1. KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT TRONG CễNG TÁC QUẢN Lí
1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.3.1. Yờu cầu của kiểm soỏt chi Bảo hiểm xó hội
- Kiểm soỏt chi đỳng đối tƣợng đƣợc hƣởng: Việc xỏc định đỳng đối tƣợng đƣợc hƣởng chế độ BHXH, BHTN là việc rất quan trọng, từ đú sẽ trỏnh đƣợc việc chi sai đối tƣợng hƣởng chế độ BHXH, BHTN và trỏnh thất thoỏt qu BHXH, BHTN.
- Đảm bảo chi đỳng chế độ, chớnh sỏch hiện hành, chi trả kịp thời và đầy đủ: Để đảm bảo quyền lợi, gúp phần ổn định đời sống cho NLĐ và ngƣời thụ hƣởng chế độ BHXH, BHTN, việc chi đỳng chế độ, chớnh sỏch hiện hành, chi trả kịp thời và đầy đủ giỳp cho việc thực hiện thanh toỏn cỏc khoản trợ cấp BHXH, BHTN cho NLĐ khi gặp rủi ro, khắc phục những khú khăn, đem lại sự an toàn và hiệu quả cho xó hội, đặc biệt trong việc phục hồi năng lực làm việc, khả năng sỏng tạo của sức lao động, gúp phần đảm bảo an sinh xó hội, an ninh quốc giạ
- Chi trả cỏc chế độ BHXH, BHTN đƣợc quản lý thống nhất, cụng khai, minh bạch. Thủ tục chi trả đơn giản, thuận tiện.
- Đảm bảo an toàn tiền mặt trong chi trả: cơ quan Bƣu điện phải đảm bảo an toàn tiền mặt trong quỏ trỡnh vận chuyển và trong suốt thời gian chi trả tại cỏc điểm chi trả. Nếu xảy ra rủi ro mất tiền phải cú phƣơng ỏn bự đắp ngay để tiếp tục chi trả cho ngƣời hƣởng, khụng để xảy ra khiếu kiện, gõy khú khăn cho ngƣời hƣởng.
1.3.2. Mục tiờu của kiểm soỏt chi Bảo hiểm xó hội
Với mục tiờu ngày càng hoàn thiện hệ thống phỏp luật về BHXH, đảm bảo bao quỏt hết nguồn chi, chi đỳng, đủ, chớnh xỏc và kịp thời, kiểm soỏt chi
BHXH là việc cần làm thƣờng xuyờn, liờn tục của BHXH cỏc cấp. Kiểm soỏt chi BHXH đúng một vai trũ quan trọng trong quỏ trỡnh quản lý chi và trong việc thực hiện chức năng quản lý nhà nƣớc, cụ thể:
- Mục tiờu về sự hữu hiệu, hiệu quả: Kiểm soỏt chi BHXH giỳp chi đỳng chế độ, chớnh sỏch hiện hành, chi kịp thời và đầy đủ chế độ cho ngƣời hƣởng và gia đỡnh họ. Ngoài ra, kiểm soỏt chi BHXH nhằm cải cỏch quy trỡnh thủ tục chi trả BHXH một cỏch đơn giản, thuận tiện, nõng cao năng lực, hiệu quả hoạt động của bộ mỏy quản lý BHXH, chất lƣợng cụng việc của đội ngũ CCVC tại BHXH.
- Đảm bảo tớnh cụng bằng trong xó hội: kiểm soỏt chi BHXH nhằm ngăn ngừa, phỏt hiện và xử lý kịp thời cỏc hành vi gian lận về việc hƣởng cỏc chế độ BHXH, đảm bảo sự lành mạnh việc thực hiện chi trả cỏc chế độ cho ngƣời hƣởng.
- Khụng làm thiệt thũi cho NLĐ: NLĐ, ĐVSDLĐ đúng BHXH theo mức lƣơng nào thỡ hƣởng chế độ BHXH theo mức lƣơng đú. BHXH thực hiện phõn phối trờn cơ sở mức đúng gúp vào qu BHXH. Tỷ lệ đúng gúp và mức hƣởng trợ cấp cú mối quan hệ chặt chẽ với tiền lƣơng của ngƣời đƣợc bảo hiểm. NLĐ hƣởng tiền chế độ BHXH dựa trờn mức thu nhập tham gia BHXH. Kiểm soỏt chi BHXH phải thể hiện sự linh động, khụng mỏy múc, nhƣng phải đảm bảo đỳng qui định.
1.3.3. Hệ thống kiểm soỏt nội bộ chi Bảo hiểm xó hội
ạ Mụi trường kiểm soỏt
Mụi trƣờng kiểm soỏt đƣợc xem nhƣ nền tảng của KSNB trong hoạt động kiểm soỏt chi tại cơ quan BHXH.
-Những quy định về đạo đức và kỷ luật:
Hoạt động BHXH là hoạt động phi lợi nhuận vỡ chớnh sỏch an sinh xó hội, do vậy ngƣời làm cụng tỏc BHXH phải xỏc định tƣ tƣởng phục vụ đối
tƣợng là nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong cụng việc. Cỏc giỏ trị đạo đức và tớnh chớnh trực là nhõn tố quan trọng của KSNB vỡ nú tỏc động đến việc thực hiện và giỏm sỏt cỏc nhõn tố ảnh hƣởng khỏc đến KSNB.
BHXH Việt Nam là tổ chức sự nghiệp nằm trong hệ thống cỏc cơ quan, đơn vị hành chớnh sự nghiệp trực thuộc Nhà nƣớc, vỡ vậy cỏc cỏn bộ, viờn chức cần tuõn thủ cỏc nguyờn tắc đạo đức, văn húa giao tiếp theo Luật cỏn bộ, cụng chức:
+ Những tiờu chớ tuyển dụng CCVC: Hiện nay việc quản lý cỏc đối tƣợng hƣởng BHXH ngày càng khú khăn vỡ thế cỏc đơn vị BHXH nờn nhận thức đỳng đắn để đƣa ra cỏc tiờu chuẩn về năng lực và đạo đức của ngƣời làm cụng tỏc BHXH. Cú thể đú là những cam kết về đạo đức và năng lực làm việc của CCVC khi tuyển dụng để tuyển đỳng ngƣời cú tinh thần trỏch nhiệm với cụng việc, năng lực, trỡnh độ nghiệp vụ chuyờn mụn hiệu quả. Trong đú, năng lực về chuyờn mụn để am hiểu cỏc qui định quản lý của ngành trong cụng tỏc quản lý chi trả cỏc chế độ BHXH, năng lực về k năng khỏc sử dụng phần mềm để thực hiện cỏc nghiệp vụ chi BHXH trong mụi trƣờng tin học húa ngày càng caọ
+ Cỏch điều hành của nhà quản lý, cơ cấu tổ chức, phõn định quyền hạn, trỏch nhiệm và chớnh sỏch nhõn sự:
Ngƣời quản lý phải xỏc định đƣợc tầm quan trọng của cụng tỏc KSNB trong hoạt động chi BHXH; thƣờng xuyờn đụn đốc cỏc phũng, BHXH cỏc huyện nắm rừ và vững mục tiờu kiểm soỏt, tuõn thủ cỏc quy trỡnh và thủ tục kiểm soỏt.
Ngoài ra, ngƣời quản lý cần phõn cụng cụng việc, phõn chia trỏch nhiệm rừ ràng để làm gia tăng trỏch nhiệm của mỗi CCVC khi thực hiện cỏc nghiệp vụ liờn quan đến hoạt động chi BHXH.
Bờn cạnh những chớnh sỏch khen thƣởng cho những cỏ nhõn phỏt hiện đƣợc cỏc sai phạm thỡ cũng đề ra cỏc mức kỷ luật đối với cỏc trƣờng hợp sai phạm cụ thể. Đồng thời cú cỏc chớnh sỏch tuyển dụng, đào tạo nhõn sự phự hợp với cỏc yờu cầu của hoạt động BHXH.
Ở tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng là Bảo hiểm xó hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xó hội Việt Nam, đặt tại tỉnh, cú chức năng: hằng năm tổ chức tổng kết đỏnh giỏ cụng tỏc chi trả cỏc chế độ BHXH, BHTN, cụng tỏc phối hợp thực hiện với cỏc đơn vị liờn quan, đề xuất cỏc biện phỏp quản lý, cỏc giải phỏp thực hiện cho năm tiếp theo; tổ chức thực hiện chi trả cỏc chế độ BHXH, BHTN cho ngƣời hƣởng, NLĐ theo quy định; cú trỏch nhiệm hƣớng dẫn, kiểm tra, giỏm sỏt quỏ trỡnh thực hiện chi trả và quản lý ngƣời hƣởng của cơ quan BHXH cấp dƣới, Bƣu điện, ĐVSDLĐ và ngƣời hƣởng theo quy định.
Ở huyện, quận, thị xó, thành phố thuộc tỉnh là Bảo hiểm xó hội huyện, quận, thị xó, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xó hội tỉnh, là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xó hội tỉnh đặt tại huyện, cú chức năng giỳp Giỏm đốc Bảo hiểm xó hội tỉnh: thực hiện chi trả cỏc chế độ BHXH, BHTN cho ngƣời hƣởng, NLĐ đƣợc phõn cấp; kiểm tra, giỏm sỏt quỏ trỡnh thực hiện chi trả và quản lý ngƣời hƣởng của Bƣu điện huyện, ĐVSDLĐ và ngƣời hƣởng theo quy định.
b. Đỏnh giỏ rủi ro
Những rủi ro trong quỏ trỡnh kiểm soỏt chi: Giai đoạn nộp hồ sơ hƣởng chế độ:
-ĐVSDLĐ, NLĐ tham gia BHXH mong muốn đƣợc hƣởng đầy đủ cỏc chế độ và thậm chớ một số ngƣời sẵn sàng cố ý cung cấp sai thụng tin để hƣởng BHXH.
-Chuyờn viờn phũng Chế độ BHXH giải quyết hồ sơ cú thể thụng đồng với ĐVSDLĐ, NLĐ chỉnh sửa hồ sơ, làm giả giấy tờ nhằm trục lợi qu BHXH.
Giai đoạn chi trả chế độ BHXH:
- Khụng chi trả đỳng ngƣời; quản lý ngƣời hƣởng khụng chặt chẽ; bờn Bƣu điện khụng bỏo giảm kịp thời theo quy định dẫn đến thất thoỏt về tiền.
- Cỏn bộ BHXH, cỏn bộ chi trả ký nhận thay cỏc chế độ BHXH, BHTN của ngƣời hƣởng hay khụng tuõn thủ theo quy trỡnh chi trả là ngƣời hƣởng phải xuất trỡnh cỏc giấy tờ đầy đủ thỡ mới đƣợc ký nhận tiền.
- Cú một số đại diện cố tỡnh kờ khai gian lận cỏc đối tƣợng hƣởng BHXH để hƣởng cỏc tiền đú, làm thất thoỏt tiền chi cỏc chế độ BHXH.
c. Hoạt động kiểm soỏt cỏc khoản chi Bảo hiểm xó hội
Hoạt động kiểm soỏt bao gồm cỏc chớnh sỏch, thủ tục và cơ chế nhằm thực hiện cỏc chỉ đạo về KSNB của ngƣời lónh đạọ Cỏc hoạt động kiểm soỏt nhằm ngăn ngừa và đối phú với cỏc rủi ro trong hoạt động kiểm soỏt chi BHXH. Cơ quan BHXH là đơn vị sự nghiệp nờn cỏc hoạt động kiểm soỏt sẽ đƣợc quy định chặt chẽ thụng qua cỏc văn bản của Nhà nƣớc và của Ngành BHXH. Trỡnh tự kiểm soỏt cỏc khoản chi từ nguồn NSNN và từ nguồn qu BHXH phải kết hợp kiểm soỏt giữa những quy định chớnh sỏch về BHXH, định mức chi với cỏc thủ tục kiểm soỏt kế toỏn kốm theo trong quỏ trỡnh thực hiện nghiệp vụ chi trả.
Chi trả trợ cấp BHXH hàng thỏng gồm: chi trả lƣơng hƣu hàng thỏng (hƣu viờn chức, hƣu quõn đội), trợ cấp tuất hàng thỏng … Danh sỏch chi trả đƣợc lập từ bộ phận giải quyết chế độ chớnh sỏch tại BHXH tỉnh, sau đú sẽ chuyển danh sỏch về BHXH huyện, thành phố và đại lý chi trả (hệ thống bƣu điện) trƣớc những ngày đƣợc quy định chi trả của từng địa phƣơng. BHXH tỉnh chuyển tiền cho đại lý chi trả thực hiện việc chi trả cho đối tƣợng.
Mục tiờu kiểm soỏt: Kiểm soỏt về chứng từ ban đầu do ngƣời lao động nộp cho cơ quan BHXH (tớnh hợp phỏp, hợp lý và đỳng thủ tục hồ sơ), việc cơ quan BHXH lập chứng từ để thực hiện việc chi trả đó đỳng hay chƣả Kiểm soỏt đối tƣợng hƣởng chế độ đó ký nhận đầy đủ trờn danh sỏch chi trả hàng thỏng dựa trờn cỏc nguyờn tắc chi trả đỳng chế độ, đỳng chớnh sỏch hiện hành, đỳng ngƣời hƣởng, đảm bảo chi trả kịp thời, đầy đủ và chớnh xỏc quyền lợi của ngƣời tham gia BHXH.
Trỡnh tự và thủ tục kiểm soỏt: Phũng chế độ BHXH ở tỉnh tiếp nhận giấy đề nghị, giấy giới thiệu của ngƣời hƣởng mới hoặc ngƣời từ tỉnh khỏc chuyển về và tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện chuyển lờn giải quyết chế độ cho ngƣời lao động. Sau khi thụ lý xong hồ sơ, phũng chế độ BHXH lập danh sỏch chi trả hàng thỏng (mẫu 21) và cỏc bỏo cỏo số liệu chuyển cho phũng KHTC BHXH tỉnh, bộ phận kế toỏn BHXH huyện. Phũng KHTC nhận cỏc biểu mẫu do phũng chế độ BHXH chuyển qua, thực hiện: kiểm tra, đối chiếu và cấp kinh phớ cho BHXH huyện hoặc đại lý chi trả để thực hiện việc chi trả. Trong quỏ trỡnh thực hiện chi trả, nếu cú chi sai hoặc chi nhầm thỡ bộ phận kế toỏn huyện sẽ thực hiện thu hồi và lập danh sỏch số tiền đó chi sai hoặc chi nhầm cho ngƣời hƣởng những trƣờng hợp đƣợc phỏt hiện khi số dƣ cuối ngày so với số tiền đó hạch toỏn theo chứng từ. Bộ phận kế toỏn BHXH huyện lập cỏc chứng từ bỏo cỏo cho phũng KHTC: Bỏo cỏo chi lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng thỏng, bỏo cỏo thu hồi do chi sai hoặc chi nhầm… Cuối thỏng, cuối quý bộ phận kế toỏn BHXH huyện kiểm soỏt đối chiếu số liệu kinh phớ đó đƣợc cấp phỏt từ phũng KHTC, sau đú phũng chế độ BHXH và phũng KHTC thẩm định lại số liệu kinh phớ đó cấp và số đó chi đối với BHXH huyện.
Chi trả chế độ trợ cấp một lần:
động nộp cho cơ quan BHXH (tớnh hợp phỏp, hợp lý và đỳng thủ tục hồ sơ), đối chiếu với sổ BHXH kiểm tra mức lƣơng đúng và thời gian tham gia BHXH với quỏ trỡnh nhập liệu vào phần mềm để tớnh số tiền hƣởng của đối tƣợng. Kiểm tra thụng tin của ngƣời nhận trợ cấp cú đỳng với thụng tin trờn quyết định và phiếu chi tiền mặt hay khụng?
Trỡnh tự và thủ tục kiểm soỏt: Chứng từ ban đầu do ngƣời lao động (NLĐ) hoặc ngƣời sử dụng lao động (NSDLĐ) nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chớnh và đƣợc chuyển về bộ phận chế độ BHXH. Sau khi thụ lý và giải quyết bộ phận chế độ chuyển danh sỏch hƣởng trợ cấp BHXH một lần và cỏc quyết định hƣởng chế độ BHXH một lần chi trả tại BHXH huyện. Bộ phận kế toỏn tiến hành chi trả trực tiếp cho đối tƣợng hƣởng trực tiếp, trƣờng hợp nhận thay thỡ phải cú giấy ủy quyền và cú xỏc nhận của cơ quan cú chức năng và thẩm quyền. Bộ phận chế độ và bộ phận kế toỏn đối chiếu số liệu chi BHXH và phối hợp thẩm định số liệu quyết toỏn. Hàng thỏng, hàng quý bộ phận kế toỏn bỏo cỏo số liệu chi BHXH cho phũng KHTC BHXH tỉnh.
Chi trả chế độ ốm đ u, t sản, nghỉ ỡng sức phục hồi sức khỏe:
Mục tiờu kiểm soỏt:
Kiểm soỏt khõu tiếp nhận hồ sơ:
Hồ sơ thanh toỏn chế độ ốm đau: Đối với trƣờng hợp NLĐ thuộc chế độ bản thõn ốm đau ngắn ngày thỡ hồ sơ gồm: số sổ BHXH của NLĐ, chứng từ thanh toỏn chế độ (mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trỳ, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trỳ do cơ sở khỏm chữa bệnh cung cấp) và danh sỏch đề nghị thanh toỏn hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏẹ Đối với trƣờng hợp NLĐ thuộc chế độ bản thõn ốm dài ngày hồ sơ gồm: số sổ BHXH của NLĐ, chứng từ thanh toỏn chế độ (mẫu
C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trỳ, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trỳ do cơ sở khỏm chữa bệnh cung cấp nhƣng phần chuẩn đoỏn bệnh phải thuộc danh mục bệnh dài ngày của Bộ Y tế quy định). Đối với trƣờng hợp nghỉ việc chăm súc con ốm gồm: (mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trỳ, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trỳ do cơ sở khỏm chữa bệnh cung cấp), nếu NLĐ cú từ 02 con trở lờn mà bị ốm đau trựng thời gian thỡ chỉ đƣợc thanh toỏn 01 lần cho 01 ngƣời con.Hồ sơ thanh toỏn thai sản: Số sổ BHXH của NLĐ, cỏc chứng từ để thanh toỏn chế độ thai sản (giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sổ khỏm thai, giấy ra viện…). (Phụ lục 02)
Kiểm tra ĐVSDLĐ đó đúng nộp tiền BHXH cú đầy đủ chƣa, nếu chƣa nộp đủ tiền và cũn nợ thỡ khụng tiếp nhận hồ sơ do ĐVSDLĐ nộp cho cơ quan BHXH.
Kiểm soỏt khõu thẩm định và duyệt hồ sơ: đõy là một trong những khõu quan trọng trong quỏ trỡnh chi chế độ BHXH. Việc kiểm soỏt chặt chẽ ở khõu này sẽ hạn chế và ngăn ngừa sự làm dụng và thất thoỏt qu BHXH. Trong quỏ trỡnh kiểm soỏt thẩm định, duyệt hồ sơ phải đảm bảo cỏc yếu tố về phỏp lý và đỳng quy định. Một số vấn đề cần kiểm soỏt trong quỏ trỡnh thẩm định và giải quyết hồ sơ: Thời gian tham gia BHXH của NLĐ phải từ đủ 06 thỏng trở lờn trong vũng 12 thỏng kể từ lỳc sinh con đối với trƣờng hợp hƣởng thai sản; cũn trƣờng hợp ốm đau thỡ NLĐ phải tham gia đúng BHXH thỏng liền kề trƣớc khi nghỉ ốm; trƣờng hợp NDSPHSK sau sinh hoặc sau khi ốm đau thỡ phải kiểm tra NLĐ khụng đủ điều kiện sức khỏe để làm việc. Kiểm tra tớnh hợp phỏp của giấy nghỉ việc hƣởng BHXH hoặc giấy ra viện do cơ sở y tế cung cấp. Kiểm tra số tiền đƣợc hƣởng, thời gian nghỉ hƣởng chế độ ốm đau, thai sản và NDSPHSK cú đỳng với quy định của luật BHXH.
Trỡnh tự và thủ tục kiểm soỏt:
toỏn chế độ cho ngƣời LĐ ( mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trỳ, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trỳ do cơ sở khỏm chữa bệnh cung cấp, giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh, sổ khỏm thai… ) do đơn vị sử dụng lao động lập (ĐVSDLĐ). ĐVSDLĐ gửi hồ sơ thanh toỏn tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chớnh cơ quan BHXH, bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chớnh chuyển cho bộ phận chế độ. Sau khi tiếp