- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở cả 2 nhóm đối tượng đều thấp; tuy rằng tỷ lệ này ở BNCTNT có phần cao hơn ở BNTMNL Không có sự khác
11 10M00235 ++ KPT 12 10M00237 + + KXĐ
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của NCMT:
4.1.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT:
Tỷ lệ nhiễm HIV của người NCMT tại cộng đồng ở Hà Nội trong nghiên cứu này là cao (năm 2008: 43,0%; năm 2009: 37,7%; năm 2010: 30,5%). So với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự trong 2 năm 2005-2006, tỷ lệ nhiễm HIV trong nghiên cứu của chúng tôi đã tăng hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV của Hà Nội năm 2005-2006 là 23,4% nhưng thấp hơn tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng Ninh (58,7%) và tương đương với tỷ lệ nhiễm HIV của TP. Hồ Chí Minh (34,0%), Cần Thơ (36,6%), Bắc Ninh (21,4%) cùng thời điểm trong nghiên cứu trên [31], [34]. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Bộ Y tế tại 40 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT tại cộng đồng khoảng 15% (dao động từ 0% đến 55%), năm 2009, tỷ lệ nhiễm trong nhóm này cao nhất ở TP. Hồ Chí Minh (55,1%), tiếp theo là cần thơ (41%), Điện Biên (43%), Thái Nguyên (34%), Quảng Ninh (29%), Gia Lai (33,3%) và Bình Dương (32,4%). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT theo kết quả của IBBS thực hiện tại 10 tỉnh thành năm 2009 là khá cao, khoảng 29,5%, dao động từ 1% (Đà Nẵng) tới 56% (Quảng Ninh) [6].
Cũng theo báo cáo kết quả giám sát trọng điểm của Bộ Y tế tại 40 tỉnh, thành phố qua các năm cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT có chiều hướng tăng trong giai đoạn 1996-2002 và có xu hướng giảm trong những năm gần đây tại một số địa phương, giảm từ 29% năm 2002 xuống 18,4% năm 2009. So với kết quả năm 2006, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT năm 2009 thấp hơn tại nhiều tỉnh, thành phố như Hải Phòng (66% năm 2006 và 48% năm 2009), Cần Thơ (44% năm 2006 và 32% năm 2009), Hà Nội (29% năm 2006 và 21% năm 2009). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT được ghi
nhận cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê tại TP. Hồ Chí Minh: 39% năm 2006 và 46% năm 2009, tuy nhiên, có thể do có sự thay đổi về quần thể những người NCMT tại thời điểm năm 2006 so với thời điểm năm 2009 tại thành phố [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên. Tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT trong 3 năm đều cao (năm 2008: 43,0%; năm 2009: 37,7%; năm 2010: 30,5%) nhưng đã có xu hướng giảm dần; có đủ bằng chứng về sự giảm dần tỷ lệ nhiễm HIV qua 3 năm nghiên cứu (p < 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 với OR = 1,7 và p = 0,01.
4.1.1.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT:
Sự lưu hành HCV mạn tính ở NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129], [177], [204]. Sự lây truyền qua tiêm chích của HCV cao hơn HIV từ 5 đến 20 lần [161]. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có nguy cơ nhiễm HCV [149]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NCMT là cao so với tỷ lệ nhiễm HIV (60,0% năm 2008, 57,3% năm 2009 và 69,3% năm 2010) và có xu hướng tăng từ khoảng 60,0% (năm 2008) lên đến 69,3% (năm 2010) với p < 0,05. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,6 và p < 0,05).
Kết quả này cũng phù hợp với tình hình nhiễm HCV ở người NCMT trên thế giới . Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [40], [84]. Nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ), 87%-96,9% ở TP Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. Nghiên cứu mới đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT nhiễm HCV [70]. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT thấp (1-10%) nhưng tỷ lệ nhiễm HCV lại cao (30-85%) [161]. Vì vậy, dự phòng nhiễm HCV cho
người NCMT là một thách thức y tế công cộng lớn trên thế giới [96]. Nhiễm HCV ở NCMT không chỉ do chủ yếu là tiêm chích qua da mà còn do các dụng cụ chứa đựng chung, bông lọc thuốc,…[95].
Ở Việt Nam nói chung cũng như ở Hà Nội chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT nhưng cũng được một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV rất cao trong người NCMT trong những năm trước đây. Kết quả nghiên cứu của Hà Đình Ngư và cộng sự (năm 2001), cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV ở phạm nhân NCMT là 61,91% [23]. Nguyễn Đăng Mạnh (năm 2002), tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT tại cộng đồng tại Hà Nội là 64,41% [19]. Nghiên cứu của Trần Thanh Dương (năm 2005) về tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT tại cộng đồng tại Hà Nội là 70,2% [11]. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự của Vũ Thị Tường Vân xác định tỷ lệ người NCMT đến khám tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 2008-2010 là 64,25% [36]. Mới đây, năm 2009, Vu Minh Quan và cộng sự nghiên cứu ở Bắc Ninh (vùng giáp Hà Nội) cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT là 74,1% [171]. So sánh cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trên. Tuy nhiên, sự cảnh báo đối với chúng ta là tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT tại cộng đồng đang tăng lên trong 3 năm qua với sự khác biệt giữa các năm có ý nghĩa thống kê.
4.1.1.3. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người NCMT:
Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là các nước châu Á). Sự lưu hành HBV trong mỗi nước cũng có sự khác nhau giữa các vùng, ví dụ như, từ 3,5% đến 20,0% ở Mỹ và 3,7% đến 30,9% ở Iran. Ước tính toàn cầu năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu) người NCMT nhiễm HBV. Lớn nhất là Đông Á, Đông Nam Á và Đông Âu [157].
Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5- 25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Theo Trịnh Thị Ngọc (2000) Tỷ lệ nhiễm HBV của người NCMT là 75,8% đối với cả 2 dạng đơn nhiễm và đồng nhiễm [22]. Theo các tác giả khác, như Hà Đình Ngư và cộng sự (năm 2001) thì tỷ lệ nhiễm HBV ở phạm nhân NCMT là 22,09%, NĐ Mạnh (2002), tỷ lệ nhiễm HBV ở NCMT tại cộng đồng Hà Nội là 21,19% [23], [19].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm NCMT (16,5%, 15,1%, 12,5%) qua 3 năm từ 2008 đến 2010. Tỷ lệ nhiễm ở người NCMT cũng tương tự như các cộng đồng dân cư khác của Việt Nam. Tỷ lệ nhiễm HBV trong đối tượng này cũng có xu hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm (p>0,05). Kết quả đó cho thấy khả năng lây truyền của HBV qua đường TCMT là không cao như HCV và HIV hoặc cũng có thể do hiệu quả của chương trình tiêm phòng vắc xin viêm gan được thực hiện tốt đối với người NCMT khi họ còn nhỏ. Hiện nay còn có ít công trình nghiên cứu về vai trò của dự phòng bằng vắc xin viêm gan B cho người NCMT cũng như nhưng đối tượng nguy cơ cao khác. Nghiên cứu của Vu Minh Quan và cộng sự ở Bắc Ninh năm 2009 cho thấy, tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan ở NCMT là 11%. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người NCMT được tiêm phòng vắc xin viêm gan B là 24,1% và tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm NCMT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho những người nguy cơ cao, người nhiễm HIV chưa được tiêm phòng vắc xin viêm gan B là biện pháp đầu tiên trong quản lý người nhiễm HIV để phòng nhiễm HBV ở các nước phương Tây hiện nay [60], [59], [123], [179].
TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là HCV, HBV, HIV. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ tiêm chích nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Người có nguy cơ cao nhiễm HIV, đồng thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [194], [123]. Trong số 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu người nhiễm HBV mạn tính và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ người NCMT bị đồng nhiễm HBV/HIV là 15,1%, 6,7% và 16,4%, đồng nhiễm HCV/HIV là 86,0%, 92,0% và 100%, đồng nhiễm HBV/HCV/HIV là 10,5%, 6,7% và 16,4% lần lượt theo các năm từ 2008 đến 2010. Phân tích về xu hướng đồng nhiễm cho thấy:
- Tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV ở người NCMT rất cao và tăng dần qua các năm. Tăng dần từ 86,0% năm 2008 đến 100% năm 2010; sự khác nhau về tỷ lệ đồng nhiễm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 0,8 và p < 0,01) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,9 và p < 0,05). Tình trạng trên cho thấy người nhiễm HIV hầu hết đều bị đồng nhiễm với HCV. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như các nước trong khu vực như, Ở Trung Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự lưu hành đồng nhiễm HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và châu Âu, xấp xỉ 33% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người
NCMT nhiễm HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [194],
[196].
- Đồng nhiễm HBV và HCV ở người NCMT nhiễm HIV (10,5%, 6,7%, 16,4%) cũng khá cao, tương đương với tỷ lệ đồng nhiễm HBV ở NCMT nhiễm HIV (15,1%, 6,7% và 16,4%). Tuy nhiên chưa đủ bằng chứng về sự khác nhau về tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở NCMT nhiễm HIV giữa các năm (p > 0,05). Tuy nhiên, kết quả cho thấy sự cấp thiết cần phải quan tâm
nhiều hơn đến tình trạng người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm với các vi rút viêm gan. Ở Việt Nam, trước đây cũng có một số tác giả quan tâm đến tình trạng đồng nhiễm này. Theo Hà Đình Ngư và cộng sự (năm 2001), phạm nhân NCMT bị đồng nhiễm HIV/HBV là 5,2%, HIV/HCV là 15,7%, HBV/HCV là 9,3%, HIV/HBV/HCV là 5,2% . Nguyễn Đăng Mạnh (2002) nghiên cứu tại cộng đồng Hà Nội, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV là 12,7%, HIV/HBV/HCV là 2,5%, HBV/HCV là 8,45% [19], Cao Minh Nga (TP. Hồ Chí Minh, 2005), đồng nhiễm HIV/HBV là 21,8%, HCV/HBV là 10,34%, HIV/HCV/HBV là 18,75% [24] và gần đây nhất là Nguyễn Viết Thịnh (TP. Hồ Chí Minh, 2011) đồng nhiễm HIV/HCV 42,1%, HIV/HBV 6,6%, HIV/HBV/HCV 7,6% [29]. Nghĩa là, tình trạng đồng nhiễm cũng đã được nhắc đến từ lâu nhưng vẫn cần phải được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người NCMT nhiễm HIV.
Tóm lại, người NCMT có nhiều nguy cơ nhiễm HIV, HBV và HCV ngay sau khi tiêm chích lần đầu. Tuy nhiên, trong lúc hầu hết người mới TCMT không nhiễm HIV trong năm đầu tiên thì đã nhiễm HCV và HBV, như kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, không chỉ vì HCV và HBV dễ dàng lây lan hơn HIV mà trong những người NCMT có khả năng phơi nhiễm với HCV và HBV lớn hơn phơi nhiễm HIV. Tuy nhiên, nguy cơ phơi nhiễm với HCV, HBV cũng là nguy cơ phơi nhiễm với HIV. Can thiệp sớm với đối tượng NCMT, bao gồm cả tiêm vắc xin viêm gan B là cần thiết đối với người NCMT để phòng chống nhiễm HCV, HBV và từ đó phòng chống HIV [156].