6. Tổng quan về tài liệu nghiên cứu
1.2.2. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sĩc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện thể
chế hĩa bằng Luật Bảo hiểm y tế, hướng tới mục tiêu bảo hiểm tồn dân, các
đối tượng quy định trong Luật này đều phải tham gia bảo hiểm y tế.
a. Bản chất của bảo hiểm y tế
- BHYT là một nội dung của BHXH, một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống ASXH. Thực chất, BHYT mang tính chất BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển. Tuy nhiên, nước ta triển khai độc lập bảo hiểm y tế với bảo hiểm xã hội, vì vậy cĩ khái niệm khác nhau và tên gọi riêng, khơng thuộc bảo hiểm xã hội, mặc dù đĩ là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
- BHYT là một tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau. Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đồn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, vừa là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sĩc sức khỏe, vừa điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người cĩ thu nhập cao với những người cĩ thu nhập thấp. Sự đồn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đồn kết khơng điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lịng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Tính nhân đạo của hoạt động đồn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. ðây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT. Tuy nhiên đồn kết tương trợ khơng chỉ là quyền được nhận mà cịn phải là nghĩa vụ đĩng gĩp. Do vậy, cần phải cĩ sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
b.Nguyên tắc bảo hiểm y tế
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. - Mức đĩng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền cơng, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
- Mức hưởng BHYT căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhĩm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
c. Nội dung của bảo hiểm y tế
- ðối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
ðối tượng tham gia BHYT theo Luật bảo hiểm y tế quy định cĩ 25 nhĩm đối tượng tham gia BHYT, gồm 5 nhĩm mức đĩng như sau:
+ Nhĩm thứ nhất: do người lao động và người sử dụng lao động đĩng.
+ Nhĩm thứ hai: do quỹ bảo hiểm xã hội đĩng.
+ Nhĩm thứ ba: do ngân sách Nhà nước đảm bảo.
+ Nhĩm thứ tư: cá nhân tự đĩng và ngân sách Nhà nước hỗ trợ.
+ Nhĩm thứ năm: cá nhân tự đĩng.
- ðiều kiện và phạm vi được hưởng
+ ðiều kiện để được hưởng BHYT là các đối tượng phải tham gia đĩng BHYT theo quy định và thẻ BHYT là căn cứ để xác định người đứng tên được hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế.
+ Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí: Khám bệnh, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ và sinh con; khám
bệnh để sàng lọc, chẩn đốn sớm một số bệnh. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên mơn kỹ thuật áp dụng đối với: người cĩ cơng với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng cĩ điều kiện kinh tế - xã hội khĩ khăn, đặc biệt khĩ khăn; trẻ em dưới 6 tuổi. Danh mục thuốc, hố chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Chăm sĩc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên.
- Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế,bao gồm:
+ Tiền đĩng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này. + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngồi. + Các nguồn thu hợp pháp khác.
d. Tiêu chí đánh giá
- Tổng số đối tượng tham gia BHYT
- Mức độ bao phủ BHYT (Cbhyt- %) là tỷ lệ phần trăm dân số trong độ tuổi lao động tham gia.
Cbhyt = Sbhyt / Dnd
Sbhyt:: Số người trong độ tuổi lao động tham gia BHYT năm y Dnd: Số người trong độ tuổi lao động năm y
- Tốc độ gia tăng của các đối tượng tham gia qua các năm.
- Mức độ tác động của cơng tác BHYT nhằm đánh giá chất lượng và tính hiệu quả của các chính sách y tế.
Mức độ tác động cĩ ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá chất lượng và tính hiệu quả của các chính sách ASXH mà Nhà nước thực hiện nhằm bảo vệ những đối tượng “yếu thế” cĩ được mức sống ít nhất ngang bằng với mức
sống tối thiểu của cộng đồng dân cư.
Về mặt lý thuyết, tỷ số này dao động từ 0 đến một bội số K nào đĩ, bội số K lớn hay nhỏ tùy thuộc vào tình hình phát triển kinh tế - xã hội của từng địa phương và thể chế chính sách ASXH.
- Mức độ bền vững về tài chính của quỹ BHYT (Itcy- triệu đồng) là sự so sánh tổng chi và tổng thu trong từng năm.
Itcy = ∑Cy/∑Ty
∑Cy: tổng chi tài chính BHYT năm y ∑Ty: tổng thu tài chính BHYT năm y.
Nếu tổng chi nhỏ hơn tổng thu thì được coi là bền vững về tài chính, ngược lại tổng chi lớn hơn tổng thu thì được coi là thiếu tính bền vững về tài chính. Muốn biết tỷ lệ % thì lấy giá trị tuyệt đối của chỉ số nhân với 100%.