Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên, được tiến hành nội soi đại tràng như thường qui.
2.2.5.1 Thăm khám lâm sàng:
- Tiền sử gia đình: gia đình BN có người có PLĐTT, UTĐTT.
- Tiền sử bản thân: xác định có một trong các dấu hiệu: rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, có triệu chứng giống lỵ.
- Khám lâm sàng: chú ý khai thác các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương: đau bụng, rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, polyp lồi ra ngoài hậu môn...
2.2.5.2 Thống nhất về nhận định và mô tả tổn thương
- Trong quá trình nội soi được ghi mô tả chi tiết: nhận xét tổn thương trong quá trình soi. Các tổn thương được mô tả, chụp ảnh, đánh giá sau sinh thiết hoặc cắt polyp theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết.
- Hình ảnh polyp trên nội soi: polyp có cuống, polyp nửa cuống, polyp không cuống.
- Vị trí polyp được chia thành: polyp trực tràng, polyp đại tràng sigma, polyp đại tràng xuống, polyp đại tràng ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh tràng.
- Số lượng polyp trên một bệnh nhân: polyp đơn độc, đa polyp, bệnh polypose.
- Kích thước polyp được đo ở vị trí lớn nhất: loại nhỏ có đường kính đầu hoặc chân polyp <10mm, loại vừa khi đường kính đầu hoặc chân polyp từ 10- 20mm, loại to khi đường kính polyp > 20mm.
- Bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, loét...
- Ranh giới polyp với niêm mạc ĐT xung quanh: rõ, không rõ...
2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:
- Trên dọc đường đi vào của máy nội soi nếu phát hiện polyp: đánh giá hình ảnh polyp theo các đặc điểm về vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt polyp, ghi rõ vị trí polyp vào kết quả nội soi để giúp cho quá trình cắt polyp sau này.
- Bệnh nhân sau khi soi có PLĐTT được giải thích và nếu đồng ý làm thủ thuật cắt polyp qua nội soi được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như: tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, thời gian chảy máu, đụng mỏu, tỷ lệ prothrombin... bệnh nhân cắt polyp qua nội soi có gây mê cần được khám chuyên khoa và được hẹn để tiến hành cắt polyp
- Tiến hành sinh thiết vào đỉnh và chân polyp để làm xét nghiệm mô bệnh học (mỗi chỗ lấy 2- 3 mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có kích thước lớn nhất để xét nghiệm.
- Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương nghi ngờ tiến hành cắt và sinh thiết, bệnh phẩm mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng.
- Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong dung dịch Formol 10% có ghi rõ họ tên BN, tuổi, ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống nghiệm trên cùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học.
2.2.5.4 Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:
Thiết bị cắt polyp gồm: + Máy soi đại tràng:
- Ống soi mềm: sử dụng ống soi mềm có video cửa sổ nhìn thẳng gồm các loại có độ dài tác dụng 135 cm.
- Nguồn sáng loại CLV-160, bộ xử lý ảnh CV-160 EXERA của hãng OLYMPUS.
+ Nguồn cắt đốt điện cao tần (Electrosurgical unit): sử dụng mức công suất 1(40W) cho loại polyp không cuống hoặc nửa cuống hoặc mức 2(60W) cho loại polyp có cuống
+ Nguồn Laser Argon Plasma Coagulation ENDOPLASMA: mỏy cú cỏc chức năng quang đông bằng laser, cầm máu tại chỗ bằng năng lượng nhiệt, sử dụng công suất 40W và 60W.
+ Thòng lọng điện (Diathermic snare).
+ Kim tiêm chuyên dùng cho nội soi đại tràng: sử dụng các loại dùng được cho máy Olympus.
Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng trên polyp.
+ Polyp có cuống: Đường cắt cách niêm mạc đại tràng < 5mm, phần cuống còn lại dưới tác dụng nhiệt của thòng lọng sẽ chuyển thành màu trắng.
+ Polyp không cuống:
- Đường kính polyp ≤ 20mm: xác định đường cắt cách niêm mạc ĐTT khoảng 3-5mm, chân polyp còn lại sau khi cắt được tác dụng nhiệt của thòng lọng đốt đủ cầm máu, không để tác dụng nhiệt lan xuống thành ĐTT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đường kính polyp>20mm: dùng thòng lọng thắt từng phần polyp rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện, cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp.
Xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt.
+ Khi cắt đốt sử dụng ở chế độ đơn cực (monopolar).
+ Xác định công suất nguồn, thời gian duy trì dòng điện và tốc độ thắt chặt thòng lọng phù hợp với từng loại polyp:
- Đối với polyp có cuống sử dụng mức công suất 40W hoặc 60W, thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng từ 1- 3 giây .
- Đối với polyp không cuống sử dụng mức công suất 40W, thời gian duy trì dòng điện từ 1- 5 giây.
Thắt thòng lọng đủ chặt và nhấn công tắc nguồn cắt đốt đến khi cắt rời polyp.
Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại và tai biến nếu có.
Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học.
2.2.5.5 Tai biến và cách khắc phục:
- Chảy máu nơi cắt: Khắc phục chảy máu bằng cách khi cắt rời polyp quan sát diện cắt nếu chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu thì sử dụng nguồn đốt Argon plasma để cầm máu tại chỗ cắt.
- Thủng ĐTT tại nơi cắt: chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật.
- Nhiễm trùng nơi cắt: điều trị nội khoa, nếu có hoại tử có thể gây thủng cần phải can thiệp ngoại khoa.
2.2.5.6 Xét nghiệm mô bệnh:
Xét nghiệm mô bệnh học: các mảnh sinh thiết sau khi được cố định bằng dung dịch Formol 10% tiếp theo chuyển sang vùi nến rồi cắt thành những lớp mỏng khoảng 3μm và được nhuộm HE và đọc kết quả trên kính hiển vi quang học. Kỹ thuật được thực hiện tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại học Y Hà Nội.
Đọc kết quả và phân loại MBH dựa theo phân loại khối u của WHO năm 2000 (phân loại của Morson bổ xung):
+ Nhóm polyp u tuyến:
- U tuyến ống nhỏ: biểu mô tuyến của polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, TB biểu mô có hình thỏi ớt biệt hóa.
- U tuyến nhung mao: lớp biểu mô có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn .
- U tuyến ống nhỏ nhung mao hỗn hợp: Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.
+ Nhóm non-neoplastic polyp:
- Polyp viêm: Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên chia làm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên cú viờm, polyp thiếu niên có u tuyến. Hình ảnh vi thể thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình thường.
- Hamartomatous polyps: bệnh polypbgia đỡnh(FAP), polyp trong hội chứng Gardner, Turcot...
- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm polyp dạng lympho, polyp tăng sản.
Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 3 mức:
- Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt húa rừ và thay đổi rất ít. - Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp.
- Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao.
2.2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp qua nội soi:
Bệnh nhân được nhập viện điều trị tại khoa Điều trị nội trú và được theo dõi từ 24- 48 giờ các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nhằm phát hiện các tai biến nếu có và xử trí kịp thời. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Đau bụng (nếu có): đau âm ỉ, đau quặn, đau dữ dội...