THEO DÕI ĂN
Ngày: / /2018
A. SUẤT ĐÃ ĂN Trưa nay, anh/chị có ăn hết phần suất ăn của mình hay không? Hãy khoanh tròn vào đáp án dưới đây: 1. Có, đã ăn hết tất cả suất ăn kết thúc ghi. 2. Không, vẫn còn thừa một số thứ Xin vui lòng trả lời thêm bên dưới. B. LƯỢNG THỨC ĂN CÒN THỪA. Anh/chị hãy ghi lượng thức ăn còn thừa so với khay trước khi ăn và điền vào bảng: ST T Tên món ăn/ thực phẩm Lượng còn thừa 1 Cơm Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
2 Thức ăn 1 (thịt/cá/tôm): tên………. Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
3 Thức ăn 2 (đậu/lạc/trứng): tên ………...…. Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
4 Rau (tên………...) Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
5 Canh (tên………...) Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
6 Quả chín (tên………) Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
7 1. Sữa chua 2. Sữa tươi Thừa ….. ………..………
Ăn thêm………...………
PHỤ LỤC 3: PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
- Họ và tên:...
- Bộ phận:...
Phần 1: Thông tin chung và tình trạng dinh dưỡng A1 Tuổi ... A2 Giới tính ... A3 Cân nặng ... A4 Chiều cao ... A5 BMI ... A6 Vòng eo ... A7 Hemoglobin ... A8 Huyết áp ... Phần 2: Các triệu chứng kèm theo
( Tích X vào câu trả lời đúng )
B1
Gần đây bác/cô/ chú/anh/chị có các triệu chứng thiếu máu sau không? (thiếu máu)
1. Nhức đầu 2. Hoa mắt 3. Chóng mặt 4. Mệt mỏi
B2
Gần đây bác/cô/ chú/anh/chị có các triệu chứng về hô hấp sau đây hay không?
1. Nghẹt mũi 2. Sổ mũi 3. Khó thở
B3
Gần đây bác/cô/ chú/anh/chị có các triệu chứng về thần kinh sau đây hay không?
1. Mất ngủ 2. Giảm trí nhớ
B4
Các triệu chứng khác? (Đau mỏi cổ, vai gáy ...)
(Ghi rõ các triệu chứng kèm theo)
PHỤ LỤC 4: PHIẾU ĐÁNH GIÁ NĂNG SUẤT LAO ĐỘNG