- Mức độ kém:
4.5.2.Kết quả theo dõi sau khi ra viện từ 3 tháng đến 3 năm
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.5.2.Kết quả theo dõi sau khi ra viện từ 3 tháng đến 3 năm
Sau khi bệnh nhân ra viện chúng tôi tiến hành kiểm tra và đánh giá được 35 bệnh nhân thấy:
* Vận động: Khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật đặc biệt đối với bệnh nhân TVĐĐ cấp hoặc bệnh nhân TVĐĐ có HCĐN không hoàn toàn, sự hồi phục này có thể nhận thấy trong quá trình điều trị hậu phẫu. Đây là dấu hiệu phục hồi sớm nhất thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa với tỷ lệ 62,86%, kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Buchner M [45] là 77,27% do tác giả có thời gian theo dõi lâu hơn (3 năm và 9 tháng).
Bệnh án 5:
Họ và tên: Lê Thị Q Tuổi: 30 Sè BA lưu trữ: 907/2005 Ngày vào viện: 21/06/05 Ngày ra viện: 12/07/05 Bệnh sử: Bệnh nhân xuất hiện đau CSTL khoảng 6 tháng nay, đau xuất hiện sau khi trượt chân ngã và ngày càng tăng, đau lan xuống mông và chân trái, vận động chân trái yếu dần và teo cơ nhiều đã điều trị tại bệnh viện tỉnh không đỡ và vào khoa nội thần kinh điều trị thì xuất hiện đại tiểu tiện khó và được chuyển sang khoa ngoại thần kinh điều trị ngày 25/06/05.
Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu Lasègue (+) phải 800, trái 450.
- Dấu hiệu chuông bấm và điểm Valleix đau bên trái. - Teo cơ cẳng chân trái 2cm so với bên phải.
- Liệt cẳng bàn chân trái (độ 3). - Tê bì TSM.
- Bí tiểu tiện và đại tiện khó.
- Trên T1 cắt dọc: CSTL còn đường cong sinh lý, khe gian đốt giảm, đĩa đệm L2- L3 thoát vị ra sau thành khối lớn.
- Trên T2 cắt dọc: Đĩa đệm L2-L3 thoái hoá giảm tín hiệu, thoát vị ra sau chèn Ðp bao rễ thần kinh rõ.
- Trên T2 cắt ngang: Đĩa đệm L2-L3 thoát vị ra sau lệch trái và chèn Ðp bao rễ thần kinh rõ.
¶nh minh häa sè 6:
BÖnh nh©n Lª ThÞ Q bÞ TV§§ L2-L3 trªn CHT.
Chẩn đoán: Hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn do TVĐĐ L1-L2 lệch trái khổng lồ.
Bệnh nhân được mổ lấy đĩa đệm L2-L3, trong mổ thấy bao rễ thần kinh chít hẹp, viêm dính màng cứng với dây chằng vàng, đĩa đệm thoát vị ra sau lệch trái, bao xơ bị rách, nhân nhầy thoát ra nằm ngoài dây chằng dọc sau, lỗ ghép hẹp.
Khi ra viện bệnh nhân hết đau, vận động chân trái phục hồi khá (độ 4). Sau ra viện 13 tháng bệnh nhân hết đau, phục hồi vận động hoàn toàn, không còn rối loạn cảm giác TSM và đại tiểu tiện bình thường.
* Cảm giác TSM: Khả năng phục hồi cảm giác TSM tốt hơn trước mổ (48,57%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Khả năng phục hồi cảm giác TSM chậm hơn so với vận động. Theo Mahapatra AK [65] và Jandy LJ [76] sự phục hồi cảm giác TSM thường chậm và diÔn ra song song với quá trình phục hồi rối loạn đại tiểu tiện.
* Cơ tròn: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy sự phục hồi cơ tròn diễn ra chậm nhất đặc biệt là chức năng tiểu tiện phục hồi hoàn toàn được 40% và đại tiện được 58,62% chứng tỏ thần kinh chi phối bàng quang và cơ thắt hậu môn bị tổn thương nặng mất khả năng điều khiển. Theo Ahn UM [41] và Chang HS [46] khả năng phục hồi cơ tròn diễn ra rất chậm phải mất vài tháng đến vài năm, sự phục hồi phụ thuộc vào thời gian được giải Ðp kể từ khi xuất hiện đến khi phẫu thuật và nguyên nhân gây bệnh đặc biệt là xuất hiện sau chấn thương ở người trẻ thì khả năng phục hồi nhanh hơn. Trong quá trình theo dõi sau mổ chúng tôi thấy một số bệnh nhân sau mổ phục hồi vận động và cảm giác rất tốt nhưng vẫn còn tình trạng rối loạn cơ tròn.
Bệnh án minh hoạ số 6:
Ngày vào viện: 23/06/05 Ngày ra viện: 14/07/05 Bệnh sử: Bệnh nhân xuất hiện đau CSTL khoảng 10 năm nay, đau xuất hiện tự nhiên và ngày càng tăng, đau tăng khi ho và hắt hơi, đã được điều trị nội khoa từng đợt thấy đỡ sau lại tái phát. Đau tê lan xuống mông và hai chân. Cách đây hai tháng bệnh nhân thấy vận động hai chân yếu dần kèm theo đại tiểu tiện khó và vào khoa ngoại thần kinh điều trị.
Khám lâm sàng:
- Bệnh nhân liệt không tự đứng và đi lại được
- Ên đau ngang L1- L2 và đau tê từ nếp bẹn trở xuống. - Dấu hiệu Lasègue (+) phải 250, trái 300.
- Teo đều cơ cẳng chân hai bên rõ.
- Phản xạ gân gối và gân gót hai bên mất. - Liệt nhẽo hai chân đều (độ 1).
- Tê bì TSM, bÝ tiểu đã đặt sonde và đại tiện khó
Trên T2 cắt dọc: Đĩa đệm L1- L2 thoái hoá giảm tín hiệu, thoát vị ra sau chèn Ðp bao rễ thần kinh rõ. Trên T2 cắt ngang: Đĩa đệm thoát vị ra sau trung tâm hơi lệch phải và chèn Ðp bao rễ thần kinh rõ.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chẩn đoán: HCĐN hoàn toàn do TVĐĐ L1- L2 trung tâm.
Bệnh nhân đã được mổ lấy đĩa đệm L1- L2, trong mổ thấy ống sống
hẹp, bao rễ thần kinh bị thắt hẹp lại, khi vén thấy đĩa đệm thoát vị ra sau trung tâm, bao xơ thoái hoá bị rách, nhân nhầy thoát ra nằm ngoài dây chằng dọc sau mủn nát.
Sau phẫu thuật 1 năm bệnh nhân hết đau lưng và hai chân, vận động hai chân bình thường, không rối loạn cảm giác TSM, nhưng còn tiểu tiện không tự chủ, đại tiện khó vì vậy vẫn phải vào viện điều trị từng đợt.
a b
Ảnh minh hoạ sè 8: Bệnh nhân Nguyễn Hà V trước mổ không đứng được (a) và bệnh nhân sau mổ đi lại bình thường (b).
* Kết quả xa: Chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có HCĐN không hoàn toàn phục hồi tốt hơn bệnh nhân có HCĐN hoàn toàn điều này có thể khẳng định tổn thương các rễ thần kinh trong HCĐN hoàn toàn nặng hơn so với HCĐN
không hoàn toàn. Trong nghiên cứu này đạt kết quả tốt là 28,57%, kết quả khá 57,14%, kết quả vừa 14,29%, không có bệnh nhân nào sau mổ kém hơn trước mổ. Với kết quả trên chúng tôi thấy kết quả điều trị phẫu thuật TVĐĐ gây HCĐN kém hơn so với kết quả điều trị phẫu thuật TVĐĐ thông thường như kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển tốt (65,28%), khá (24,15%), vừa (9,22%), kém (1,35%) [20], nghiên cứu của Morgenstern R tốt (82,5%), khá (12,5%), vừa (5%) [70] đồng thời thấp hơn kết quả điều trị phẫu thuật TVĐĐ gây HCĐN của tác giả Radulovic D [75] tốt (70%), khá (19%), vừa (11%) với thời gian trung bình là 24,2 tháng. Vậy có thể nói điều trị TVĐĐ gây HCĐN với thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn mà kết quả điều trị phẫu thuật không cao do nhiều yếu tố như sự hiểu biết về bệnh tật của bệnh nhân kém, điều trị nội khoa không đúng phương pháp, kéo dài thời gian gây viêm dính các rễ thần kinh với màng cứng và tổ chức ngoài màng cứng, đồng thời làm tăng sinh tổ chức mạch máu và dây chằng vàng làm cho rễ thần kinh bị chèn Ðp lâu, tổn thương nặng làm giảm chức năng dẫn truyền thần kinh nên quá trình hồi phục thần kinh sau phẫu thuật diễn ra chậm.
Kết quả phẫu thuật sau khi ra viện tốt hơn kết quả phẫu thuật khi ra viện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Điều này chứng tỏ sù hồi phục về thần kinh cần phải có thời gian sau khi đã được giải phóng chèn Ðp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa trong tổng số 1745 thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng cùng được phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh Viện Quân Y 103 từ tháng 5/2003 đến tháng 5/2006 chóng tôi rót ra một số kết luận sau:
1. Thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa là một thể phức tạp, hiếm
gặp, chỉ chiếm 2,2% trong tổng số các thoát vị đĩa đệm nói chung, chủ yếu là hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn (82,05%), bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động (20-50) chiếm 61,54%. Nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3,87/1, tuổi trung bình của bệnh nhân 47,36.
2. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa dùa vào lâm
sàng và hình ảnh cộng hưởng từ:
- Teo cơ cẳng chân và giảm hoặc mất phản xạ gân gãt (100%). - Liệt mềm chân chiếm 100% tập trung chủ yếu ở độ 3 và độ 2. - Rối loạn cảm giác tầng sinh môn 100%, trong đó tê bì (66,67%). - Rối loạn tiểu tiện 100%, chủ yếu là bí tiểu và khó tiểu 79,49%. - Rối loạn đại tiện 79,49%, bí và khó chiếm 80,65%.
- Chụp cộng hưởng từ là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa với vị trí thoát vị gặp nhiều nhất là L4-L5 và L5-S1 chiếm 61,54% và hình ảnh chủ yếu là thoát vị đĩa đệm trung tâm (87,18%) trong đó có 46,15% thoát vị đĩa đệm khổng lồ.