- Phương pháp đo cortisol huyết tương dùng trong nghiên cứu này: nồng độ cortisol huyết tương được bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hĩa
n: số bệnh nhân; HT: huyết tương; TB: trung bình ; ĐL C: độ lệch chuẩn
4.8. Giá trị chẩn đốn của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá chức năng vỏ thượng thận
giá chức năng vỏ thượng thận
Kết quả của chúng tơi cho thấy ở nhĩm suy chức năng vỏ thượng thận cĩ nồng độ cortisol huyết tương nền buổi sáng (thời điểm 0 phút trong nghiệm pháp hạ đường huyết) thấp hơn ở nhĩm bình thường cĩ ý nghĩa thống kê. Trong khi đĩ các đặc điểm khác (tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, huyết áp)
khơng thấy sự khác nhau giữa 2 nhĩm suy chức năng vỏ thượng thận và bình thường (bảng 3.15)
Cortisol nền buổi sáng cĩ tương quan tuyến tính cĩ ý nghĩa thống kê với cortisol huyết tương tối đa đáp ứng với kích thích hạ đường huyết. (biểu đồ 3.10) Phân tích đường cong ROC của nồng độ cortisol huyết tương buổi
sáng chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận cĩ diện tích dưới đường cong là 0,71 (95% KTC: 0,6-0,8; p<0,0005) (biểu đồ 3.11).
Kết quả trên cũng giống nghiên cứu của Erturk và cộng sự hồi cứu 193 bệnh nhân (189 bệnh nhân cĩ bệnh lý tuyến yên hay xạ vùng yên và 4 bệnh nhân dùng glucocorticosteroid kéo dài cho bệnh tự miễn và hen phế quản) cho thấy cortisol huyết tương nền buổi sáng ở nhĩm suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát thấp hơn cĩ ý nghĩa so với nhĩm đáp ứng bình thường (8,0 ± 0,7 µg/dL so với 13,7 ± 0,4 µg/dL, p<0,0001). Tương quan tuyến tính giữa cortisol nền và cortisol tối đa sau hạ đường huyết trong nghiên cứu này cĩ ý nghĩa thống kê với r=0,63; p<0,0001. [35] Nghiên cứu của Hagg và cộng sự cũng cho kết quả tương quan tuyến tính cĩ ý nghĩa giữa cortisol nền buổi sáng và cortisol tối đa sau hạ đường huyết với r=0,73 (p<0,001).[47]
Các nghiên cứu trước đây các tác giả đã cố gắng xác định ngưỡng của cortisol nền để tiên đốn khả năng đáp ứng bình thường của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Theo tác giả Hagg và cộng sự nghiên cứu về giá trị của cortisol nền buổi sáng trong đánh giá suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát trên 68 bệnh nhân cĩ nguy cơ suy chức năng vỏ thượng thận và khơng trong tình trạng stress, kết quả cho thấy nếu ngưỡng cortisol huyết tương nền buổi sáng là 10,9 µg/dL cĩ độ nhạy là 67% và độ chuyên là 94%. [47] Nghiên cứu của Erturk và cộng sự thấy rằng ở mức cortisol nền buổi sáng 10 µg/dL cĩ độ nhạy là 62% và độ chuyên là 77%. (bảng 4.23)
Bảng 4.23. Giá trị chẩn đốn của cortisol nền trong chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát
Nghiên cứu N Ngưỡng cortisol nền ( µg/dL) ĐN (%) ĐC (%) (+) giả (%) (-) giả (%) Erturk 1998 193 10 62 77 23 38 Hagg 1987 68 10,9 67 94 7 23 Chúng tơi 2012 101 9,9 64 72 28 36
N: số bệnh nhân; ĐN: độ nhạy; ĐC: độ chuyên;
Chúng tơi cũng thấy kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi tương tự các nghiên cứu trước. Nếu chúng tơi dùng cortisol nền buổi sáng 10 µg/dL cho độ nhạy 64%, độ chuyên là 72% và độ đúng là 64%. (bảng 3.18) Như vậy sẽ cĩ 28% dương tính giả nghĩa là bệnh nhân đã cĩ chức năng thượng thận hoạt động bình thường nhưng vẫn chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận nên phải dùng tiếp tục glucocorticosteroid khơng cần thiết. Trong khi đĩ cĩ 36% âm giả, bệnh nhân vẫn cịn suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid nhưng được xem là bình thường do đĩ ngưng thuốc glucocorticosteroid sớm, khơng theo dõi thì bệnh nhân vẫn cĩ nguy cơ suy chức năng vỏ thượng thận cấp nếu cĩ stress cấp tính (phẫu thuật, nhiễm trùng, …). Do đĩ, khơng nên dùng cortisol nền buổi sáng đơn thuần cĩ thể khơng đủ tin cậy xác định chức năng của thượng thận vì cĩ thể dẫn tới chẩn đốn nhầm trong một số trường hợp giống như kết quả của các nghiên cứu trước đây của Hagg và Erturk (bảng 4.23)
Trong nghiên cứu của chúng tơi trên những bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn cĩ nguy cơ cao suy chức năng vỏ thượng thận do thuốc, cho thấy ở mức cortisol nền buổi sáng là 4,8 µg/dL cĩ giá trị tiên đốn (+) là 100%, do đĩ dưới mức cortisol này tin cậy để chẩn đốn bệnh nhân cịn
suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid. Trong khi đĩ mức cortisol nền buổi sáng trên 17,4 µg/dL cĩ giá trị tiên đốn (-) là 100% cĩ thể tin cậy để xác định chức năng thượng thận đã hoạt động bình thường. Tương tự với nghiên cứu của Erturk và cộng sự cho thấy cortisol nền buổi sáng <4 µg/dL cĩ giá trị tiên đốn (+) 100% và ở mức 17 µg/dL cĩ giá trị tiên đốn (-) là 100%. [35]. Như vậy những bệnh nhân khơng trong tình trạng stress cĩ cortisol nền buổi sáng <4,8 µg/dL hay >17,4 µg/dL cho biết bệnh nhân bị suy chức năng vỏ thượng thận hay là bình thường, khơng cần phải làm nghiệm pháp động chẩn đốn chức năng thượng thận. Nếu cortisol nền buổi sáng trong khoảng từ 4,8 tới 17,4 µg/dL thì bệnh nhân cần phải làm thêm các nghiệm pháp động kích thích để chẩn đốn chức năng thượng thận.
4.9. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận
Tiêu chí đánh đánh đáp ứng tiết cortisol đầy đủ bình thường dùng sự gia tăng của cortisol ≥ 7 µg/dL sau tiêm ACTH được xem là khơng đủ tin cậy để phân biệt người cĩ chức năng thượng thận bình thường và suy chức năng vỏ thượng thận.[45]
Kết quả của chúng tơi thấy cĩ sự tương quan cĩ ý nghĩa của sự gia tăng cortisol sau tiêm synacthen và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin. (biểu đồ 3.12) Tuy nhiên phân tích biểu đồ đường cong ROC (biểu đồ 3.13) thấy rằng ở mức gia tăng cortisol ≤ 7µg/dL sau tiêm Synacthen dùng chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát cĩ độ nhạy thấp chỉ 34% và độ chuyên 90%. Độ đúng ở ngưỡng tăng cortisol ≥ 7µg/dL này là 49%. Như vậy, ở ngưỡng gia tăng cortisol này tỉ lệ âm giả lên tới 66%, tức là cĩ rất nhiều bệnh nhân bị bỏ sĩt chẩn đốn suy chức năng
vỏ thượng thận và sẽ cĩ nguy cơ bị suy chức năng vỏ thượng thận cấp nếu khơng được tiếp tục theo dõi sau khi ngưng thuốc glucocorticosteroid.
Để cải thiện độ nhạy của tiêu chí sự gia tăng cortisol sau tiêm synacthen ngưỡng chẩn đốn cần tăng lên, trong biểu đồ đường cong ROC thấy rằng nếu dùng ngưỡng gia tăng cortisol 14,2µg/dL sau tiêm synacthen sẽ cho độ nhay và độ chuyên hợp lý hơn, lần lượt là 83% và 72%.
Vì sự gia tăng cortisol sau tiêm ACTH tỉ lệ nghịch với nồng độ cortisol nền trước khi tiêm, do đĩ vào buổi sáng khi nồng độ ACTH và cortisol nội sinh ở đỉnh cao trong ngày theo nhịp tiết ngày đêm nên sự gia tăng cortisol sẽ nhỏ hơn.[45] Thực tế kết quả của chúng tơi thấy cĩ 10% người cĩ chức năng thượng thận bình thường cĩ sự gia tăng cortisol < 7µg/dL sau tiêm ACTH (tỉ lệ dương giả).
Như vậy sự gia tăng nồng độ cortisol sau synacthen cũng khơng đủ tin cậy để đánh giá chức năng thượng thận.
Nồng độ cortisol huyết tương tối đa sau tiêm synacthen khơng bị ảnh hưởng bởi thời điểm thực hiện trong ngày và cĩ thể dùng đánh giá chức năng thượng thận tốt hơn so với sự gia tăng cortisol. [34],[45]