III. Triệu chứng lâm sàng A Triệu chứng cơ năng
9.hoạch định chính xác chiến l−ợc can thiệp, cần đánh giá các th−ơng tổn nh−: (1) đoạn ĐMC bị tách;
đánh giá các th−ơng tổn nh−: (1) đoạn ĐMC bị tách; (2) vị trí vết rách nội mạc đầu tiên; (3) hở van ĐMC; (4) th−ơng tổn động mạch vμnh; (5) th−ơng tổn vùng quai ĐMC hoặc động mạch thận; (6) xuất hiện máu trong khoang mμng tim, mμng phổi hay trung thất. Cần phân biệt thêm:
a. Giữa tách thành ĐMC và bệnh thoái hoá ĐMC: mảng xơ vữa ĐMC th−ờng nhìn thấy rõ hơn, bề mặt xù xì hơn nếu so với mảng rách nội mạc ĐMC th−ờng nhẵn hơn. Chỉ gặp huyết khối bám thμnh ĐMC khi có tách thμnh ĐMC. Tuy nhiên, mảng xơ vữa ĐMC khi vỡ cũng có thể sẽ dần đến loét vμ tách thμnh ĐMC.
b. Lòng mạch thật và giả: dòng máu trong lòng mạch giả th−ờng có nhiều âm cuộn, chảy chậm lại, thậm chí chảy ng−ợc chiều so với h−ớng tống máu trong lòng mạch thật thời kỳ tâm thu. Tuy nhiên, khả năng nhìn thấy rõ dòng mμu trong lòng mạch giả phụ thuộc vμo mức độ thông th−ơng giữa hai lòng mạch: nếu không thông, sẽ không thấy đ−ợc tín hiệu dòng mμu. Một điểm quan trọng khác lμ hình thμnh huyết khối chỉ thấy trong lòng mạch giả.
c. Vị trí của vết rách nội mạc đầu tiên: các vết rách, nứt nội mạc đầu, cuối cũng nh− nhiều vết rách nứt ở đoạn giữa có thể thấy trực tiếp trên MRI hoặc siêu âm qua thực quản. Dòng chảy qua các vết rách nội mạc th−ờng theo hai chiều, với nhiều loại phổ đa dạng trong kỳ tâm tr−ơng. Chênh áp qua vết rách đầu tiên hiếm khi cao do áp lực trong lòng giả cũng ngang trong lòng thật. d. Tách thμnh ĐMC không thông giữa hai lòng thật
vμ giả chỉ chiếm khoảng 10%, th−ờng dễ hình thμnh huyết khối trong lòng giả hơn (cần phân biệt với huyết khối trong thμnh ĐMC). Loại tách thμnh ĐMC còn thông th−ơng thấy rõ dòng máu vμ có thể thấy cả vết rách đầu vμ cuối trên vùng tách nội mạc.
Nh− vậy có thể thấy rằng: mỗi một trong số các biện pháp chẩn đoán hình ảnh nh− siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, MRI vμ chụp động mạch chủ cản quang đều có những −u hay nh−ợc điểm nhất định. Lựa chọn biện pháp chẩn đoán sẽ phụ thuộc vμo khả năng nguồn lực sẵn có tại chỗ hơn lμ chỉ dựa thuần tuý theo lý thuyết. Đối với phình tách ĐMC týp A thì mục đích chính lμ đ−a bệnh nhân đi mổ cμng sớm cμng tốt. Bảng 9-1. Khả năng chẩn đoán tách thμnh ĐMC. Khả năng chẩn đoán Chụp ĐMC Chụp CT Chụp MRI Siêu âm TQ Vị trí rách đầu tiên ++ + +++ ++ Lòng giả/ lòng thật +++ ++ +++ + Th−ơng tổn nhánh bên +++ - ++ + Trμn dịch mμng tim - ++ +++ +++ Th−ơng tổn ĐMV +++ - - ++ Hở van ĐMC kèm theo +++ - + +++ Độ nhậy chung (%) 88 83-94 98 98-99 Độ đặc hiệu chung (%) 95 87-100 98 77-97 Siêu âm tim qua thực quản vμ chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những tình huống cấp cứu, trong
đó siêu âm đ−ợc −a chuộng hơn do khả năng linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, t−ơng đối an toμn vμ cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ lμ biện pháp tối −u.
Chụp MRI sẽ cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy vμ độ đặc hiệu cao nhất song trong bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng vμ thuận tiện thì MRI không phù hợp. MRI phù hợp nhất để đánh giá hμng loạt tiến triển của tách thμnh ĐMC mạn, dù đã đ−ợc phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa.
Chụp động mạch chủ chỉ đ−ợc chỉ định cho những bệnh nhân không thể chẩn đoán xác định bằng ph−ơng tiện khác hoặc bắt buộc phải xác định giải phẫu hay th−ơng tổn của động mạch vμnh phục vụ cho phẫu thuật.