất. Nấu thử thực đơn 7 ngày cho công nhân ăn và phỏng vấn bằng phiếu để đánh giá cảm quan, chất lượng,

tính khả thi cũng như mức chấp nhận của công nhân tại cơ sở can thiệp trước khi đưa vào thực hiện can thiệp 3 tháng theo thực đơn mẫu.

2.5.6. Tổ chức can thiệp bữa ăn ca tại nhà ăn công ty

- NLĐ tham gia nghiên cứu can thiệp được ăn các bữa ăn ca theo thực đơn mẫu do bếp ăn của cơ sở lao động tổ chức. NLĐ tham gia can thiệp đều đã kí cam kết thực hiện đúng thực đơn và được hướng dẫn điền thông tin vào sổ theo dõi ăn hàng ngày.

- Ngoài ra, đối tượng tham gia nghiên cứu được phát thực đơn mẫu, tờ rơi tư vấn hướng dẫn cách tính toán, ước lượng khẩu phần cho bữa ăn ngoài bữa ăn ca dựa trên cân nặng, chiều cao của mình.

- Thời gian can thiệp : 3 tháng.

- Công tác theo dõi, giám sát và hỗ trợ kỹ thuật: do NCS, cán bộ Viện Dinh dưỡng phối hợp với cán bộ công đoàn, nhân viên bếp ăn của công ty thực hiện trong suốt thời gian triển khai can thiệp đối với bếp ăn và NLĐ.

2.5.7. Truyền thông, phát thực đơn mẫu:

- Các điều tra viên (ĐTV) phát tờ rơi truyền thông dinh dưỡng và thực đơn mẫu. Các công nhân sẽ được các điều tra viên hướng dẫn cách tính toán cân nặng lý tưởng, cách ước tính mức năng lượng khẩu phần mỗi bữa ăn, đồng thời theo dõi và nhắc nhở việc thực hiện các bữa ăn ngoài bữa ăn ca trực tiếp hoặc qua điện thoại.

2.5.8. Theo dõi, giám sát, hỗ trợ trong quá trình can thiệp:

Để đảm bảo thông tin thu thập một cách chính xác trong suốt quá trình nghiên cứu, nhóm nghiên cứu đã tập huấn kỹ cho các cộng tác viên thông tin cần thu thập, cách thức ghi chép và biểu mẫu báo cáo. Đồng thời nhấn mạnh vai trò giám sát của các nghiên cứu viên trong suốt quá trình triển khai can thiệp.

- Các điều tra viên sẽ theo dõi, giám sát việc thực hiện bộ thực đơn bữa ăn ca tại bếp ăn công ty được đảm bảo thực hiện theo đúng hướng dẫn từ khâu nhập thực phẩm, sơ chế, chế biến và phân chia xuất ăn.

- Các công nhân sau mỗi bữa ăn sẽ được phát mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin một cách chính xác về việc có ăn hết xuất không? nếu không ăn hết thì ghi rõ lý do.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn, giải đáp thắc mắc, hỗ trợ thực hiện thực đơn mẫu ngoài bữa ăn ca sau bữa ăn ca trưa hàng ngày tại bếp ăn công ty.

- Việc thực hiện thực đơn mẫu các bữa ăn ngoài bữa ăn ca sẽ được các điều tra viên hướng dẫn, theo dõi và nhắc nhở trực tiếp hoặc qua điện thoại.

2.6. Phương pháp thu thập số liệu:

Các nhóm thông tin được thu thập bao gồm các thông tin về khẩu phần bữa ăn ca, tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu và nhóm chỉ số đánh giá về năng suất lao động được đánh giá trước và sau 3 tháng can thiệp.

2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu khẩu phần:

- Bữa ăn ca người lao động được thu thập bằng phương pháp cân đong và ghi sổ [79]. Các