được duy trì. Ở các mơ khác, men này giới hạn bớt ảnh hưởng của glucocorticosteroid.[18]
1.3. Bệnh sinh của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid glucocorticosteroid
Từ cuối những năm 1940, sau khi ACTH và glucocorticosteroid được dùng trên lâm sàng người ta cĩ ghi nhận những bệnh nhân bị sốc do suy chức năng vỏ thượng thận liên quan tới các thuốc này. Tuy nhiên khơng cĩ xét nghiệm sinh hĩa để chứng minh là suy chức năng vỏ thượng thận. Biểu hiện với tình trạng hạ huyết áp kéo dài hay tụt huyết áp đáp ứng cĩ với điều trị bằng hydrocortisone khơng đủ tin cậy để kết luận về chức năng của vỏ thượng thận cĩ suy giảm hay khơng. Người ta đã chứng minh nồng độ cortisol huyết tương ở các trường hợp suy chức năng vỏ thượng thận thấp hơn so với người bình thường trong cùng mức độ stress.
Vào đầu thập kỷ 1960 khi cĩ xét nghiệm cortisol huyết tương, người ta thấy những trường hợp suy chức năng vỏ thượng thận đáp ứng được tiêu chí này. Cĩ rất ít ca được báo cáo cĩ suy thượng thận cấp sau khi điều trị bằng glucocorticosteroid cĩ thể do bệnh nhân được điều trị glucocorticosteroid đúng cách hoặc bác sĩ khơng muốn báo cáo các ca đĩ.
Suy chức năng vỏ thượng thận do điều trị bằng glucocorticosteroid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân của suy chức năng vỏ thượng thận (bảng 1.1), xảy ra do glucocorticosteroid ức chế vùng hạ đồi
tuyến yên làm giảm ACTH.[60],[64],[69],[81],[87] Giai đoạn sớm nồng độ nền của ACTH và cortisol cĩ thể bình thường. Tuy nhiên lúc này dự trữ của ACTH đã bị suy giảm, khi cĩ stress thì đáp ứng tiết cortisol cũng khơng đủ. Sự thiếu ACTH kéo dài sẽ làm vùng bĩ và lưới của vỏ thượng thận sẽ bị teo, do đĩ làm giảm tiết cortisol và androgen của tuyến thượng thận, trong khi đĩ sự tiết aldosteron bình thường. Đến giai đoạn này tồn bộ trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận sẽ bị suy yếu, do đĩ giảm đáp ứng tiết ACTH khi cĩ stress và khi dùng thích thích ACTH ngoại sinh thì đáp ứng của thượng thận tiết cortisol cũng suy giảm. Khi đang điều trị glucocorticosteroid, ngưng thuốc đột ngột cĩ thể gây suy thượng thận cấp. [94]
Bảng 1.1 Nguyên nhân suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát
Khởi phát từ từ Khởi phát nhanh
-Dùng glucocorticosteroid dài hạn - U tuyến yên hoặc di căn
- U sọ hầu
- Phẫu thuật hoặc xạ tuyến yên - Viêm tuyến yên lympho bào - Sarcoidosis
- Histiocytosis X
- Hội chứng hố yên rỗng - U vùng hạ đồi
- Hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau sanh)
- Hoại tử hay xuất huyết trong u tuyến yên to
- Chấn thương đầu, tổn thương cuống tuyến yên
- Phẫu thuật tuyến yên hay thượng thận trong hội chứng Cushing (suy thượng thận thống qua)
Các mức độ ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận do glucocorticosteroid ngoại sinh:
Cĩ thể gặp từ nhẹ tới nặng: (1) Khơng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. (2) Chỉ ức chế hạ đồi, tuyến yên. (3) Ức chế tồn bộ trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận làm teo vỏ thượng thận chức năng: đây là tình trạng ức chế mạnh nhất của glucocorticosteroid lên trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. [62]
Tùy tình trạng mà bệnh nhân cĩ các xét nghiệm thay đổi khác nhau được tĩm tắt trong bảng 1.2
Bảng 1.2. Các nghiệm pháp xác định quá trình tiến triển của suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid Nghiệm pháp Khơng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Ức chế hạ đồi, tuyến yên Teo vỏ thượng thận chức năng
Kích thích ACTH 250µg Bình thường Bình thường Giảm Hạ đường huyết Bình thường Giảm Giảm
Metyrapone Bình thường Giảm Giảm
Kích thích bằng CRH Bình thường Giảm Giảm Kích thích ACTH 1 µg Bình thường Giảm Giảm
Sự ức chế thượng thận khi dùng glucocorticosteroid cĩ thể xảy ra mà khơng cĩ tình trạng hạ huyết áp. Suy chức năng vỏ thượng thận do dùng glucocorticosteroid thường cĩ tình trạng huyết áp thấp. Tình trạng ức chế tuyến thượng thận thường hay gặp hơn là suy chức năng vỏ thượng thận, nĩ dễ chuyển thành suy chức năng vỏ thượng thận rõ rệt, đặc biệt hay gặp trong tình huống phẫu thuật hay gây mê. Theo nghiên cứu của Hahner và cộng sự
thấy rằng ở những bệnh nhân cĩ suy vỏ thượng thận mạn nguyên phát hay thư phát yếu tố thúc đẩy bị suy thượng thận cấp thường gặp là nhiễm trùng tiêu hĩa, sốt và những tình trạng stress khác như đau nhiều, phẫu thuật, căng thẳng tâm lý, và thai kỳ. [49]