Tác động của dòng máu lμm khoét sâu dần vμo lớp nội mạc với các mức độ khác nhau hoặc tạo thμnh lòng mạch giả, hoặc thậm chí vỡ ra ngoμi gây tử vong. Tách thμnh đoạn ĐMC lên th−ờng nằm ở vị trí bên phải, phía sau vμ trên so với lỗ động mạch vμnh phải. Khi lan rộng về phía quai ĐMC, vết tách th−ờng ở phía sau. Tách thμnh ĐMC xuống lại hay gặp ở phía sau vμ bên trái nên hay lμm tổn th−ơng động mạch thận trái vμ động mạch chậu hoặc đùi trái. 21% bệnh nhân tách thμnh ĐMC sẽ tử vong tr−ớc khi vμo viện, tỷ lệ tử vong ở nhóm tách thμnh ĐMC lên không đ−ợc điều trị khoảng 1-3% mỗi giờ vμ đạt khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát, 70% sau tuần đầu vμ 80% sau tuần thứ hai. < 10% bệnh nhân tách thμnh ĐMC đoạn gần sống sau 1 năm, phần lớn chết trong vòng 3 tháng đầu do hở van ĐMC cấp, tắc các nhánh động mạch chính, vỡ phình ĐMC. 90% tr−ờng hợp tách thμnh ĐMC đoạn gần có nguy cơ vỡ khối phình, 75% sẽ vỡ vμo khoang mμng tim, mμng phổi trái hoặc trung thất.
1. Xuất huyết và huyết khối trong thành ĐMC:
a. Tiến triển của huyết khối trong thμnh ĐMC cũng giống tách thμnh ĐMC kinh điển, phụ thuộc vμo vị trí huyết khối. Huyết khối thμnh ĐMC nằm giữa lớp ngoμi vμ lớp trong của thμnh ĐMC, khác với tách thμnh ĐMC ở chỗ không có l−u thông với lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội mạc vμ phát triển thực sự thμnh tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoμi hoặc tạo túi phình ĐMC. b. Dễ dμng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản vμ chụp MRI. Xuất huyết trong thμnh ĐMC lμm tách thμnh ĐMC thμnh nhiều lớp, tăng độ dμy của thμnh ĐMC (>5mm), tăng khoảng cách giữa lòng ĐMC vμ thực quản.
c. Biểu hiện của huyết khối thμnh ĐMC trên siêu âm gồm: dầy lên khu trú thμnh một vùng ĐMC; có khoảng trống siêu âm trong thμnh ĐMC; không thấy vết tách nội mạc song vẫn có tín hiệu dòng chảy Doppler; đẩy lệch vμo giữa các vết vôi hoá ở nội mạc.
d. MRI còn xác định hμng loạt các thay đổi bệnh lý trong khối máu tụ, nhờ đó đánh giá đ−ợc mức độ thoái triển hay tiến triển của huyết khối. MRI cũng đánh giá đ−ợc thời gian tạo thμnh huyết khối dựa vμo sự hình thμnh methemoglobin. Các tín hiệu mạnh trên các mặt cắt T1 vμ T2 do methemoglobin cho thấy tiến triển bán cấp của khối máu tụ, ng−ợc lại chảy máu mới sẽ có các tín hiệu rất đa dạng về c−ờng độ trong các vùng khác nhau của khối máu tụ.
2. Mảng xơ vữa loét ở ĐMC:
a. Th−ờng gặp nhất ở ĐMC xuống, lμ mảng xơ vữa có loét tiển triển, khoét dần vμo lớp xơ chun, lớp giữa, cuối cùng hình thμnh nên giãn vμ túi phình thật/giả ĐMC, hình thμnh huyết khối tại chỗ hoặc
vỡ bung ra... song ít khi gây thủng hay thực sự tách thμnh ĐMC (có thể do tác dụng bảo vệ của lớp xơ hoá thμnh ĐMC dμy sau khi bị xơ vữa). Biến chứng thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa loét khá hiếm. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý nμy lμ
tuổi cao hoặc tăng huyết áp không kiểm soát đ−ợc. Biểu hiện lâm sμng cũng giống nh− các dạng tách thμnh ĐMC khác: khởi phát đau ngực hoặc đau l−ng đột ngột.
b. Chụp CT đánh giá chính xác hình ảnh loét tiến triển của mảng xơ vữa ĐMC, tuy nhiên phải dùng thuốc cản quang để tráng đầy trong lòng ĐMC vμ
vết loét. So với chụp CT có thuốc cản quang, MRI có độ chính xác cao hơn, đặc biệt có giá trị khi chống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Mặc dù siêu âm thực quản cũng có giá trị nhất định song rất dễ dμng bỏ sót những mảng xơ vữa loét ở đoạn xa của ĐMC lên vμ đoạn đầu của quai ĐMC.
3. Tiên l−ợng:
a. Tỷ lệ tử vong chung tại viện xấp xỉ 30% nếu tách thμnh ĐMC đoạn gần, 10% với tách thμnh ĐMC đoạn xa. Tỷ lệ nμy không hề giảm trong 3 thập kỷ vừa qua dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vμ điều trị. Những yếu tố dự báo tử vong tại viện bao gồm: tách thμnh ĐMC đoạn gần, tuổi > 65, cơn đau có tính chất di chuyển, có sốc, có chênh lệch mạch giữa các chi, có dấu hiệu thần kinh khu trú.
b. Tỷ lệ sống của những bệnh nhân tách thμnh ĐMC đoạn gần đ−ợc phẫu thuật vμ ra viện tốt lμ 65- 80% sau 5 năm vμ 40-50% sau 10 năm. Tiên l−ợng của bệnh nhân tách thμnh ĐMC đoạn xa rất đa dạng phụ thuộc vμo từng nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, tiên l−ợng xa tồi hơn ở bệnh nhân có tách lan rộng ng−ợc dòng về phía quai ĐMC hoặc
