4.1.1. Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi
Viêm não Nhật Bản chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 36 – 72 tháng, chiếm 70%. Trong các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm não Nhật Bản là cao nhất. Trong những nghiên cứu gần đây mà mới nhất là của Phạm Nhật An và cộng sự (01/2011 – 30/06/2012) cho kết quả tuổi trung bình của bệnh nhi viêm não Nhật Bản là lớn hơn 5 tuổi Error: Reference source not found. Một nghiên cứu lâu hơn là của Phan Thị Thu Minh (từ tháng 1/2006 – tháng 8/2007), cho kết quả 72,2% số bệnh nhi bị viêm não Nhật Bản ở lứa tuổi từ 5 tuổi trở lên Error: Reference source not found. Với các nghiên cứu trước đây, Đặng Minh Hằng (năm 2003) cho kết quả của nghiên cứu là trẻ dưới 6 tuổi mắc bệnh viêm não Nhật Bản chiếm 59,68% Error: Reference source not found. Nguyễn Thị Tú Anh trong nghiên cứu năm 2001 cho kết quả trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh viêm não Nhật Bản chiếm tới 63,4% Error: Reference source not found. Như vậy, có sự dịch chuyển nhóm tuổi viêm não Nhật Bản theo thời gian. Điều này có thể lý giải do chương trình tiêm chủng phòng viêm não Nhật Bản đã được thực hiện tốt nên tỷ lệ trẻ nhỏ mắc bệnh ngày càng giảm. Nếu so với thời điểm những năm từ 2010 trở về trước, khi chương trình tiêm chủng quốc gia mới chỉ dừng lại ở những mũi tiêm cơ bản như mũi chủng phòng viêm gan B, mũi 5 trong 1 (lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, Hib), uống vắc xin bại liệt, mũi chủng sởi, sau đó chương trình tiêm chủng mở rộng bổ sung thêm mũi tiêm viêm não Nhật Bản (3 mũi) và chủng rubella cùng một số mũi tiêm cho vùng có nguy cơ cao như tả và thương hàn, tỷ lệ trẻ em được tiêm đủ mũi, đúng mũi từ đó cũng tăng lên đáng kể. Điều
này một phần đóng góp vào hiệu quả phòng ngừa các bệnh lý này ở trẻ, đồng thời cũng giúp hạn chế những biến chứng nặng của bệnh khi trẻ mắc phải.
Ở các nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu của M. Koskiniemi và cộng sự: tần suất viêm não là 10,5/100.000 trẻ/năm với tỷ lệ cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi (18,4/100.000 trẻ/năm), theo tác giả, có thể ở giai đoạn này sức đề kháng của trẻ còn yếu lại chưa kịp tiêm phòng nên dễ mắc bệnh Error: Reference source not found. Theo Masri Sembiring Maha và cộng sự (2009) nghiên cứu mức độ tàn tật của trẻ em sau bệnh viêm não Nhật Bản (JE) ở Indonesia cho thấy, độ tuổi của trẻ em được đánh giá dao động từ 1 đến 14 tuổi, tuổi nghiên cứu trung bình là 5 tuổi Error: Reference source not found. Còn theo nghiên cứu của Susan L. Hills và cộng sự (2011) khảo sát mức độ tàn tật do viêm não Nhật Bản ở Campuchia và Việt Nam cho thấy, độ tuổi trung bình của 38 trẻ ở Campuchia được đánh giá là 7 tuổi (từ 1 – 15 tuổi) và độ tuổi trung bình của 26 trường hợp ở Việt nam được đánh giá là 14 tuổi (từ 2 – 17 tuổi) Error: Reference source not found.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc thù của địa bàn nghiên cứu là Bệnh viện Châm cứu Trung ương là đơn vị cuối cùng của miền Bắc tiếp nhận các người bệnh từ khắp mọi miền Tổ quốc, do đó, lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu cũng khá đa dạng. Do dải phân bố rộng của ngưỡng tuổi, do đó, chúng tôi lựa chọn cách biểu diễn giá trị trung vị và tứ phân vị thay cho giá trị trung bình và độ lệch chuẩn như một số các nghiên cứu khác do độ tản mạn của dữ liệu tuổi. Kết quả biểu diễn qua bảng 3.1 và 3.2 cho thấy nhóm tuổi tập trung đông người bệnh nhất là 3-7 tuổi, và cao nhất ở nhóm 3-5 tuổi. Điều này có sự phù hợp với dải phân bố tuổi của hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đã báo cáo ở trên. Tuổi trung vị của bệnh nhân NNC là 4 tuổi, NĐC là 4,5 tuổi với dao động tứ phân vị 25-75% là 2-7 tuổi. Người bệnh nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 1 tuổi và lớn nhất là 13 tuổi.
4.1.2. Phân bố giới tính và địa dư của người bệnh nghiên cứu
Tỷ lệ người bệnh nam có xu hướng cao hơn nữ khi xét trên tổng số 96 người bệnh nhưng nếu xét riêng từng nhóm lại có sự khác biệt khá rõ. Đối với NNC, tỷ lệ nữ là 54,2% và nam là 45,8%; còn ở NĐC, tỷ lệ này là 70,8% nam và 29,2% nữ (biểu đồ 3.1). Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tú Anh, tỷ lệ trẻ nữ/nam là 1,07 và kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Nhật An và cộng sự (01/2011 – 30/06/2012) Error: Reference source not found,Error: Reference source not found. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả nam cao hơn nữ và tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Theo Đặng Minh Hằng tỷ lệ nam/nữ là 1,48 Error: Reference source not found, theo Nguyễn Thị Thanh Vân (2001) là 1,68 Error: Reference source not found, còn theo Lê Trọng Dụng tỷ lệ này là 1,16 Error: Reference source not found. Theo Susan L. Hills và cộng sự, có 66% người bệnh nghiên cứu là nam Error: Reference source not found, Masri Sembiring Maha và cộng sự có 29/49 người bệnh nghiên cứu là nam, 20 người bệnh là nữ Error: Reference source not found.
Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy hầu hết trong các nghiên cứu có liên quan, các người bệnh nam thường có tỷ lệ mắc viêm não Nhật Bản nhiều hơn nữ, điều này có thể lý giải rằng do trẻ trai thường hiếu động hơn trẻ gái nên tiếp xúc nhiều hơn với yếu tố gây bệnh cũng như các nguồn lây bệnh. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu về viêm não cấp ở các người lớn và trẻ em thì không thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, theo Olsen nghiên cứu về nhiễm trùng thần kinh trung ương ở Thái Lan thấy không có sự khác biệt về giới và nghiên cứu của George về viêm não cấp tại Mỹ từ 2000-2010 lại nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm não cấp là nữ cao hơn nam Error: Reference source not found,Error: Reference source not found.
Về địa dư của người bệnh, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một tỷ lệ cao người bệnh ở khu vực nông thôn (66,7% ở NNC và 60,4% ở NĐC), tỷ lệ người bệnh ở khu vực miền núi là 18,7% ở NNC và 12,5% ở NĐC. Tại khu vực Hà Nội và lân cận, tỷ lệ này ở NĐC cao hơn với 27,1% (so với 14,6% ở NĐC).
Theo các nghiên cứu trước đây về viêm não cấp virus và viêm não Nhật Bản, theo tác giả Lê Đức Hinh năm 1989-1990, các tỉnh có số lượng bệnh nhân có số lượng viêm não cấp nhiều nhất là Hà Nội, Hà Sơn Bình, Hải Hưng và Hà Bắc. Cũng theo nghiên cứu này, các tỉnh có số lượng bệnh nhân ít là Hà Tuyên, Sơn La, Hải Phòng, Quảng Ninh, Lai Châu, Lạng Sơn, Nghệ Tĩnh Error: Reference source not found. Theo nghiên cứu của Hu Suk Lee, năm 2004-2013 tỷ lệ mắc viêm não cấp hàng năm ở Sơn La từ 5,71 đến 22,42/100.000 dân, còn Thái Bình tỷ lệ mắc viêm não cấp virus hàng năm là 3,11 đến 8,46/100.000 dân Error: Reference source not found. Còn trong nghiên cứu của Baruah và cộng sự (Ấn Độ), có 84,6% các người bệnh thuộc các gia đình nghèo ở nông thôn Error: Reference source not found. Trên thế giới tình hình mắc viêm não cấp ở các vùng địa lý khác nhau phụ thuộc vào mùa hiện diện của các vectơ truyền bệnh. Tại Campuchia tỷ lệ viêm não cấp không tăng rõ rệt theo mùa như Miền Bắc Việt Nam nhưng số lượng bệnh nhân viêm não cấp hay gặp nhất là viêm não Nhật Bản cũng tăng mạnh vào những tháng mùa mưa (tháng 7 hàng năm). Tại Trung Quốc người ta nhận thấy viêm não cấp không có xu hướng tăng mạnh theo mùa nhưng số lượng bệnh nhân tăng hơn vào mùa hè và mùa thu (vectơ truyền virus viêm não Nhật Bản) Error: Reference source not found,Error: Reference source not found.
4.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh lý nội khoa và tiền sử sản khoa của người bệnh nghiên cứu
Về tiền sử sản khoa, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa NNC và NĐC. Hầu hết trẻ đều có cân nặng lúc sinh trong giới hạn bình thường (3000gram-3500gram), sinh thường cao hơn sinh mổ và mẹ mang thai đủ tháng. Tuy nhiên, trong số này có một số bà mẹ có mắc cúm hoặc viêm phế quản cấp lúc mang thai (thường vào tháng thứ 5 hoặc thứ 6 của thai kì) và có dùng thuốc lúc mang thai (chúng tôi đã loại trừ những trường hợp dùng thuốc nội tiết hoặc giảm co tử cung do nguy cơ dọa sảy trong 3 tháng đầu).
Về đặc điểm tiền sử bệnh lý nội khoa, qua khảo sát chúng tôi nhận thấy các trẻ có bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm các bệnh lý khác với 22,9% ở NNC và 20,8% ở NĐC (biểu đồ 3.3). Theo Trần Thị Thu Hương, tỷ lệ người bệnh có bệnh lý hô hấp như suy hô hấp phải thở máy hoặc thở oxy cao nhất là nhóm người bệnh viêm não cấp do phế cầu 75,4% và thấp nhất là ở nhóm viêm não cấp do viêm não Nhật Bản 33%. Theo tác giả Stockmann nhận thấy tỷ lệ trẻ bị viêm màng não phải vào khoa điều trị tích cực ngay khi nhập viện là từ 79-88% và tỷ lệ thở máy là 39-65% tùy thuộc và nguyên nhân gây viêm não. Triệu chứng suy hô hấp ở người bệnh viêm não cấp thường do hiện tượng phù não gây ức chế thần kinh vì vậy tỷ lệ thở máy ở các nghiên cứu khác nhau là khác nhau do chưa có sự thống nhất giữa chỉ định đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân viêm não cấp.
4.1.4. Đặc điểm tiền sử tiêm chủng
Trên thực tế, không có lịch tiêm chủng nào áp dụng cho mọi quốc gia, mọi cộng đồng trên toàn thế giới. Chương trình chủng quốc gia cho mỗi nước còn thay đổi theo dịch tễ người bệnhễm khuẩn ở trẻ em, sự phát triển của vắc xin mới sẵn có và sự phát triển về kinh tế xã hội. Mục tiêu cơ bản của lịch
tiêm chủng là làm sao đến được đại đa số các trẻ em trong nước. Lịch tiêm chủng phải làm cho đơn giản để cho các bậc cha mẹ, nhân viên y tế dễ nhớ, còn phải phù hợp với chiến lược chăm sóc sức khỏe chung, cũng như chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em. Các loại vắc xin trong chương trình tiêm chủng, tuổi phải tiêm chủng phụ thuộc vào nguy cơ dịch tễ bệnh, nguy cơ bệnh ở lứa tuổi, khả năng đáp ứng với vắc xin, nguy cơ biến chứng bệnh, đặc điểm truyền kháng thể từ mẹ sang con, giá thành của vắc xin và cơ sở hạ tầng của dịch vụ sức khỏe. Ngoài ra, để tỷ lệ bảo vệ tiêm chủng toàn diện còn phải quan tâm đến trẻ di chuyển theo bố mẹ đến vùng có đặc điểm dịch tễ đặc biệt. Thời gian bắt đầu tiêm chủng thường quy tùy thuộc vào sự trưởng thành của hệ miễn dịch ở trẻ, và nguy cơ gây nhiễm khuẩn của sinh vật. Trẻ quá nhỏ có thể chưa đáp ứng được một vài vắc xin, trẻ còn tồn dư một số Immunoglobulin G (IgG) từ mẹ truyền sang trong thời kỳ mang thai, có khả năng chống đỡ với nhiễm khuẩn tự nhiên, do đó có vắc xin cần tiêm chậm hơn để đáp ứng miễn dịch. Nhưng có vắc xin cần tiêm sớm sau sinh. Mức độ bảo vệ bằng IgG của mẹ truyền cho thay đổi tùy theo loại sinh vật, ví dụ rất kém với ho gà, nhưng mạnh hơn với kháng thể sởi. Lịch tiêm chủng ở các nước đang phát triển cần đảm bảo các lịch tiêm chủng cơ bản, bảo vệ phòng được các bệnh nặng, phổ biến, phải đặt trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu Error: Reference source not found. Khuyến cáo của tổ chức y tế Thế giới, phải ưu tiên cho tiêm chủng cơ bản với tỷ lệ bảo vệ trên 90% trẻ em, để giảm bùng phát bệnh trẻ em. Trẻ sinh thấp cân, bao gồm trẻ sinh non, chậm phát triển trong tử cung, phải được tiêm chủng như lịch tiêm chủng cho trẻ sinh đủ tháng. Lịch tiêm chủng chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới cũng khuyến cáo bổ sung thêm các vắc xin cho từng vùng địa lý đặc biệt, như vắc xin viêm não Nhật Bản, vắc xin sốt vàng, vắc xin pigbel…Error: Reference source not found. Tóm lại lịch tiêm chủng phụ thuộc vào tình hình dịch tễ bệnh, hiệu quả
miễn dịch, hoàn cảnh kinh tế xã hội, dễ thực hiện, được cộng đồng chấp nhận, phù hợp với chiến lược chăm sóc của từng quốc gia. Tại Việt Nam, từ khi áp dụng chương trình tiêm chủng quốc gia phổ cập rộng rãi, đồng thời với việc thông tin, tuyên truyền về vai trò của vắc xin trong phòng một số bệnh nguy hiểm ở trẻ, các bà mẹ đã có quan tâm nhiều hơn đến việc tiêm chủng cho con, tuy nhiên, một số bà mẹ vẫn không hề biết hoặc không quan tâm đến lịch tiêm chủng này. Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, con số người bệnh được tiêm chủng đủ mũi (tính đến thời điểm nghiên cứu – và tương ứng với số tuổi của trẻ) chỉ đạt 66,7% ở NNC và 72,9% ở NĐC (biểu đồ 3.4). Trong số này, chỉ có 52,1% người bệnh có tiêm phòng viêm não Nhật Bản (NNC) và 62,5% ở NĐC. Một số người bệnh chưa tiêm đủ mũi hoặc tiêm đủ mũi nhưng vẫn mắc viêm não Nhật Bản (biểu đồ 3.5).
Chưa có tài liệu nghiên cứu chi tiết về thời gian bị bệnh ảnh hưởng tới khả năng phục hồi của các bệnh nhi sau viêm não, nhưng theo các chuyên gia nhận định trên lâm sàng thực tế thì khả năng hồi phục nhanh nhất là khoảng 3 tháng đầu sau khi bị viêm não, sẽ chậm dần trong khoảng 6 tháng tiếp theo, và rất chậm trong khoảng 12 tháng bị bệnh. Chính vì vậy thông thường gần như hầu hết các bệnh nhi sau viêm não (hết rối loạn các dấu hiệu sinh tồn) sẽ được chuyển ngay sang giai đoạn điều trị phục hồi chức năng để đảm bảo quá trình phục hồi là nhanh và hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu của Đặng Minh Hằng có 68,7% người bệnh mắc bệnh dưới 30 ngày Error: Reference source not found, nghiên cứu của Nguyễn Thị Tú Anh là 61,2% Error: Reference source not found.
Ở một số nghiên cứu về viêm não cấp nói chung ở trẻ em, như tác giả Phạm Nhật An và cộng sự (01/2011 – 30/06/2012) xác định được khoảng 9 loại nguyên nhân gây viêm não (chiếm tỷ lệ 29,9% tổng số bệnh nhi viêm não tại Bệnh viện Nhi trung ương) trong số bệnh nhi bị viêm não xác định được
nguyên nhân chắc chắn thì nguyên nhân do viêm não Nhật Bản chiếm 52,24%, do HSV (Herpes simplex virus) chiếm 27,62%, còn lại là các nguyên nhân khác (EV, EBV, CMV…) Error: Reference source not found. Số bệnh nhi bị viêm não do HSV chiếm tỷ lệ còn lại 47,06% trong nhóm bệnh nhi bị viêm não xác định được nguyên nhân, nhiều hơn so với kết quả của Phạm Nhật An và cộng sự Error: Reference source not found, lý giải điều này theo nhóm nghiên cứu thì có thể tỷ lệ bị bệnh viêm não của trẻ em ở giai đoạn cấp gồm nhiều căn nguyên, nhưng các căn nguyên khác khi qua khỏi giai đoạn cấp để lại những thiếu sót về chức năng thường ít hoặc không có, do đó số bệnh nhi qua giai đoạn cấp phải tiếp tục điều trị phục hồi chức năng chủ yếu ở những nhóm nguyên nhân để lại các thiếu sót chức năng mà tập trung ở viêm não Nhật Bản, tỷ lệ di chứng là 50% theo Lê Đức Hinh (1987) Error: Reference source not found.
4.1.5. Vận động thô theo giai đoạn phát triển
Hầu hết trước khi mắc bệnh, các người bệnh trong nghiên cứu này đều có sự phát triển bình thường cả về thể chất và vận động. Vận động thô của trẻ diễn ra đúng, đủ theo đúng chu kì sinh lý tự nhiên trong chu trình phát triển (biểu đồ 3.6). Tuy nhiên, sau viêm não Nhật Bản, đặc biệt là ở giai đoạn chúng tôi tiếp nhận người bệnh nghiên cứu, có một tỷ lệ lớn trẻ dưới 3 tuổi đều không giữ vững được cổ, khó đứng thẳng khi xốc nách hoặc nhún chân.