- Mức độ kém:
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)
Trước đây chưa có các phương tiện kỹ thuật hiện đại chẩn đoán bệnh vùng CSTL như chụp cắt líp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân thì một số phương pháp khác như chụp X.quang cột sống, chụp đĩa đệm, chụp bao rễ cản quang.v.v.. được sử dụng rộng rãi, ngày nay nhờ có khoa học tiến bộ các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng như chụp cộng hưởng từ được sử dụng phổ biến hơn, nhưng các phương pháp chụp bao rễ thần kinh cản quang và chụp cắt líp vi tính vẫn có giá trị chẩn đoán cao trong các thể TVĐĐ thông thường còn trong TVĐĐ gây HCĐN thì không đánh giá hết các tổn thương khác vùng đuôi ngựa như viêm dính hoặc dị dạng, còn chụp cộng hưởng từ có tính ưu việt, chụp được ảnh ba chiều, đánh giá hết các tổn thương kèm theo nhất là hình ảnh ống sống và các tổ chức xung quanh rễ thần kinh, chùm đuôi ngựa không gây biến chứng gì đặc biệt là không gây nhiễm xạ cho thầy thuốc và bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ nên chúng tôi không đặt vấn đề nghiên cứu hình ảnh trên phim chụp bao rễ thần kinh và chụp cắt líp vi tính.
Vị trí thoát vị trong nghiên cứu này xảy ra nhiều nhất ở vị trí L4-L5 và L5-S1 chiếm 61,54% vì đây là vùng bản lề của cột sống con người khi vận động, đĩa đệm vùng này thường xuyên phải chịu áp lực khi cơ thể vận động cũng như nghỉ ngơi cho nên đĩa đệm biến đổi về sinh lý và sinh hoá. KÕt quả
nghiên cứu này thấp hơn so với tác giả Trần Hùng Phong [30] và Bùi Ngọc
Tiến [34], Mark Greenberg [67] ở vị trí L4-L5 và L5-S1 chiếm 85- 90%, nhưng
tỷ lệ thoát vị kép lại cao hơn (38,46%) điều này chứng tỏ rằng đĩa đệm thoát vị càng nhiều thì càng làm tổn thương nhiều rễ thần kinh càng dễ gây HCĐN. Thoát vị ở vị trí L1-L2 có 3 bệnh nhân chiếm 7,69% vị trí này hay gây HCĐN hoàn toàn. Do tỷ lệ thoát vị cao Ýt nên tỷ lệ thoát vị có HCĐN hoàn toàn thấp là hoàn toàn phù hợp, điều đặc biệt không có trường hợp nào thoát vị ở vị trí L5-S1 đơn thuần đây trường hợp ngẫu nhiên.
Bệnh án minh họa 3:
Họ và tên: Pham Văn Th Tuổi: 33 Sè BA lưu trữ: 733/2006 Ngày vào viện: 17/05/06 Ngày ra viện: 29/05/06 Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử đau CSTL khoảng 5 năm nay, bệnh nhân xuất hiện sau khi kéo lưới, đau ngày càng tăng và lan xuống hai chân, dần dần xuất hiện yếu hai chân rồi liệt hoàn toàn và bí đái, đã được điều trị nội khoa ở nhiều bệnh viện không đỡ rồi chuyển đến khoa ngoại thần kinh Viện 103.
Khám lâm sàng:
- Bệnh nhân không tự đứng và đi lại được - Dấu hiệu Lasègue (+) phải 450, trái 550.
- Dấu hiệu chuông bấm và điểm Valleix (+) hai bên - Teo cơ cẳng chân hai bên rõ.
- Phản xạ gân gối và gân gót hai bên mất. - Liệt mềm hai chân kiểu ngoại vi độ 0. - Tê bì TSM, bÝ tiểu, đại tiện khó.
Ảnh minh hoạ số 3: CHT vùng CSTL của bệnh nhân Phạm Văn Th.
a b
Ảnh minh hoạ số 4: Bệnh nhân Phạm Văn Th trước mổ (a) và sau mổ (b). Trên T1W và T2W cắt dọc thấy các đĩa đệm L1- L2 thoái hoá giảm tín hiệu, thoát vị ra sau chèn Ðp bao rễ thần kinh rõ. Trên T2W cắt ngang đĩa đệm L1- L2 thoát vị ra sau và chèn Ðp bao rễ thần kinh.
Đã được mổ lấy đĩa đệm L1-L2, trong mổ thấy hẹp ống sống cùng mức, khi vén thấy bao xơ bị rách, nhân nhày thoát ra ngoài dây chằng dọc sau trung tâm, màu xám đen
Sau phẫu thuật 3 tháng bệnh nhân vận động hai chân được (độ 3-4) và đứng tựa được, thỉnh thoảng còn đau tê vùng mông và tê bì TSM, đại tiểu tiện còn khó.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hình thái TVĐĐ gặp chủ yếu TVĐĐ trung tâm (87,18%), không có bệnh nhân nào bị thoát vị lỗ ghép và hình dạng đĩa đệm bị thoát vị có kích thước khổng lồ (thể giả u) gặp 46,15%, hình ảnh này phù hợp với tác giả Shapiro S [82] và Ronen Jacob [77], chứng tỏ đĩa đệm có thời gian chịu tải trọng lâu và làm cho khối thoát vị to dần lên chèn Ðp vào nhiều rễ thần kinh gây hẹp ống sống thứ phát, quá trình này kéo dài gây viêm dính ngoài màng cứng dễ gây HCĐN. Mặt khác còn thấy một số hình ảnh nhân nhầy đĩa đệm bị thoát ra khái bao xơ xuyên qua dây chằng dọc sau và di trú vào trong ống sống lên trên hoặc xuống dưới gây chèn Ðp thần kinh.
Bệnh án minh hoạ số 4:
Họ và tên: Nguyễn Văn Đ Tuổi: 42 Sè BA lưu trữ: 1049/2005 Ngày vào viện: 27/07/05 Ngày ra viện: 10/08/05 Bệnh sử: Bệnh nhân đau CSTL khoảng 6 năm nay, đau xuất hiện tự nhiên và ngày càng tăng, đau tăng khi ho và hắt hơi, cách đây 1 năm bệnh nhân thấy đau lan xuống mông và hai chân và vận động hai chân yếu dần, gần đây thấy đại tiểu tiện khó và đã điều trị nội khoa không đỡ vào khoa ngoại thần kinh điều trị.
Khám lâm sàng:
- Cột sống lệch vẹo sang trái. - Ên đau ngang L4- L5.
- Dấu hiệu Lasègue (+) phải 600, trái 400.
- Dấu hiệu chuông bấm và điểm Valleix đau cả hai bên - Teo cơ cẳng chân hai bên rõ (trái nặng hơn phải 1cm). - Phản xạ gân gối và phản xạ gân gót hai bên giảm. - Liệt mềm hai chân độ 3.
- Tê bì TSM, đại tiểu tiện khó
- Trên T1 cắt dọc: CSTL thẳng đứng mất đường cong sinh lý, khe gian đốt sống L4- L5 giảm, đĩa đệm L4- L5 thoát vị ra sau khổng lồ gây hẹp ống sống cùng mức. Đĩa đệm L3-L4 thoát vị vào bờ trước trên thân đốt sống L4.
¶nh minh ho¹ sè 5: BÖnh nh©n
NguyÔn V¨n § cã h×nh ¶nh
- Trên T2 cắt dọc: Các đĩa đệm giảm tín hiệu từ L1- L2 đến L5 – S1, đĩa đệm L4- L5 thoát vị ra sau có mảnh rời lớn gây hẹp ống sống thắt lưng.
- Trên T2 cắt ngang: Đĩa đệm L4- L5 thoát vị ra sau trung tâm gây hẹp ống sống nặng và chèn Ðp rễ thần kinh hai bên rõ.
Chẩn đoán: Hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn do TVĐĐ L4- L5
trung tâm giả u.
Bệnh nhân đã được mổ lấy đĩa đệm L4- L5, trong mổ thấy đĩa đệm thoát vị ra sau trung tâm, viêm dính với dây chằng vàng và bao rễ thần kinh nhiều, khi vén bao rễ thấy tĩnh mạch ống sống giãn to, bị vỡ gây chảy máu, bao xơ và dây chằng dọc sau bị rách, nhân nhầy thoát vị ra sau khổng lồ gây viêm dính thành mảng lớn.
Sau mổ 12 tháng bệnh nhân đi lại tốt (độ 5), đại tiểu tiện bình thường, còn đau tê chân phải và thỉnh thoảng tê bì TSM.
4.3. Điều trị