Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nhận thức tuân thủ điều trị để kiểm soát THA ở người trưởng thành. Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Hà thực hiện nghiên cứu nhận thức, theo dõi và tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp tại Hải Phòng cho thấy có 64,62% người bệnh không uống thuốc điều trị [2].
Năm 2005, Đàm Viết Cương và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá tình hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở Việt Nam cho thấy có 45% NCT không biết gì về cách phòng chống bệnh THA [3].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hằng (2006) tìm hiểu về tuân thủ điều trị kiểm soát huyết áp trên 165 người bệnh THA thì tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập luyện hợp lý, đo huyết áp định kỳ và sử dụng thường xuyên thuốc điều trị THA là 25,9%, chế độ ăn của người bệnh là 22,2% đựợc đánh giá qua một câu hỏi mang tính chất chủ quan là có thực hiện chế độ ăn kiêng sau khi bị phát hiện THA không. Về tuân thủ tập thể dục nghiên cứu cũng đưa ra tỷ lệ
là 61,8% có tuân thủ, nhưng chỉ dựa vào tập luyện thường xuyên và thời gian trên 30 phút mà chưa quan tâm đến mức độ tập. Tuân thủ chế độ dùng thuốc được đánh giá dựa vào việc có sử dụng thuốc hạ huyết áp thường xuyên không và đưa ra tỷ lệ là 52,7%. Cũng có 69,7% NB có theo dõi số đo huyết áp định kỳ. Nghiên cứu cũng chỉ ra được mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị kiểm soát huyết áp và đạt huyết áp mục tiêu [14].
Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghiên cứu trên người bệnh THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc tốt là 73,4%; chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống là 63,3% [19].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007) cho thấy chỉ có 34,6% người bị THA biết mình có bệnh còn 65,4% không biết mình bị THA. Có 24,9% đối tượng nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị bệnh. Kiến thức của người dân về các yếu tố nguy cơ bệnh tăng huyết áp dao động từ 35% - 85,6%. Kiến thức của người dân về biến chứng của bệnh tăng huyết áp dao động từ 52 % - 84,7% [11].
Nghên cứu của Nguyễn Minh Phương (2011) trên 250 người bệnh THA tuổi từ 25-60 ở 4 phường được triển khai Dự án phòng chống THA của thành phố Hà Nội là Thụy Khê, Cầu Diễn, Phố Huế, Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực hiện chế độ ăn, tập thể dục uống thuốc, đo huyết áp. Với tỷ lệ từng loại là: Tuân thủ uống thuốc dừng lại ở uống thuốc đầy đủ là 45,6%, chế độ ăn đạt yêu cầu 36%, gồm 5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn ít chất béo, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạt trên 3 lựa chọn. Có 66,4% đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) hạn chế uống rượu/bia nhưng đây là nhóm đối tượng không uống rượu/bia như vậy là nghiên cứu này đã đưa ra tỷ lệ hạn chế rượu/bia thấp hơn thực tế (bao gồm tất cả những đối tượng có uống) và chưa đầy đủ (chưa đánh giá ngày uống nhiều nhất và tổng số cốc/tuần) vì theo khuyến cáo mới nhất mà Bộ y tế đưa ra thì chỉ cần hạn chế lượng rượu/bia dưới mứ c quy định là dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần với
nam dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ mà không cần phải ngừng hẳn. 34% đối tượng đo huyết áp thường xuyên nhưng chưa có thông tin về ghi lại số đo để theo dõi. Về tuân thủ không hút thuốc có 72%, tuân thủ tập thể dục 62,8% là tập thể dục thường xuyên và cũng chưa quan tâm đến 2 khía cạnh quan trọng khác của tập thể dục là thời gian tập theo khuyến cáo là từ 30 – 60 phút và cường độ tập ở mức độ vừa phải (tương đương đi bộ nhanh). Nếu có tập thường xuyên nhưng thời gian tập quá ngắn hoặc quá dài hoặc tập mức độ nhẹ hoặc quá nặng đều được coi là không tuân thủ điều trị và ít có hiệu quả kiểm soát huyết áp. Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị sau khi loại trừ yếu tố nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic là giới tính (đối tượng là nữ tuân thủ cao hơn) và kiến thức về THA (đối tượng có kiến thức đạt tuân thủ cao hơn) [13].
Theo nghiên cứu của gần đây nhất trên 345 người cao tuổi và có can thiệp trên 257 người của Trần Văn Long năm 2012. Thì cho thấy sự tuân thủ của người bệnh tăng huyết áp ở các chế độ tuân thủ để kiểm soát huyết áp là tương đối. Trong nghiên cứu này cho thấy sự tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối là 15,6%, thể dục thể thao là 58,7%, hạn chế không uống rượu/bia ở cả nam và nữ và không hút thuốc là không có ý nghĩa thống kê [18].
Như vậy, ở nước ta tỷ lệ người bệnh THA không biết bị bệnh, hoặc biết bị bệnh nhưng chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 70%. Hầu hết các người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy khó chịu và thường khi thấy con số huyết áp về bình thường là tự ý bỏ thuốc, hoặc chỉ điều trị một đợt, không khám lại…Tỷ lệ người bệnh phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh gây ra vẫn ngày càng gia tăng. Nguyên nhân chính là do nhận thức của người dân về bệnh THA còn hạn chế. Để góp phần hạn chế gánh nặng của bệnh là cần phải tăng cường giáo dục sức khoẻ cho người bệnh THA nói riêng và cho cộng đồng nói chung một cách thường xuyên, liên tục và lâu dài nhằm giúp mọi người dân thực hiện lối sống tích cực, hạn chế tỷ lệ bị THA, phát hiện sớm bệnh và tuân thủ điều trị để kiểm soát huyết áp.
Dựa trên các kết quả nghiên cứu và các khuyến cáo chính thức về kiểm soát tăng huyết áp, khung lý thuyết cho nghiên cứu được hình thành như sau.
KHUNG LÝ THUYẾT CỦA NGHIÊN CỨU
Tuân thủ điều trị
Kiến thức về bệnh, chế độ điều trị THA
Kiểm soát huyết áp
Yếu tố liên quan đến điều trị Tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ chế độ ăn Tuân thủ không hút thuốc Tuân thủ hạn chế rượu/bia Tuân thủ tập thể dục
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu là những người trưởng thành tuổi >= 18 được chẩn đoán và điều trị THA ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
Tiêu chuẩn lựa chọn - Người bệnh tăng huyết áp.
- Đến khám và điều trị THA ngoại trú >= 1 tháng tại Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
- Người bệnh có khả năng trả lời phỏng vấn. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ
- THA phối hợp với các bệnh hoặc có các biến chứng nặng khác mà không thể tham gia nghiên cứu được.
- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5/2016 đến tháng 10/2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp (CT) giáo dục sức khỏe (GDSK) một nhóm có so sánh trước – sau.
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ người bệnh tăng huyết áp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Phương pháp chọn mẫu: Phỏng vấn toàn bộ người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khi đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh.
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
Các biến số độc lập
Các biến độc lập trong nghiên cứu bao gồm (phụ lục 3):
- Tuổi;
- Giới;
- Trình độ học vấn;
- Công việc hiện tại;
- Số đo huyết áp hiện tại;
- Hoàn cảnh gia đình;
- Tổ chức xã hội hỗ trợ;
- Hoàn cảnh phát hiện tăng huyết áp;
- Giai đoạn tăng huyết áp lúc bắt đầu điều trị;
- Thời gian uống hạ áp theo đơn;
- Đã từng bị biến cố tim mạch nào;
- Số lần uống hạ áp trong ngày;
- Có sử dụng thêm thuốc khác không;
Đối tượng nghiên cứu (Người bệnh THA) Can thiệp (Giáo dục sức khỏe) Đánh giá trước CT (T1) Đánh giá ngay sau CT (T2) Đánh giá lại sau 8 tuần (T3) So sánh, bàn luận, kết luận
Các biến số phụ thuộc
Các biến phụ thuộc bao gồm nhóm các biến về kiến thức và nhóm các biến về tuân thủ.
Nhóm các biến về kiến thức:
Đối với biến kiến thức do việc đánh giá chịu ảnh hưởng của việc nhớ lại thông tin nên trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá 3 lần bằng tổng số điểm “đạt” ở 3 thời điểm: trước can thiệp (T1), ngay sau can thiệp (T2) và sau can thiệp 8 tuần (T3), sau đó so sánh để đánh giá hiệu quả sự thay đổi về kiến thức của NB. Phần kiến thức được đánh giá với 10 câu hỏi từ G1 đến G10 theo mức độ đạt hay không đạt với mỗi câu, với câu trả lời “đạt” sẽ được 1 điểm, “không đạt” được 0 điểm.
Nhóm các biến về tuân thủ:
Đối với các biến số này liên quan đến đánh giá cải thiện hành vi vì vậy để đánh giá trong nghiên cứu được phù hợp và có ý nghĩa thì chúng tôi tiến hành đánh 2 lần cách nhau 8 tuần để người bệnh có thời gian thực hiện thay đổi hành vi dựa trên nhận thức của NB về bệnh và chế độ tuân thủ điều trị.
Kiểm soát huyết áp
Người bệnh muốn kiểm soát được tốt huyết áp của bản thân thì cần phải tuân thủ một số vấn đề sau:
(1) Kiểm soát huyết áp (KSHA) bằng thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;
(2) Kiểm soát huyết áp bằng chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri cholesterol và acid béo bão hòa ;
(3) KSHA liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 -60 phút mỗi ngày;
(4) KSHA liên quan đến thuốc lá /thuốc lào là không hút thuốc lá /thuốc lào;
(5) KSHA liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14
cốc chuẩn/tuần nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) (một cốc chuẩn chứa 10 gram ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh).
(6) KSHA liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áp hằng ngày để theo dõi sự biến động của huyết áp giúp thầy thuốc dễ điều chỉnh thuốc cho phù hợp.
Người bệnh được coi là tự kiểm soát được huyết áp khi tuân thủ cả 6 tiêu chuẩn trên trong 1 tuần trước khi NB được phỏng vấn thiếu một trong các yếu tố trên là không tuân thủ điều trị. Tuy nhiên trước - sau khi đánh giá tuân thủ kiểm soát huyết áp về chế độ điều trị THA (tuân thủ cả 6 tiêu chí trên) nghiên cứu sẽ mô tả thực trạng về mức độ tuân thủ kiếm soát huyết áp của từng tiêu chí trên của NB trước giáo dục sức khỏe và sau đó đánh giá chi tiết mức độ tuân thủ kiểm soát huyết áp sau can thiệp GDSK.
-Tuân thủ điều trị thuốc
Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế. Nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo của Donald và cộng sự (2008) [26] gồm 8 mục để đo lường tuân thủ kiểm soát huyết áp với thuốc hạ huyết áp (phụ lục 4). Theo đó những người bệnh được coi là tuân thủ khi đạt ≥ 6 điểm không tuân thủ thuốc khi < 6 điểm.
-Kiểm soát huyết áp bằng tuân thủ chế độ ăn:
Kiểm soát huyết áp bằng tuân thủ chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri cholesterol và acid béo bão hòa.
Hạn chế muối natri
Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối natri được quy ước trong nghiên cứu này là khi người bệnh thường ăn các loại thực phẩm có nhiều muối natri như các loại thực phẩm đóng hộp chế biến sẵn (thịt hun khói, xúc xích, thịt hộp, bơ mặn, phomát) dưa, cà muối, cá mắm, ăn mì ăn liền, ăn hết phần nước của bát mì, phở, bún đặc biệt bún riêu cua, bún ốc… Ngoài ra còn thường ăn thêm gia vị, nước mắm tương, muối vừng khi ăn chung với gia đình.
Hạn chế cholesterol và acid bão hòa
NB không ăn chế độ ăn hạn chế cholesterol và acid béo bão hòa là ăn mỡ động vật dùng thịt mỡ hoặc dùng mỡ động vật để rán/chiên/xào thường xuyên ăn đồ ăn chiên/xào ăn phủ tạng động vật lòng đỏ trứng có dùng một số thực phẩm như mayoneise, bơ, ...
Từ câu C1 đến câu C8 người bệnh sẽ được hỏi về mức độ thường xuyên ăn các thức ăn trên với thang đo ở 4 mức: Thường xuyên (>4 lần/tuần): 3 điểm; Thỉnh thoảng (2-4 lần/tuần): 2 điểm; Hiếm khi (1lần/tuần): 1 điểm; Không bao giờ (0 lần/tuần): 0 điểm. Tổng số điểm đạt đựợc của cả 8 câu có thể từ 0 đến 24 điểm. Với tổng số điểm từ 0 đến 8 điểm: người bệnh được coi là tuân thủ chế độ ăn để kiểm soát huyết áp còn lớn hơn 8 điểm là không thực hiện chế độ ăn kiểm soát huyết áp.
- Hạn chế không hút thuốc
Trong tuần qua trong quá trình điều trị người bệnh không hút thuốc lá hoặc thuốc lào được coi là kiểm soát huyết áp tuân thủ không hút thuốc. Ngược lại có hút thuốc lá hoặc thuốc lào (dù chỉ 1 lần) được coi là không tuân thủ .
- Tuân thủ hạn chế uống rượu/bia
KSHA liên quan đến hạn chế uống rượu/bia trong tuần qua là số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn /ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh.
Nghiên cứu này đánh giá KSHA liên quan đến hạn chế rượu/bia trong tuần qua bằng cách hỏi về lượng rượu hoặc bia uống vào ngày nhiều nhất và lượng trung bình mà người bệnh uống trong mỗi ngày rồi tính tổng ra số lượng cốc chuẩn/tuần. Nếu số lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều nhất ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) [1] được coi là tuân thủ hạn chế rượu/bia. Nếu chỉ cần uống trên mức tiêu chuẩn cho 1 ngày hoặc 1 tuần là không tuân thủ.
- Tuân thủ điều trị liên quan đến tập thể dục
KSHA liên quan đến tuân thủ tập thể dục là tập thể dục đều đặn ở mức độ vừa phải (như đi bộ nhanh) khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày.
- Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày
NB được coi là có thể kiểm soát được huyết áp khi tuân thủ hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết áp vào sổ theo dõi ít nhất ngày 1 lần.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu
Kết hợp với 5 cộng tác viên (CTV) là sinh viên điều dưỡng năm thứ 3 Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định để phỏng vấn thu thập số liệu, một điều dưỡng viên để đo huyết áp cho người bệnh ngồi tại vị trí ngoài phòng khám quản lý tăng huyết áp, hai bác sỹ phòng khám quản lý tăng huyết áp để khám và hướng dẫn người bệnh sang phòng tư vấn.
Các CTV được tập huấn trước khi tham gia nghiên cứu trong hai buổi.
Kết hợp với quy trình khám bệnh của phòng khám để đưa tư vấn GDSK thành một bước trước trong quy trình khám THA ngoại trú, lĩnh thuốc.
Lựa chọn và Phỏng vấn