4. Bố cục của luận văn
1.6.Thiếu enzyme G6PD và sử dụng thuốc primaquine phosphate
[23],[24]
Thuốc primaquine (PQ) đã được sử dụng liên tục kể từ năm 1952 để ngăn ngừa tái phát xa sốt rét do P. vivax và P. ovale. Thuốc PQ có độc tính gây tán huyết trên những cá nhân thiếu enzyme G6PD và ở những nơi mà bệnh nhân sốt rét đang sống thì khâu thực hành không được kiểm tra G6PD xem có thiếu hay không và giám sát liệu trình dùng thuốc trong 1-2 tuần [22]. Tuy nhiên, không có liệu pháp thuốc nào khác thay thế để ngăn chặn sự tái phát của sốt rét P. vivax và P. ovale. Liều dùng hàng ngày 0,25 hay 0,5 mg/kg trong 14 ngày gây ra thiếu máu tan máu cấp trên một số bệnh nhân thiếu enzyme G6PD. Tình trạng di truyền gen lặn liên kết giới tính X dị hợp tử đã ảnh hưởng đến 400 triệu người trên phạm vi toàn cầu.
Theo ước tính toàn cầu, các quốc gia lưu hành sốt rét, tần suất alen trung bình của thiếu enzyme G6PD ước tính là 8% (7,4-8,8%). Vì bản đồ gen G6PD với nhiễm sắc thể X, tần suất nam thiếu enzyme G6PD trên giới nam giống nhau. Tần suất nữ thiếu enzyme G6PD ước tính là tổng các thể đồng hợp tử ở nữ cộng với một phần nhỏ thể dị hợp tử khoảng chừng 30% hoặc ít hơn so với hoạt tính G6PD thông thường. Về tổng thể thì con số này chiếm khoảng 350 triệu người thiếu enzyme G6PD.
Kể từ năm 1956, thiếu enzyme G6PD đã được nhận ra như một nguyên nhân nhạy cảm với PQ. Bất cứ khi nào không thể kiểm tra thiếu enzyme G6PD trước khi cho thuốc PQ, khi đó đưa ra quyết định cần chân nhắc đến lợi ích và nguy cơ tiềm tàng dựa vào uống thuốc PQ trên các bệnh nhân thiếu
enzyme G6PD với nguy cơ tái phát nhiều cơn trên lâm sàng do sốt rét P. vivax khi dùng PQ. Ngoài ra, sự góp phần các cơn tái phát lặp đi lặp lại của P. vivax vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cũng như lan truyền bệnh cũng nên xem xét. Về mặt thực hành, nên có công cụ chẩn đoán tại chỗ về tình trạng thiếu enzyme G6PD khi gặp ca nhiễm P. vivax và hiện nay Chương trình Sốt rét toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới đang đánh giá vai trò các công cụ chẩn đoán thiếu enzyme G6PD tại chỗ về hiệu quả và chi phí.
Một số vấn đề đặt ra của TCYTTG hiện nay là ứng dụng các bằng chứng sẵn có để trả lời các câu hỏi sau: (i) Mức độ thấp nhất nào của tỷ lệ thiếu enzyme G6PD mà không cần phải xét nghiệm kiểm tra enzyme G6PD khi dùng thuốc điều trị tiệt căn sốt rét P. vivax? (ii) Loại xét nghiệm nào nên dùng để phân loại nam giới có thiếu hay bình thường enzyme G6PD? (iii) Loại xét nghiệm nào có thể dùng để xác định nữ dị hợp tử như một nguy cơ lâm sàng tan huyết khi dùng PQ. Điều này đỏi hỏi có kiến thức về mức độ thiếu enzyme G6PD (tỷ lệ thiếu G6PD trên hồng cầu, điều này có thể khác nhau trên các nữ dị hợp tử giữa 0% và 100% vì ở ngưỡng đó thuốc PQ sẽ gây các cơn tán huyết trên lâm sàng khi dùng liều chuẩn khuyến cáo để điều trị tiệt căn sốt rét do P. vivax. Khi một nam giới được phân loại thiếu enzyme G6PD hoặc khi một nữ phân loại như một thể dị hợp có tỷ lệ biểu hiện lâm sàng thiếu enzyme G6PD trên hồng cầu, hay khi thể dị hợp G6PD không thể xem là an toàn thì khi đó quản lý ca bệnh P. vivax như thế nào là phù hợp?
Đối với các test kiểm tra enzyme G6PD, gần đây các nghiên cứu ấn bản cung cấp phân tích so sánh giữa các test với nhau. Bằng chứng tập trung vào các số liệu test nhanh chẩn đoán tại chỗ kiểm tra G6PD, sử dụng công cụ này hợp lý tại các vùng nhiệt đới có hạn chế về nguồn lực. Một loại test G6PD định tính (CareStart™) và bộ cảm biến sinh học định lượng được hoạt độ enzyme G6PD (CareStartTM G6PD Biosensor) hiện xem là có tiềm năng ứng
dụng tại các vùng mà P. vivax lưu hành.
Hiện tại chính sách quốc gia sử dụng thuốc PQ chống tái phát và kiểm tra thiếu enzyme G6PD là hầu hết các quốc gia có lưu hành P. vivax có khuyến cáo dùng PQ chống tái phát theo khuyến cáo của TCYTTG, ngoại trừ 4 nước Algeria, Campuchia, Ethiopia và Somalia không khuyến cáo dùng, các nước còn lại đều dùng liều chuẩn 0,25 mg/kg mỗi ngày trong 14 ngày, hay một số khác dùng liều 0,5 mg/kg mỗi ngày trong 7 hoặc 14 ngày. Một phân tích tổng hợp gần đây cho biết hiệu lực liều 0,25 mg/kg hàng ngày (14 ngày) đối với các chủng P. vivax ôn đới và liều 0,5 mg/kg hàng ngày (14 ngày) đới với các chủng nhiệt đới để ngăn chặn tái phát do P. vivax. Tuy nhiên, các chương trình của các quốc gia có P. vivax lưu hành đều đang dùng liều thấp (0,25 mg/kg/ngày trong 14 ngày) trên nền tảng nguy cơ cao ở tổng liều hiệu lực cao. Chỉ có Iran dùng liều PQ một lần một tuần 0,75 mg/kg trong 8 tuần mà không thử G6pD thường quy. Việc ứng dụng liều này trên bệnh nhân mà chúng ta không biết tình trạng thiếu enzyme G6PD sẽ thay đổi ở từng quốc gia và ngay cả trong một nước thì tỷ lệ thiếu này cũng đã khác nhau tùy vùng và dân tộc.
Ngoài ra, các dữ liệu về thuốc sốt rét PQ cũng được ghi nhận ở các quốc gia có khuyến cáo dùng PQ nhưng không thử enzyme G6PD, tỷ lệ kê đơn thấp khoảng 10% trên số ca nhiễm P. vivax. Lý do không kê đơn PQ trong điều trị P. vivax thì rất nhiều và phức tạp, nhưng nguy cơ độc tính trên hồng cầu ở người thiếu enzyme G6PD có thể là yếu tố chính. Việc thiếu các test dùng tại thực địa dễ dàng và phù hợp, thì việc dùng PQ sẽ khó khăn khi dùng liệu trình 14 ngày.