- Mức độ kém:
4.3.2.Phương pháp phẫu thuật.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.3.2.Phương pháp phẫu thuật.
Theo các tác giả Jensen RL [57] và Hardy [51] phẫu thuật lấy đĩa đệm trong TVĐĐ gây HCĐN thực hiện cắt cung sau chuẩn mới thực sự mang hiệu quả vì đường mổ rộng giải phóng chèn Ðp triệt để, lấy đĩa đệm thuận lợi, hạn chế gây tổn thương thêm cho rễ thần kinh.
* Kỹ thuật cắt cung sau lấy đĩa đệm.
Trước đây một số tác giả sử dụng đường mổ vào phía trước nhưng ngày nay Ýt khi sử dụng đường mổ này vì không giải phóng triệt để chèn Ðp và sử dụng chủ yếu đường mổ vào phía sau. Cắt cung sau lấy đĩa đệm là kỹ thuật cơ bản, có một số ưu và nhược điểm sau:
- Ưu điểm:
+ Đường mổ rộng rãi, rõ ràng, dễ làm, Ýt gây chấn thương rễ thần kinh và mạch máu.
+ Lấy được đĩa đệm triệt để, giải phóng chèn Ðp tốt. - Nhược điểm:
+ Đường mổ dài, bóc tách nhiều nên có thể gây mất máu.
+ Giảm độ vững chắc của cột sống nên dễ gây trượt đốt sống thứ phát. + Hay gây đau và sẹo dính sau mổ do khuyết hổng cung sau lớn.
Nhiều tác giả đã tiến hành làm vững cột sống hoặc tạo hình cung sau để chống dính làm cho phẫu thuật kéo dài và phức tạp hơn. Ngày nay nhiều nhà phẫu thuật thần kinh trong và ngoài nước có cùng quan điểm sử dụng đường mổ nhỏ Ýt xâm lấn tổn thương thứ phát đặc biệt đối với TVĐĐ lệch bên, còn với TVĐĐ gây HCĐN thì cắt cung sau hạn chế bảo tồn các mấu khớp trên. Trong nghiên của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều sử dụng phương pháp
cắt cung sau một phần cung trên và cung dưới vị trí thoát vị hoặc cắt hết cung trên và cung dưới tuỳ theo từng trường hợp và được xếp thành hai nhóm sau:
+ Cắt cung sau lấy đĩa đệm: Số bệnh nhân áp dụng có 24 bệnh nhân (61,54%), những bệnh nhân này thường thoát vị ra sau chèn Ðp nhiều rễ thần kinh, khối thoát vị dễ lấy, không chèn Ðp rễ thần kinh khi đi vào lỗ ghép.
+ Cắt cung sau lấy đĩa đệm và mở rộng lỗ ghép: Có 15 bệnh nhân (38,46%) được áp dụng cho bệnh nhân bị thoát vị và có kèm theo hẹp lỗ ghép, chèn Ðp rễ thần kinh.
Tuy nhiên trong quá trình phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn như tình trạng viêm dính nhiều giữa đĩa đệm với tổ chức ngoài màng cứng phải mất nhiều thời gian gỡ dính và có thể gây rách màng cứng, tổn thương các tĩnh mạch ống sống gây chảy máu trong mổ. Sau khi ra viện bệnh nhân bị đau do tình trạng viêm dính hoặc sẹo dính do khuyết hổng cung sau rộng, mét số tác giả nghiên cứu, theo dõi sau mổ và đánh giá trên phim chụp cắt líp vi tính hoặc cộng hưởng từ không thấy còn hình ảnh líp mỡ ngoài màng cứng vì vậy vấn đề viêm dính còn khá phức tạp và cần đưa ra những biện pháp nhằm hạn chế. Theo Mark S. Greenberg đã lấy tổ chức mỡ dưới da bệnh nhân đặt vào phía sau ngoài màng cứng thấy có lợi, hiếm khi gây chèn Ðp rễ thần kinh trong những ngày đầu sau mổ và tác giả chỉ gặp một trường hợp chèn Ðp sáu năm sau phẫu thuật.
Trong quá trình lấy đĩa đệm, việc lấy bỏ nhân nhầy hay lấy triệt để đĩa đệm cả vòng sụn và cả hai mặt sụn trên và dưới vẫn là vấn đề tranh luận vì lấy bỏ nhân nhầy đơn thuần mục đích lấy bỏ phần thoát vị và giảm áp lực đĩa đệm, còn lấy triệt để đĩa đệm và lấy cả hai mặt sụn trên và dưới tránh TVĐĐ tái phát, phương pháp này gây chảy máu nhiều và nguy cơ viêm dính cao nên sau mổ bệnh nhân dễ bi đau lại. Đây là vấn đề cần nghiên cứu thêm để tạo ra một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
* Hình ảnh đại thể trong mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ viêm dính ngoài màng cứng chiếm 82,05% (viêm dính màng cứng với dây chằng vàng, viêm dính màng cứng với rễ thần kinh và tổ chức liên kết ngoài màng cứng) cao hơn so với kết quả nghiên của tác giả Vũ Hùng Liên [17] và Đặng Ngọc Huy [12], có bệnh nhân còn tạo thành mảng xơ cứng màu trắng ngà giữa dây chằng vàng và màng cứng là chất Hydrocortisol còn tồn đọng do tiêm ngoài màng cứng không đúng kỹ thuật hoặc tiêm quá nhiều thuốc chưa tiêu hết, tình trạng viêm dính làm tăng sinh tổ chức như tăng sinh và giãn tĩnh mạch ống sống 29 bệnh nhân (74,36%), dây chằng vàng dầy 23/39 bệnh nhân (58,97%), hẹp ống sống thắt lưng thứ phát 21 bệnh nhân (53,85%) làm cho màng cứng mỏng 20 bệnh nhân (51,28%), rách dây chằng dọc sau 12 bệnh nhân (30,77%) và quá trình thoát vị kéo dài không được điều trị thích hợp nên quá trình chèn Ðp lâu, sự lưu thông máu kém làm tăng viêm dính và làm tăng sinh tổ chức gây hẹp ống sống và làm cho màng cứng mỏng dễ bị rách. Trong phẫu thuật chúng tôi thấy có nhiều trường hợp bao rễ bị thắt chít hẹp và viêm dính nhiều thành mảng nên gỡ dính khó khăn và đã có 2 bệnh nhân bị rách màng cứng và khi vén bao rễ có nhiều tĩnh mạch giãn bị vỡ gây chảy máu nên thời gian phẫu thuật kéo dài, điều này càng chứng tá phẫu thuật khó khăn ảnh hưởng đến kết quả sau mổ và dễ có tai biến và biến chứng xảy ra sau mổ vì vậy TVĐĐ gây HCĐN có mức độ tổn thương nặng và khả năng phục hồi thần kinh chậm hơn so với các thể TVĐĐ thông thường