2.3. Đánh giá chung
2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân
Bên cạnh những thành tựu tích cực đạt được, bệnh viện Bạch Mai vẫn còn tồn tại một số bất cập ảnh hưởng đến địa vị pháp lý bệnh viện hạng đặc biệt.
Một là, Bất cập về cơ chế tổ chức bộ máy
Bệnh viện Bạch Mai vẫn chưa tuyển đủ số nhân lực theo định mức tối thiểu trên giường bệnh được giao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình sử dụng nhân lực. Dù đã ban hành chính sách thu hút bác sĩ trẻ, bác sĩ giỏi, các chuyên gia nhưng trong quá trình thực hiện vẫn chưa đáp ứng được thu nhập. Chủ trương giao bệnh viện tiến hành tự chủ nhưng vẫn áp định mức giảm biên chế
Cơ cấu tổ chức các phòng ban chức năng giúp việc cho Giám vẫn đốc còn cồng kềnh, chồng chéo nhiệm vụ
Nguyên nhân của bất cập này là do:
Có thể thấy chủ trương đổi mới cơ chế tài chính, cơ chế hoạt động với mục tiêu đổi mới tổ chức, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng nguồn lực tài chính hợp lý để hoàn thành nhiệm vụ được giao, từng bước giảm dần kinh phí từ ngân sách nhà nước nhưng vẫn bảo đảm nhiệm vụ thực hiện các chính sách an sinh xã hội là một chủ trương vô cùng đúng đắn và phù hợp với xu thế phát triển của đất nước. Cơ chế giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cùng với việc thực hiện thông tuyến KCB đã giúp bệnh viện Bạch Mai từng bước phát huy tính năng động, giúp các đơn vị của bệnh viện không trông chờ, ỷ lại vào nguồn kinh phí Nhà nước cấp mà chủ động bằng nhiều biện pháp khác nhau như: Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của nhân viên y tế và nâng cao chất lượng KCB để hướng tới sự hài lòng của người dân.
Tuy nhiên khi thực hiện quá trình tự chủ vẫn còn tồn tại bất cập từ chính sách cho đến thực tế. Đầu tiên phải nhắc tới việc bệnh viện Bạch Mai được giao tự chủ về tài chính nhưng lại chưa được giao tự chủ về các nội dung khác như: bộ máy, tổ chức, cơ chế thu, tuyển dụng và sử dụng nhân lực, …
Ban giám đốc chưa được tự ý quyết định về phần nhân sự, có thể được thành lập, sáp nhập, hủy bỏ hay không. Bệnh viện chưa được tự thỏa thuận trả tiền lương cho người lao động trên vị trí việc làm, phù hợp với luật, quy định tối thiểu, tối đa mà bệnh viện được phép
Hai là, bất cập trong thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Thứ nhất là cơ chế tự chủ tài chính
- Cơ chế quản lý còn cũ, giá viện phí chưa xác định đầy đủ các yếu tố chi phí, ban hành giá dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ quan có liên quan chưa kịp thời gây ra những bất cập về công bằng và hiệu quả kinh tế. Nhiều dịch vụ mới chưa có trong quy định nên khó khăn trong xây dựng giá viện phí - Bệnh viện luôn phải cân nhắc giữa vấn đề lợi nhuận và nhiệm vụ chuyên môn vì vẫn còn là bệnh viện công trong khi các đơn vị liên doanh với bệnh viện luôn đòi hỏi lợi nhuận cao. Cán bộ quản lý của bệnh viện với trình độ năng lực về chuyên môn và kế toán quản trị còn chưa cao, chưa thể đáp ứng yêu cầu để giúp bệnh viện giải quyết bất cập này,
- Chưa đồng bộ khi ứng dụng công nghệ thông tin và tin học hóa trong quản lý, vẫn xảy ra tình trạng thất thu. Chưa khai thác hết nguồn thu, số viện trợ, tài trợ từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước còn thấp
- Một số khoa trong bệnh viện vẫn tồn tại những khoản thu không có trong quy định hoặc thu sai so với quy định gây tình trạng tranh cãi với bệnh nhân
- Thủ tục hành chính khi mua sắm hay sửa chữa tài sản cố định cho bệnh viện còn phiền hà, không rõ ràng. Chủ trương giao tự chủ về tài chính
nhưng việc mua sắm trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh vẫn phải chờ phê duyệt qua nhiều cấp, nhiều ngành, tốn nhiều thời gian. Hiện nay, việc mua sắm phụ thuộc rất nhiều quy trình, phải báo cáo Bộ Y tế phê duyệt, như mua sắm thuốc, vật tư, trong khi hoạt động của bệnh viện diễn ra hàng ngày
- Vẫn còn thiếu biện pháp quản lý chi tiêu nội bộ nên hạn chế tính chủ động và hiệu quả của Quy chế chi tiêu nội bộ
Nguyên nhân của những bất cập này là do Hệ thống văn bản quy định chế độ tự chủ tài chính cho bệnh viện còn bộc lộ những hạn chế khi thực thi. Chế độ chính sách về thu viện phí từ lâu đã lỗi thời. Không tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế nên chất lượng khám chữa bệnh y tế vẫn chưa được tăng lên nhiều. Thông tư 15/2007 của Bộ Y tế về liên doanh, liên kết đầu tư mua sắm trang thiết bị phục vụ khám chữa bệnh không còn phù hợp nhưng đến nay không có thông tư nào thay thế.
Chế độ chi tiêu dù được nhà nước quy định nhưng không khả thi khi triển khai thực tế, khó vận dụng hoặc xảy ra tình trạng hạch toán chi tiêu thiếu trung thực. Như bất cập ở Thông tư 15/2018/TT-BYT, tiền lương vẫn tính ở mức lương cơ sở 1.150.000 đồng, chưa tính theo mức lương cơ sở 1.390.000 đồng, hay tính ngày thứ 7, chủ nhật hưởng nguyên lương, nhưng không tính 10 ngày lễ quốc gia và 12 ngày phép trong năm.
Chưa có cơ chế giám sát thường xuyên với việc thu, chi, nhiều cán bộ chưa nắm rõ nội dung trách nhiệm tự chủ, chưa đảm bảo dân chủ trong quản lý thu chi. Một số bộ phận mang nặng tâm lý trông chờ vào nguồn kinh phí của Nhà nước cấp nên e ngại thay đổi cơ chế quản lý
Việc phối hợp các phòng, khoa còn chưa thường xuyên, kịp thời để có thể xử lý những vướng mắc khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính
Các cơ quan có thẩm quyền chưa thường xuyên đôn đốc, kiểm tra, giám sát bệnh viện khi thực hiện cơ chế tự chủ
Sau hơn 10 năm thực hiện Nghị quyết số 18/2008 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân, đến nay bệnh viện Bạch Mai dù đã được giao quyền tự chủ tài chính nhưng quá trình thực hiện cũng bộc lộ những tồn tại, bất cập, nhất là hành lang pháp lý về cơ chế tự chủ đối với bệnh viện còn chưa đầy đủ; thiếu quy định về đầu tư theo hình thức đối tác công tư, liên doanh, liên kết, về việc sử dụng thiết bị y tế kỹ thuật cao tại các cơ sở y tế công lập. Bệnh viện được giao tự chủ song chưa tự chủ “thực chất” do còn nhiều ràng buộc liên quan đến bộ máy, con người, bố trí nhân sự và biên chế.
Văn bản quy định về tự chủ nguồn thu chưa đầy đủ, dẫn tới hiện tượng lạm thu, vượt thu, thu sai, thu trùng, thu không thuộc danh mục vẫn còn diễn ra tại bệnh viện. Văn bản quy trình quản lý thuốc, vật tư tiêu hao chưa được ban hành, ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động tự chủ của bệnh viện
Bên cạnh đó là những bất cập trong quy định về công tác khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, giao dự toán chi phí khám chữa bệnh chưa sát thực tế, thiếu căn cứ; bệnh viện có 2 bảng giá: Giá khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh cho đối tượng không có bảo hiểm y tế; công tác giám định bảo hiểm y tế còn qua nhiều khâu, nhiều tầng, nhiều thủ tục; cơ quan bảo hiểm xã hội ban hành nhiều văn bản hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế thiếu thống nhất…
Bệnh viện cũng chưa được quyền xây dựng giá dịch vụ y tế phù hợp với luật pháp
Nguyên nhân chính là do cơ chế, chính sách còn chung chung, với nhiều cách hiểu khác nhau nên dẫn tới việc áp dụng không thống nhất, đồng bộ. Hiện vẫn còn thiếu nhiều chính sách để “quản” tự chủ, đang ảnh hưởng không nhỏ đến quyền lợi của người bệnh cũng như thất thoát quỹ bảo hiểm y tế.
Bảo hiệm Xã hội và Bộ Y tế chưa có hệ thống văn bản quy định cụ thể vấn đề bảo hiểm y tế phải chi trả kịp thời cho các bệnh viện cung cấp dịch vụ. Hiện tại Bộ Y tế chưa ban hành đầy đủ, chưa có quy định về quản lý đầu ra, thế nào là dịch vụ chuẩn, gồm những tiêu chí gì, ví dụ về xét nghiệm cần quy định rõ thế nào là xét nghiệm một cách hợp lý thông qua hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành.
Bộ Tài chính đến nay vẫn chưa ban hành được tiêu chuẩn, chất lượng dịch vụ làm cơ sở áp dụng mức giá cho phù hợp với chất lượng, từ đó dẫn đến chất lượng dịch vụ giữa các cơ sở y tế khác nhau, tạo ra sự không công bằng trong thanh toán và chi phí khám chữa bệnh của người dân. Chính việc thực hiện chậm chạp lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế cũng dẫn đến việc bệnh viện phải có 2 bảng giá: giá không có bảo hiểm y tế và có bảo hiểm y tế
Thứ hai, Bất cập về chất lượng khám chữa bệnh chưa tương xứng với vị trí bệnh viện hạng đặc biệt
Người bệnh khi đi KCB vẫn còn những phản ánh về tiện nghi của buồng bệnh cũng như điều kiện đi vệ sinh tại bệnh viện, đặc biệt là vào thời điểm hè nóng nực. Tình trạng quá tải của bệnh viện khiến số lượng bệnh nhân phải nằm chung giường bệnh rất lớn mà số lượng điều hòa, quạt còn chưa đáp ứng đủ nhu cầu
Mặt khác, việc thiết kế bố trí các khoa phòng còn chưa thật sự hợp lý cho việc đi lại của người bệnh mà hệ thống bảng biểu, sơ đồ chỉ dẫn còn chưa đầy đủ
Nguyên nhân của bất cập này là:
- Nguyên nhân từ chảy máu ngoại tệ, giảm nguồn thu cho bệnh viện. Theo số liệu của Bộ Y tế, riêng năm 2014, Việt Nam có hơn 50000 lượt bệnh nhân ra nước ngoài khám và điều trị kết hợp du lịch, tổng chi phí lên đến hơn 2 tỉ đô. Nếu như kinh phí này được chi trả chi phí dịch vụ KCB trong nước thì
đã tạo ra nguồn thu đáng kể cho các bệnh viện đầu ngành Việt Nam nói chung và Bạch Mai nói riêng. Từ đó Bạch Mai cũng sẽ có thêm kinh phí để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cũng như tiết kiệm công sức của người bệnh, người nhà bệnh nhân khi phải di chuyển tới nơi xa xôi để điều trị thay vào đó là sử dụng những dịch vụ KCB ngay trong nước
- Nguyên nhân xuất phát từ ý thức đối với cơ sở hạ tầng bệnh viện. Vấn đề quá tải bệnh viện kèm theo số lượng người nhà, người thân đi cùng chăm nom bệnh nhân khiến số lượng người dân ra vào bệnh viện rất đông. Mà đại đa số bộ phận không có ý thức giữ gìn bảo quản các trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất của bệnh viện, giữ gìn cảnh quan, môi trường xanh sạch đẹp chính là nguyên nhân làm giảm chất lượng tiện nghi của bệnh viện
Thứ ba, Bất cập trong việc thực hiện các quy định về an toàn trong y tế
Vấn đề an toàn trong cung ứng và sử dụng thuốc chưa được bệnh viện đưa ra các phương thức xử lý phù hợp để hạn chế sự lạm dụng và bất cẩn trong cung ứng và sử dụng thuốc. Năng lực kiểm soát còn hạn chế, kiểm tra nguồn gốc và chất lượng thuốc làm từ dược liệu, dược liệu còn khó khăn
Nguyên nhân là:
Do ảnh hưởng từ an ninh, an toàn bệnh viện. Vẫn còn xảy ra tình trạng người nhà bệnh nhân bạo hành nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. Các vụ việc đều có nguyên nhân từ ý thức, văn hóa ứng xử kém của một số bộ phận nhỏ người dân. Hậu quả của các vụ bạo hành sẽ làm ảnh hưởng tiêu cực tới nhân viên y tế, khiến nhân viên không thể tập trung vào công việc, dễ dẫn đến sai sót chuyên môn, gây hậu quả cho người bệnh. Ngoài ra, còn có các thành phần trà trộn vào Bạch Mai thực hiện các hành vi trộm cắp, cò mồi, giả danh nhân viên y tế gây mất trật tự môi trường an ninh bệnh viện
Bên cạnh đó, tính trung bình, mỗi bác sỹ của bệnh viện Bạch Mai phải khám từ 60 tới 100 người bệnh mỗi ngày cũng nói lên tình trạng quá tải của
bệnh viện. Đó cũng chính là nguyên nhân đã tác động tiêu cực tới chất lượng làm việc của nhân viên y tế khó tránh khỏi những sai sót, hạn chế.
Thứ tư, bất cập vấn đề công bằng trong quy trình thủ tục khám chữa bệnh
Thực tế cho thấy, bệnh viện luôn đề cao mục tiêu coi người bệnh là trung tâm, tuy nhiên, một số bộ phận cán bộ y tế vẫn còn thể hiện những thái độ coi thường bệnh nhân, gây bức xúc cho bệnh nhân và người nhà trong quá trình KCB
Vấn đề công bằng trong quy trình thủ tục KCB vẫn còn những bất cập. Xuất hiện những trường hợp ưu tiên cho người quen, người nhà thân thiết khám trước hay ở những buồng bệnh điều kiện tốt. Hoặc phân biệt giữa bệnh nhân khám dịch vụ và bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế. Theo khảo sát, vẫn có những phản ánh từ bệnh nhân việc không được hưởng đầy đủ quyền lợi của bảo hiểm, không được những điều kiện tốt như người khám dịch vụ
Nguyên nhân là: xuất phát từ một số bộ phận cán bộ y tế chưa tuân thủ đúng các quy trình chuyên môn, có thái độ không đúng đắn, thiếu văn hóa, thiếu y đức, thậm chí là có những hành vi, thái độ tiêu cực
Thứ nămg, Bất cập trong việc đảm bảo hiệu quả và hiệu suất của bệnh viện
Tuy hiệu quả và hiệu suất trong hoạt động của bệnh viện đã có những cải thiện hiệu quả xong việc cập nhật các hướng dẫn về quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị bệnh hiệu quả vẫn còn hạn chế. Thời gian chờ đợi KCB, điều trị bệnh cũng như quy trình thủ tục hành chính còn rườm rà, gây mệt mỏi cho nhiều bệnh nhân và người nhà
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối tại miền Bắc có nhịp độ làm việc căng thẳng bậc nhất cả nước. Tại cơ sở 1 của Bệnh viện Bạch Mai, mỗi ngày tiếp nhận từ 7.000 đến 8.000 lượt khám, số lượng bệnh nhân chờ đăng ký khám cao nhất là khu vực khoa khám bệnh. Tình trạng quá tải khám chữa bệnh tại bệnh viện là thực trạng rất phổ biến ở các bệnh viện hạng đặc biệt nói chung và cả bệnh viện Bạch Mai nói riêng
Nguyên nhân của bất cập này là:
Nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng tăng trong khi chỉ tiêu giường bệnh thấp và tăng không tương xứng với nhu cầu khám, chữa bệnh. Mặc dù năm 2018 đã chi gần 100 tỷ đồng mua sắm, sửa chữa TSCĐ ( gấp đôi so với năm 2017) nhưng vẫn chưa đáp ứng đủ nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, vì thế mà vấn đề quá tải vẫn xảy ra. Trang thiết bị hiện đại còn thiếu và nguồn nhân lực sử dụng các thiết bị này còn hạn chế nên chưa đủ đáp ứng hết nhu cầu KCB của người dân
Chính sách viện phí và bảo hiểm y tế, trong đó giá và cơ chế chi trả chưa phù hợp. Các quy định của bảo hiểm trong việc chỉ chi trả các loại vật tư kỹ thuật cao, đắt tiền với bệnh nhân nội trú. Để được thanh toán những loại vật tư kỹ thuật cao này buộc phải cho bệnh nhân nằm nội trú, trong khi tình trạng của bệnh nhân chưa đến mức lưu viện, từ đó dẫn đến quá tải.
Vì chính sách của bảo hiểm khi quy định phân loại thuốc theo tuyến bệnh viện. Cùng một loại bệnh nhưng điều trị tại bệnh viện ở tuyến khác nhau, cấp thuốc khác nhau với chất lượng khác nhau. Điều này khiến cho nhiều người bệnh tự ý chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên, mong nhận được thuốc có chất lượng tốt hơn, đội ngũ y bác sĩ có trình độ tay nghề cao hơn.
Chính sách tự chủ tài chính và xã hội hóa dẫn tới bệnh viện tăng cường