600 nmol/L (21,7µg/dL)
2.2. Qui trình thực hiện nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nội tiết Bệnh Viện Nhân Dân 115. Sau khi dùng glucocorticosteroid kéo dài điều trị khi bệnh lý chính đã ổn định bệnh nhân được bác sĩ điều trị cho giảm liều và duy trì liều thấp. Nếu bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh như trên và khơng cĩ tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.2.1. Thu thập các đặc điểm về lâm sàng
Dùng bảng thu thập số liệu để ghi nhận những đặc điểm sau đây: - Tuổi: tính bằng năm.
- Giới tính: nam, nữ.
- Bệnh lý chính phải điều trị glucocorticosteroid: hội chứng thận hư nguyên phát, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giảm tiểu cầu vơ căn.
- Thời gian bị bệnh cĩ chỉ định dùng glucocorticosteroid: đơn vị tính là năm.
- Chiều cao: đơn vị tính là mét (m). - Cân nặng: đơn vị tính là kg.
- Vịng eo: đơn vị tính là cm.
- Huyết áp tâm thu: đơn vị tính mmHg. - Huyết áp tâm trương: đơn vị tính mmHg.
Các đặc điểm liên quan đến tiền căn dùng glucocorticosteroid: - Thời gian điều trị glucocorticosteroid: đơn vị tháng.
- Chế độ dùng glucocorticosteroid đang duy trì: hàng ngày hay cách ngày.
- Loại thuốc glucocorticosteroid đang dùng duy trì: 3 loại thuốc gồm methylprednisolone, prednisone, hydrocortisone.
- Liều duy trì của glucocorticosteroid: đơn vị tính mg
- Biểu hình cushing: mặt trịn đỏ, béo phì vùng bụng, bướu mỡ vùng gáy, da mỏng dễ bầm máu, trứng cá ở mặt, rạn nứt da, yếu cơ gốc chi, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, rối loạn tâm thần.
2.2.2. Thực hiện các nghiệm pháp động đánh giá chức năng vỏ thượng thận Mỗi bệnh nhân được làm cả 2 nghiệm pháp Synacthen liều 250 µg tác dụng ngắn và nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin thực hiện vào 2 buổi sáng khác nhau, cách nhau ít nhất 3 ngày. Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg được thực hiện vào 1 ngày, sau đĩ nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được tiến hành trong 1 ngày khác [57],[106]. Bệnh nhân sẽ nhịn đĩi qua đêm, cả 2 nghiệm pháp được bắt đầu trong khoảng từ 7-10 giờ sáng.
Bệnh nhân được làm nghiệm pháp đánh giá chức năng thượng thận khi dùng liều tương đương hay thấp hơn prednisone từ 5 tới 10 mg hoặc methylprednisolone 4 tới 8 mg mỗi ngày hoặc cách ngày. Bệnh nhân được hướng dẫn khơng uống prednisone hay methylprednisolone 48 giờ trước khi làm nghiệm pháp và dùng lại thuốc sau khi nghiệm pháp kết thúc với liều như trước khi làm nghiệm pháp [57]
Nghiệm pháp Synacthen (tetracosactide) 250µg tác dụng ngắn:
Sử dụng synacthen 250 µg là ACTH tổng hợp được sản xuất bởi cơng ty Novartis. Quá trình thực hiện nghiệm pháp này theo qui trình ở bảng 2.7
Bảng 2.7. Các bước thực hiện nghiệm pháp Synacthen 250 µg
Thời điểm Mẫu máu Đo hormon
huyết tương
0 phút Lấy 1 ml máu
Ngay sau đĩ tiêm mạch 1 ống Synacthen 250 µg
Cortisol
30 phút Lấy 1 ml máu Cortisol
60 phút Lấy 1 ml máu Cortisol
Đánh giá kết quả trong chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát:
Dựa vào nồng độ cortisol tối đa đáp ứng với kích thích ACTH được xác định là giá trị cortisol cao nhất sau khi cĩ kích thích ACTH (cĩ thể vào lúc 30 phút hay 60 phút).
Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin:
Trước khi thực hiện nghiệm pháp bệnh nhân được xác định khơng cĩ chống chỉ định của nghiệm pháp hạ đường huyết như:
- Tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộ.
- Tiền căn động kinh hoặc mất ý thức tạm thời khơng rõ nguyên nhân.
Các lưu ý chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp:
- Bệnh nhân cĩ điện tâm đồ bình thường
- Dự trù sẵn 250ml glucose 30% (1 chai) và ống hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch trong lúc làm nghiệm pháp.
Tiến trình thực hiện nghiệm pháp:
- Bệnh nhân nhịn đĩi qua đêm
- Bệnh nhân nằm trong suốt thời gian làm nghiệm pháp tại bệnh viện.
- Đặt kim luồn vào tĩnh mạch vùng mặt trước của khuỷu tay trước khi làm nghiệm pháp.
- Tiêm tĩnh mạch Insulin Actrapid với liều 0,1 IU/kg cân nặng. Nếu bệnh nhân béo phì hoặc đái tháo đường típ 2 sẽ được cho liều insulin Actrapid là 0,15 IU/kg cân nặng.
- Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng hạ đường huyết (đĩi, vã mồ hơi, lơ mơ, nhịp tim nhanh) mỗi 15 phút.
- Bệnh nhân phải tỉnh táo trong suốt quá trình làm nghiệm pháp và cĩ thể trả lời các câu hỏi.
- Kiểm tra nhịp mạch mỗi 15 phút và ghi lại vào bảng theo dõi nghiệm pháp.
- Mục tiêu hạ đường huyết: đường huyết ≤ 45 mg/dL (2,5 mmol/L) (thường là cĩ triệu chứng vã mồ hơi, nhịp tim nhanh). Nếu sau 30 phút đường huyết khơng đạt được mục tiêu giảm dưới 45 mg/dL (2,5 mmol/L) bệnh nhân được cho lặp lại thêm 1 liều insulin Actrapid như trên. [35]
- Các triệu chứng hạ đường huyết cho phép kéo dài 5 phút, sau đĩ tiêm mạch 40 mL glucose 30% cho bệnh nhân để mất triệu chứng này và tiếp tục lấy máu để đo cortisol như đã dự định [35].
- Theo dõi đo đường huyết mao mạch bằng máy đo đường huyết cá nhân Accu-Chek Active vào các thời điểm 0 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút để xác định thời điểm đường huyết giảm thấp nhất. Sau khi đường huyết giảm đạt mục tiêu ≤ 45 mg/dL và được tiêm mạch glucose
30% bệnh nhân được kiểm tra lại đường huyết mao mạch đảm bảo đã phục hồi đường huyết. Đường huyết mao mạch cũng được kiểm tra vào lúc kết thúc nghiệm pháp.
- Lấy mẫu máu đo glucose máu tĩnh mạch lúc đĩi vào thời điểm 0 phút và thời điểm đường huyết giảm đã đạt mục tiêu của nghiệm pháp (thường vào phút thứ 30).
- Lấy mẫu máu đo cortisol huyết tương ở các thời điểm: 0 phút, 30 phút, 60 phút, 90 phút, 120 phút. [55] Tất cả các mẫu máu được gửi phân tích tại phịng xét nghiệm Trung Tâm Chẩn Đốn Y Khoa MEDIC, Thành Phố Hồ Chí Minh.
Nồng độ cortisol tối đa đáp ứng với kích thích hạ đường huyết được xác định là giá trị cortisol tối đa sau khi cĩ kích thích hạ đường huyết.
Đánh giá nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin:
Kết quả nghiệm pháp hạ đường huyết được xem là tiêu chuẩn vàng tham chiếu xác định suy chức năng vỏ thượng thận. Nghiệm pháp được gọi là âm tính (chức năng thượng thận bình thường) khi nồng độ cortisol tối đa trong khi làm nghiệm pháp ≥ 18 µg/dL. Nghiệm pháp dương tính (suy vỏ thượng thận) khi nồng độ cortisol tối đa trong khi làm nghiệm pháp < 18 µg/dL.[2],[8],[57],[94]