1.4.2.2.1 Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện.
- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300 KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh cơ nờn khụng gõy rung thất. Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng và lực cơ học do thòng lọng siết chặt[20],[70].
1.4.2.2.2 Thiết bị:
Gồm hai phần chính:
- Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300KHz trở lên. Để cắt polyp thường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đến cao, thường từ 10w đến 175W. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng là cắt, cầm máu hay điện đông và tác dụng phối hợp. Ba loại tác dụng trên được biểu hiện bằng 3 loại sóng khác nhau. Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh được rằng khi dòng điện có tần số thấp đi qua cơ thể thì gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể.
Dạng sóng cắt (cutting)
Dạng sóng đông (coagulation)
Dạng sóng kết hợp cắt và đốt (blended)
Hình 1.2: Hình dạng cỏc súng cao tần.
- Phần thòng lọng điện (snare) gồm một lừi dõy kim loại do những sợi kim loại nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng, kích thước của thòng lọng đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều khiển ta có thể mở hay thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.
- Dũng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.
- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện và thời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng. Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt chặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bị thắt chặt nhất, đú chớnh là phần trung tâm của cuống polyp.
- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãi nhất. Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện. Cực trung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại có tác dụng giống dây đất. Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở nơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim. Diện tiếp xúc với da phải đủ rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch với diện tiếp xúc.
- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng. Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu, còn trong trường hợp ngược lại thỡ cú nguy cơ thủng. Để trỏnh cỏc biến chứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phớa sỏt đầu polyp, tránh để thòng lọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt.
1.4.2.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng LASER:
LASER là chữ viết tắt của cụm từ: Light Amplification by Stimulated Emission Radiation. Năm 1917 Einstain là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm lý thuyết về LASER nhưng mãi đến thập niên 60 LASER mới được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và sau đó ứng dụng trong điều trị một số bệnh[43].
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BƯỚC SÓNG CỦA LASER
LOẠI LASER BƯỚC SÓNG ĐỘ SÂU TÁC DỤNG
Nd: YAG 1,06 Nông nhất
Argon 0,05 Trung bình
Carbon dioxide 10,6 Sâu nhất
Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đụng vún và đốt cháy cỏc mụ mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầu được sử dụng trong phẫu thuật nội soi. Năm 1991 bắt đầu được nghiên cứu và sử dụng trong nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa.
Tác dụng của LASER trờn mụ cơ thể người tùy thuộc vào cường độ, thời gian duy trì và khoảng cách từ đầu
phỏt chựm tia LASER đến nơi cần điều trị. Với nguồn năng lượng 80- 100W và khoảng cách từ đầu phát tia tới bề mặt tổ chức là 1cm và thời gian duy trì chùm tia khoảng 2 giõy thỡ LASER có tác dụng đốt cháy, hóa hơi mô cơ thể. Đây là khoảng cách tối ưu được dùng để điều trị các khối u, cầm máu tại chỗ hoặc cắt PLĐTT. Khoảng cách từ đầu phỏt chựm tia LASER đến khối u càng tăng lên thì tác dụng đụng vún, hóa hơi mô càng giảm xuống, ngược lại nếu đầu phỏt chựm tia LASER để quá gần hoặc áp sát mô điều trị có thể gây nên
tổn thương sâu rộng có thể làm thủng đại tràng hoặc làm hỏng đầu phát LASER và máy nội soi do nhiệt năng từ mô điều trị tác dụng ngược trở lại. [43][70]. Do chùm tia LASER mảnh nhưng độ tập trung cao nên hướng đến vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậy dùng LASER để cắt, đốt polyp hoặc những phần chân, cuống polyp còn lại và đặc biệt là sử dụng để cầm máu tại chỗ trong những trường hợp chảy máu tại chân polyp rất hiệu quả, đây là ưu điểm chính của phương pháp điều trị bằng LASER qua nội soi. Tác giả Lambert và Sabhen đã điều trị bằng LASER cho 209 tổn thương ở ĐTT, trong đó có 131 ung thư và 78 polyp kích thước lớn đã thu được kết quả tốt[43]. Tuy nhiên điều trị bằng LASER cũn cú một số hạn chế như: vị trí điều trị cần phải bộc lộ rõ để trỏnh cỏc tổn thương do chùm tia gây ra trong quá trình điều trị, thiết bị LASER đắt tiền vì vậy chưa được ứng dụng rộng rãi.
1.4.2.4 Chỉ định và chống chỉ định:
Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng.
• Chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân ≤30mm.
• Chống chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm.
- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trờn cỏc xét nghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu... không bình thường.
- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim... - BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt.
1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi[16],[32].
Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:
• Polyp có cuống kích thước trung bình:
- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống polyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên.
- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không, nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lại polyp. Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầu polyp.
- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn. Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học. Ghi rõ vị trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học.
•Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:
- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp. Sau đó kéo thòng lọng lờn phớa đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm được nguy cơ gây thủng. Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bước cắt như đối với polyp có cuống.
•Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm). Chia ra các loại:
Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi. Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện. Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vỡ cú nguy cơ chảy máu cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu. Cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc.
Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nờn dựng nguồn cắt với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt.
+ Polyp có cuống lớn:
- Nếu cuống polyp lớn thời gian cầm máu cần phải kéo dài, thời gian cắt cuống polyp cần dài hơn, có thể sử dụng loại thòng lọng lưỡng cực.
- Nếu thấy nguy cơ chảy máu cao sau khi cắt polyp có thể tiến hành tiêm cầm máu vào chân polyp (phần gần niêm mạc) dung dịch adrenalin 1/10.000 hoặc sử dụng laser Argon Plasma để cầm máu.
- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc.
+ Polyp dạng nhú nhung mao:
- Những polyp loại này sẽ được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và đòi hỏi loại thòng lọng cú kớch thước nhỏ và dây cắt thanh mảnh.
- Phương pháp cắt giống như cắt polyp có cuống lớn vì có nhiều mạch máu tân tạo và dễ chảy máu.
- Nếu có thể nên làm siêu âm nội soi trước khi cắt polyp. Siêu âm nội soi đánh giá sự thâm nhiễm của polyp vào thành niêm mạc. Chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương khư trú ở niêm mạc chưa lan xuống lớp cơ niêm. Bắt buộc phải lấy những mảnh polyp để làm mô bệnh học.
- Vị trí của polyp loại này có thể khư trú từ trực tàng cho đến góc hồi manh tràng. Nguy cơ thủng cao hơn khi cắt polyp ở đại tràng phải vì ở vùng này thành đại tràng mỏng.
+ Polyp nhỏ (có đường kính 5- 6mm) có thể cắt bằng kìm sinh thiết nóng (hot biopsy): dùng kìm kẹp polyp và tạo ra cuống giả bằng cách nhấc kìm ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây sau đó dứt mảnh polyp cho rời ra. Có thể cắt cả polyp hoặc cắt một phần, chú ý nếu không tạo được cuống thì khi cắt sẽ có nguy cơ thủng do gây bỏng thành niêm mạc.
+ Polyp ác tính: chỉ cắt polyp qua nội soi khi tổn thương ác tính không lan vượt quá vị trí định cắt của cuống polyp hoặc không lan xuống dưới lớp cơ niêm. Tuy nhiên cần phải xem xét tới mức độ biệt hoá của khối u và các biến chứng tắc mạch máu, bạch mạch trong khối u để đặt vấn đề phẫu thuật.
+ Nhiều polyp: nếu số lượng polyp rất nhiều cần phải nghĩ đến bệnh polypose và phải làm sinh thiết nhiều mảnh ở những vùng niêm mạc có vẻ như bình thường.
• Chú ý:
- Nên cắt ngay polyp nhìn thấy trong quá trình đưa máy vào nhất là polyp đại tràng vì những polyp này có thể sẽ khó thấy trong quá trình rỳt đốn soi ra.
- Nếu nghi ngờ mức độ lành tính của polyp, trước khi thiến hành thủ thuật nên sinh thiết polyp và làm siêu âm- nội soi. Nếu xác định là polyp ác tính thì không nên cắt qua nội soi mà phải điều trị ngoại khoa sớm.
- Những polyp ác tính lan toả ở bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật có thể điều trị tạm thời bằng cắt polyp qua nội soi phối hợp với điều trị laser tại chỗ.
1.4.2.6 Biến chứng:
- Chảy máu : hay gặp nhất, có thể xảy ra trong quá trình cắt polyp hay sau khi cắt vài ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi cắt.
- Thủng: xảy ra ngay sau khi cắt hiếm gặp xảy ra vài ngày sau, biến chứng này dễ xảy ra đối với những polyp to không cuống.
1.4.2.7 Theo dõi sau cắt polyp
- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp lớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà.
- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính.
Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6 tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần.
1.4.2.8 Cấu tạo và nguyên lý làm việc của thiết bị ENDOPLASMA
Thiết bị ENDOPLASMA do hãng OLYMPUS sản xuất và cung cấp bao gồm: nguồn cắt sử dụng dòng điện cao tần PSD-60 kết hợp với thiết bị cầm máu Argon Plasma Coagulation (APC) sử dụng khí Argon hóa lỏng và các phụ kiện kết nối. Thiết bị APC có chức năng quang đông và cầm máu các tổ chức bằng tác dụng nhiệt của laser Argon plasma mà không cần có sự tiếp xúc trực tiếp với cỏc mô, tác dụng nhiệt chủ yếu xảy ra trên bề mặt mô cơ thể với độ sâu khoảng từ 1- 2mm, độ sâu này có thể điều chỉnh thông qua việc cài đặt các chế độ hoạt động của thiết bị như lưu lượng khí Argon qua kênh dẫn, công suất nguồn điện cao tần, thời gian duy trì dòng điện qua thiết bị và khoảng cách từ đầu phát vị trí tác dụng của chùm tia. Nguồn cắt PSD-60 được sử dụng kết hợp với thiết bị APC có tác dụng cắt đốt, điện đụng cỏc mụ cơ thể bằng dòng điện cao tần đồng thời sử dụng laser Argon có tác dụng quang đụng cỏc mụ để cầm máu các tổn thương ở bề mặt tổ chức và thành mạch, các chế độ làm việc của nguồn APC được cài đặt, điều chỉnh tùy theo chức năng sử dụng và được hiển thị trên màn LCD. Trong khi tiến hành nội soi điện cực
hoạt động của máy APC được luồn qua kênh sinh thiết của máy nội soi, điện cực này có các đường kính khác nhau và có thể thay đổi hướng thông qua sự điều khiển của người làm thủ thuật. Điện cực được chế tạo bằng Teflon và có gắn kim loại Tungsten ở đầu tận cùng. Dòng điện cao tần đi qua điện cực cùng với khí Argon khi đi qua kênh dẫn và trở thành các ion ở nơi tiếp xúc với điện cực kim loại, chớnh cỏc ion này tạo nên sự dẫn điện giữa điện cực đến mô cơ thể gần vị trí đầu điện cực hoạt động và tạo ra năng lượng có tác dụng làm đụng vún tổ chức và cầm máu tại chỗ. Đây được coi là một thiết bị phức hợp tương đối hiện đại có nhiều lợi thế trong điều trị polyp ĐTT.