Nghiên cứu can thiệp (CT) giáo dục sức khỏe (GDSK) một nhóm có so sánh trước – sau.
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ người bệnh tăng huyết áp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Phương pháp chọn mẫu: Phỏng vấn toàn bộ người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khi đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh.
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
Các biến số độc lập
Các biến độc lập trong nghiên cứu bao gồm (phụ lục 3):
- Tuổi;
- Giới;
- Trình độ học vấn;
- Công việc hiện tại;
- Số đo huyết áp hiện tại;
- Hoàn cảnh gia đình;
- Tổ chức xã hội hỗ trợ;
- Hoàn cảnh phát hiện tăng huyết áp;
- Giai đoạn tăng huyết áp lúc bắt đầu điều trị;
- Thời gian uống hạ áp theo đơn;
- Đã từng bị biến cố tim mạch nào;
- Số lần uống hạ áp trong ngày;
- Có sử dụng thêm thuốc khác không;
Đối tượng nghiên cứu (Người bệnh THA) Can thiệp (Giáo dục sức khỏe) Đánh giá trước CT (T1) Đánh giá ngay sau CT (T2) Đánh giá lại sau 8 tuần (T3) So sánh, bàn luận, kết luận
Các biến số phụ thuộc
Các biến phụ thuộc bao gồm nhóm các biến về kiến thức và nhóm các biến về tuân thủ.
Nhóm các biến về kiến thức:
Đối với biến kiến thức do việc đánh giá chịu ảnh hưởng của việc nhớ lại thông tin nên trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá 3 lần bằng tổng số điểm “đạt” ở 3 thời điểm: trước can thiệp (T1), ngay sau can thiệp (T2) và sau can thiệp 8 tuần (T3), sau đó so sánh để đánh giá hiệu quả sự thay đổi về kiến thức của NB. Phần kiến thức được đánh giá với 10 câu hỏi từ G1 đến G10 theo mức độ đạt hay không đạt với mỗi câu, với câu trả lời “đạt” sẽ được 1 điểm, “không đạt” được 0 điểm.
Nhóm các biến về tuân thủ:
Đối với các biến số này liên quan đến đánh giá cải thiện hành vi vì vậy để đánh giá trong nghiên cứu được phù hợp và có ý nghĩa thì chúng tôi tiến hành đánh 2 lần cách nhau 8 tuần để người bệnh có thời gian thực hiện thay đổi hành vi dựa trên nhận thức của NB về bệnh và chế độ tuân thủ điều trị.
Kiểm soát huyết áp
Người bệnh muốn kiểm soát được tốt huyết áp của bản thân thì cần phải tuân thủ một số vấn đề sau:
(1) Kiểm soát huyết áp (KSHA) bằng thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;
(2) Kiểm soát huyết áp bằng chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri cholesterol và acid béo bão hòa ;
(3) KSHA liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 -60 phút mỗi ngày;
(4) KSHA liên quan đến thuốc lá /thuốc lào là không hút thuốc lá /thuốc lào;
(5) KSHA liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14
cốc chuẩn/tuần nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) (một cốc chuẩn chứa 10 gram ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh).
(6) KSHA liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áp hằng ngày để theo dõi sự biến động của huyết áp giúp thầy thuốc dễ điều chỉnh thuốc cho phù hợp.
Người bệnh được coi là tự kiểm soát được huyết áp khi tuân thủ cả 6 tiêu chuẩn trên trong 1 tuần trước khi NB được phỏng vấn thiếu một trong các yếu tố trên là không tuân thủ điều trị. Tuy nhiên trước - sau khi đánh giá tuân thủ kiểm soát huyết áp về chế độ điều trị THA (tuân thủ cả 6 tiêu chí trên) nghiên cứu sẽ mô tả thực trạng về mức độ tuân thủ kiếm soát huyết áp của từng tiêu chí trên của NB trước giáo dục sức khỏe và sau đó đánh giá chi tiết mức độ tuân thủ kiểm soát huyết áp sau can thiệp GDSK.
-Tuân thủ điều trị thuốc
Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế. Nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo của Donald và cộng sự (2008) [26] gồm 8 mục để đo lường tuân thủ kiểm soát huyết áp với thuốc hạ huyết áp (phụ lục 4). Theo đó những người bệnh được coi là tuân thủ khi đạt ≥ 6 điểm không tuân thủ thuốc khi < 6 điểm.
-Kiểm soát huyết áp bằng tuân thủ chế độ ăn:
Kiểm soát huyết áp bằng tuân thủ chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri cholesterol và acid béo bão hòa.
Hạn chế muối natri
Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối natri được quy ước trong nghiên cứu này là khi người bệnh thường ăn các loại thực phẩm có nhiều muối natri như các loại thực phẩm đóng hộp chế biến sẵn (thịt hun khói, xúc xích, thịt hộp, bơ mặn, phomát) dưa, cà muối, cá mắm, ăn mì ăn liền, ăn hết phần nước của bát mì, phở, bún đặc biệt bún riêu cua, bún ốc… Ngoài ra còn thường ăn thêm gia vị, nước mắm tương, muối vừng khi ăn chung với gia đình.
Hạn chế cholesterol và acid bão hòa
NB không ăn chế độ ăn hạn chế cholesterol và acid béo bão hòa là ăn mỡ động vật dùng thịt mỡ hoặc dùng mỡ động vật để rán/chiên/xào thường xuyên ăn đồ ăn chiên/xào ăn phủ tạng động vật lòng đỏ trứng có dùng một số thực phẩm như mayoneise, bơ, ...
Từ câu C1 đến câu C8 người bệnh sẽ được hỏi về mức độ thường xuyên ăn các thức ăn trên với thang đo ở 4 mức: Thường xuyên (>4 lần/tuần): 3 điểm; Thỉnh thoảng (2-4 lần/tuần): 2 điểm; Hiếm khi (1lần/tuần): 1 điểm; Không bao giờ (0 lần/tuần): 0 điểm. Tổng số điểm đạt đựợc của cả 8 câu có thể từ 0 đến 24 điểm. Với tổng số điểm từ 0 đến 8 điểm: người bệnh được coi là tuân thủ chế độ ăn để kiểm soát huyết áp còn lớn hơn 8 điểm là không thực hiện chế độ ăn kiểm soát huyết áp.
- Hạn chế không hút thuốc
Trong tuần qua trong quá trình điều trị người bệnh không hút thuốc lá hoặc thuốc lào được coi là kiểm soát huyết áp tuân thủ không hút thuốc. Ngược lại có hút thuốc lá hoặc thuốc lào (dù chỉ 1 lần) được coi là không tuân thủ .
- Tuân thủ hạn chế uống rượu/bia
KSHA liên quan đến hạn chế uống rượu/bia trong tuần qua là số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn /ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh.
Nghiên cứu này đánh giá KSHA liên quan đến hạn chế rượu/bia trong tuần qua bằng cách hỏi về lượng rượu hoặc bia uống vào ngày nhiều nhất và lượng trung bình mà người bệnh uống trong mỗi ngày rồi tính tổng ra số lượng cốc chuẩn/tuần. Nếu số lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều nhất ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) [1] được coi là tuân thủ hạn chế rượu/bia. Nếu chỉ cần uống trên mức tiêu chuẩn cho 1 ngày hoặc 1 tuần là không tuân thủ.
- Tuân thủ điều trị liên quan đến tập thể dục
KSHA liên quan đến tuân thủ tập thể dục là tập thể dục đều đặn ở mức độ vừa phải (như đi bộ nhanh) khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày.
- Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày
NB được coi là có thể kiểm soát được huyết áp khi tuân thủ hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết áp vào sổ theo dõi ít nhất ngày 1 lần.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu
Kết hợp với 5 cộng tác viên (CTV) là sinh viên điều dưỡng năm thứ 3 Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định để phỏng vấn thu thập số liệu, một điều dưỡng viên để đo huyết áp cho người bệnh ngồi tại vị trí ngoài phòng khám quản lý tăng huyết áp, hai bác sỹ phòng khám quản lý tăng huyết áp để khám và hướng dẫn người bệnh sang phòng tư vấn.
Các CTV được tập huấn trước khi tham gia nghiên cứu trong hai buổi.
Kết hợp với quy trình khám bệnh của phòng khám để đưa tư vấn GDSK thành một bước trước trong quy trình khám THA ngoại trú, lĩnh thuốc.
Lựa chọn và Phỏng vấn
Hình 2.2. Sơ đồ quy trình khám bệnh
Nơi xếp sổ lấy số thứ tự
Nơi xếp sổ đo huyết áp (NB sẽ nghỉ ngơi
15 phút)
Đo huyết áp cho người bệnh Phòng khám quản lý THA Phòng tư vấn GDSK (phòng 209B) Nơi lĩnh thuốc
Quy tình thu thập số liệu như sau:
Người bệnh nộp sổ và được đăng ký số khám bệnh và phòng khám bệnh, những người bệnh được xếp số vào phòng khám quản lý tăng huyết áp sẽ lên phòng và sếp sổ số thứ tự, sau đó ngồi nghỉ ngơi 15 phút để được đo huyết áp theo thứ tự đã xếp. Tại đây 5 cộng tác viên là điều tra viên (ĐTV) là sinh viên điều dưỡng năm thứ 3 sẽ xem sổ THA, lựa chọn ĐTNC và phỏng vấn nhanh người bệnh khoảng 20 phút. Sau đó người bệnh được đo huyết áp hiện tại bởi điều dưỡng phòng khám ngồi tại vị trí bàn đo huyết áp, điều dưỡng viên đọc số đo huyết áp hiện tại cho ĐTV ghi vào phiếu điều tra và gửi lại phiếu điều tra cho người bệnh. Người bệnh sẽ cầm phiếu điều tra vào phòng để bác sỹ khám, sau khi khám xong người bệnh sẽ được bác sỹ hướng dẫn sang phòng 209B để được tư vấn giáo dục sức khỏe (GDSK) (quá trình phỏng vấn sẽ được NCV giám sát).
Nghiên cứu viên chính sẽ kiểm tra lại tờ phiếu phỏng vấn đánh giá nhanh NB đang cần tư vấn về nội dung nào trong tuân thủ điều trị THA, đồng thời hướng dẫn người bệnh đợi đủ 5 – 7 người bệnh sẽ được tư vấn, trong khoảng thời gian này người bệnh sẽ được phát tờ nội dung GDSK đọc khoảng 5 – 10 phút với cỡ chữ 15 và một quyển gồm các hình ảnh, tờ rơi về kiểm soát tăng huyết áp. Tiếp theo sau khi đủ nhóm người bệnh NCV sẽ tiến hành tư vấn theo nhu cầu của người bệnh dựa trên đánh giá nhanh qua phiếu phỏng vấn, sau đó hỏi người bệnh có còn câu hỏi thắc mắc gì về chế độ điều trị tăng huyết áp không? Trong quá trình tư vấn khuyến khích những người bệnh có kiến thưc và thực hiện tốt chế độ điều trị chia sẻ cho những người bệnh còn lại về kiến thức, trở ngại của họ trong việc thực hiện tuân thủ chế độ điều trị THA.
Tiếp theo sau khi hoàn thành tư vấn NCV phỏng vấn đánh giá lại ngay sau can thiệp bằng bộ câu hỏi phỏng vấn riêng về kiến thức trước can thiệp (Ghi chú: trước khi NB tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích về quy trình các bước cần tham gia của người bệnh, nếu NB đồng ý mới tiến hành để tránh tình trạng sau 8 tuần có NB không đến, ngoài ra NCV ghi lại số điện thoại, địa
chỉ để tiện liên lạc với NB). Sau 8 tuần khi người bệnh đến khám theo lịch hẹn của bác sỹ sẽ được phỏng vấn lại lần 2 bằng cùng bộ câu hỏi phỏng vấn lần đầu (trước can thiệp).
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập số liệu trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe sử dụng bộ công cụ đánh giá chia làm 3 giai đoạn với thời gian dự kiến cho một NB là 60 phút cho lần đầu phỏng vấn và 20 phút cho đánh giá lần 2.
1.Giai đoạn 1 (T1): Lựa chọn NB đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu tiến hành phỏng vấn thu thập số liệu trước can thiệp (giáo dục sức khỏe) (phụ lục 1). 2.Giai đoạn 2: Tiến hành can thiệp tư vấn giáo dục sức khỏe nhóm 5 – 7
người bệnh tại phòng 209B khoa khám bệnh bằng nội dung được xây dựng sẵn theo chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống bệnh THA, có kèm theo hình ảnh, tờ rơi về kiểm soát huyết áp (phụ lục 7).
3.Giai đoạn 3 (T2): Đánh giá lần 1 phỏng vấn lại ngay sau khi tư vấn bằng bộ câu hỏi phỏng vấn riêng về kiến thức bệnh và chế độ điều trị (phụ lục 2). 4.Giai đoạn 4 (T3): Tiến hành đánh giá lần 2 phỏng vấn lại sau can thiệp
(giáo dục sức khỏe) 8 tuần bằng bộ câu hỏi trước can thiệp (phụ lục 1). Nghiên cứu của chúng tôi đã được nghiên cứu thử trên 20 người bệnh trước khi lấy số liệu thực tế và đã chỉnh sửa bộ công cụ đo lường cho phù hợp.
Công cụ thu thập số liệu
Bộ công cụ đánh giá được thiết kế dựa trên khuyến cáo của Bộ y tế về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2009 và bộ công cụ đánh giá kiến thức, thực hành phòng chống tăng huyết áp cho người cao tuổi của tác giả Trần Văn Long năm 2012 [18]. Trong quá trình phát triển bộ công cụ, nghiên cứu viên đã nhận được sự góp ý và chấp thuận của các chuyên gia có kinh nghiệm. Bộ công cụ bao gồm các mục sau (phụ lục 1):
Thông tin chung
- Đặc trưng nhân khẩu học;
Thông tin về tuân thủ điều trị kiểm soát huyết áp, bao gồm:
- Điều trị thuốc; - Chế độ ăn;
- Thói quen hút thuốc lá /thuốc lào; - Thói quen uống rượu/bia ;
- Tập thể dục/thể thao; - Đo huyết áp định kỳ.
2.3. Tổ chức thực hiện đề tài (Chương trình can thiệp)
2.3.1. Đối tượng can thiệp:
Đối tượng tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh tham gia nghiên cứu
2.3.2. Người thực hiện can thiệp:
Nghiên cứu viên là người giáo dục sức khỏe
2.3.3. Nội dung can thiệp: (Phụ lục 7) - Định nghĩa về bệnh tăng huyết áp - Định nghĩa về bệnh tăng huyết áp
- Những yếu tố nguy cơ của bệnh THA
- Các biến chứng của bệnh THA
- Các biện pháp điều trị kiểm soát HA
- Các biến chứng của THA
- Các tờ rơi, áp phích đóng quyển theo từng khuyến cáo của Bộ y tế
2.3.4. Tổ chức can thiệp:
Xin ý kiến bệnh viện và khoa khám bệnh để sử dụng phòng 209B tại khoa khám bệnh để làm phòng tư vấn cho nghiên cứu. NCV chính phát tài liệu cho người bệnh đọc 10 phút và sau đó tư vấn trực tiếp 20 phút cho nhóm 5 - 7 người bệnh/ một lượt bằng nội dung xây dựng sẵn dưa theo chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống bệnh THA kết hợp một số hình ảnh tờ rơi về kiểm soát huyết áp không dùng thuốc được phát cho người bệnh (phụ lục 7).
Thời gian can thiệp: thời gian cho can thiệp là 30 phút, người bệnh đọc tài liệu 10 phút, tư vấn về các nội dung và trả lời thắc mắc khoảng 20 phút.
2.3.5. Các bước can thiệp:
- Ổn định - Giới thiệu
- Nhắc lại kết quả phỏng vấn lần 1 - Giải thích từng nội dung
- Tóm tắt 2.4. Xử lý số liệu
- Tất cả những dữ liệu thu thập được kiểm tra và hoàn thiện.
- Các phiếu đánh giá được kiểm tra cẩn thận, đảm bảo không có phiếu nào bị sót thông tin.
Phân tích số liệu
- Số liệu sau khi thu thập và kiểm tra sẽ được mã hóa, nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0
- Tính các giá trị phần trăm, giá trị trung bình trước và sau can thiệp, t-test để so sánh.
2.5. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
Hạn chế:
Tiến hành lấy mẫu tại phòng khám của bệnh viện nên số liệu chỉ đánh giá được thực trạng tại phòng khám bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
Cỡ mẫu nhỏ nên phần nào có thể ảnh hưởng đến đánh giá của toàn bộ quần thể người bệnh THA.
Do chủ yếu dựa trên kết quả trả lời cuả NB nên kết quả phụ thuộc vào khả năng nhớ lại của người bệnh.
Sai số và cách khắc phục: Sai số ngẫu nhiên
- Huyết áp của NB có thể sai số do dao động sinh học: huyết áp của bất kỳ một người nào đó đều dao động theo ngày giờ thậm chí phút và phụ thuộc