600 nmol/L (21,7µg/dL)
1.5.Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid và đánh giá chức năng thượng thận
năng thượng thận
Mặc dù glucocorticosteroid được dùng rộng rãi nhưng chưa cĩ nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất ngưng thuốc glucocorticosteroid. Hiện nay khơng đủ bằng chứng để khuyến cáo nên dùng cách ngưng thuốc nào là tốt nhất.
Kế hoạch ngưng thuốc cần dựa trên 2 mục tiêu là (1) tránh tác dụng phụ của việc dùng glucocorticosteroid kéo dài và (2) tránh xuất hiện suy chức năng vỏ thượng thận.
Phương pháp thơng thường là giảm từ từ liều từ liều cao dược lý về liều sinh lý. Liều sinh lý đối với prednisone từ 5 – 7,5 mg, hydrocortisone 15- 20mg. Trong giai đoạn này ít cĩ nguy cơ bị suy chức năng vỏ thượng thận hay hội chứng ngưng thuốc, chủ yếu là khả năng bệnh lý nền bị bùng phát lại. Khi đã giảm tới liều corticoid sinh lý thay thế thì tiếp theo cĩ một số cách để tiếp tục sử dụng như sau [54],[64]:
+ Chuyển sang dùng hydrocortisone cĩ tác dụng ngắn cho phép trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận phục hồi.
+ Hoặc chuyển sang dùng điều trị cách nhật dùng glucocorticosteroid tác dụng trung bình: như prednisone dùng buổi sáng cách mỗi 48 giờ. Tuy nhiên một số bệnh nhân cĩ thể thấy khĩ chịu trong ngày khơng cĩ thuốc.
Hình 1.3. Hướng dẫn cách ngưng thuốc glucocorticosteroid. (Chú thích: NP: nghiệm pháp)
“Nguồn: Hopkins, R. L. & Leinung, M. C. 2005” [54]
Khi tới giai đoạn giảm liều sinh lý duy trì, cĩ thể đo cortisol huyết tương 8 giờ sáng dùng đánh giá suy chức năng vỏ thượng thận. Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng <3 µg/dL: cĩ thiếu cortisol nền, tức là bệnh nhân cần tiếp tục dùng glucocorticosteroid liều sinh lý. Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng > 20µg/dL: trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận đã phục hồi và cĩ thể ngưng glucocorticosteroid. Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng từ 3-20µg/dL: cĩ thể cortisol nền đủ nhưng vẫn cĩ thể vỏ thượng thận thiếu khả năng đáp ứng với stress. Những trường hợp này cần làm nghiệm pháp kích thích đánh giá trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Trong thực hành chọn lựa nghiệm pháp nào cĩ tương quan tốt nhất với khả năng đáp ứng với stress sinh lý vẫn
Bước 1: Giảm liều glucocorticosteroid
Bước 2: Chuyển sang hydrocortisone hoặc dùng prednisone cách nhật
Bước 3: Đo cortisol huyết tương sáng
<3 µg/dL 3-20 µg/dL >20 µg/dL Suy thượng thận Tiếp tục dùng glucocorticosteroid. Đánh giá lại sau 4-6 tuần
Làm thêm nghiệm pháp: NP Synacthen 250 µg Hoặc NP Hạ Đường huyết NP Metyrapone
NP CRH
Khơng suy thượng thận Cĩ thể ngưng
cịn tranh cãi. [54] Nhiều tác giả dùng nghiệm pháp kích thích bằng ACTH hoặc nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.[94] (xem hình 1.3)