4. Bố cục của luận văn
3.2.Đánh giá thiếu men G6PD theo phân bố giới tính, nhóm dân tộc
Bảng 3.4. Tỷ lệ thiếu G6PD chung và theo từng giới nam nữ
Địa điểm nghiên cứu (Xã - Tỉnh)
Tổng số (n = 648)
Thiếu G6PD trên hồng cầu
Chung Nam Nữ
Tổng % SL % SL %
Ia Dreh - Gia Lai 216 8 3,7 5 2,3 3 1,4
Ma Nới - Ninh Thuận 216 5 2,3 4 1,9 1 0,4
Đăk Drông - Đăk Nông 216 12 5,6 10 4,7 2 0,9
Hình 3.1. Các chấm có phát quang là mẫu có hoạt độ enzyme G6PD bình thường và chấm không phát quang, màu sậm là mẫu thiếu enzyme G6PD
Xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu enzyme G6PD bằng phương pháp phát sáng huỳnh quang trên mẫu giấy thấm trong quần thể dân cư chung tại 3 xã của ba tỉnh Ninh Thuận, Gia Lai và Đăk Nông cho thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD chung là 3,9%. Trong đó, tỷ lệ này tại các tỉnh có khác nhau, lần lượt ở xã Ia Drech của Gia Lai là 3,7%, xã Ma Nới, tỉnh Ninh Thuận là 2,3% và xã Đăk Drông tỉnh Đăk Nông là 5,6%. Đồng thời, thiếu enzyme G6PD trên hai giới cũng khác nhau, với tỷ lệ thiếu enzyme G6PD ở nam tại 3 xã trên tương ứng là 2,3%; 1,9% và 4,7% cao hơn nữ giới lần lượt với 1,4%; 0,4% và 0,9%.
Bảng 3.5. Tỷ lệ thiếu G6PD theo từng nhóm dân tộc tại 3 điểm nghiên cứu
Thiếu men G6PD theo từng nhóm dân tộc Kinh (n = 24) H'Mông (n = 166) Ê Đê (n = 26) Gia Rai (n = 198) Raglai (n = 209) Tày (n = 17) Nùng (n = 8) SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % 2 8,3 8 4,8 2 7,7 7 3,5 5 2,4 1 5,9 0 0
Tỷ lệ thiếu enzyme G6PD ở các nhóm dân tộc lần lượt Kinh là 8,3%, H’Mông (4,8%), Ê Đê (7,7%), Gia Rai (3,5%), Raglai (2,4%), Tày (5,9%) và Nùng là 0%.
Bảng 3.6. Tỷ lệ thiếu enzyme G6PD theo giới nam ở từng nhóm dân tộc
Thiếu enzyme G6PD theo giới NAM trên từng nhóm dân tộc Kinh (n = 2) H'Mông (n = 8) Ê Đê (n = 2) Gia Rai (n = 7) Raglai (n = 5) Tày (n = 1) Nùng (n = 0) SL % SL % SL L% SL % SL % SL % SL % 2 8,3 6 3,6 2 7,7 5 2,5 3 1,4 1 5,9 0
Tỷ lệ thiếu enzyme G6PD theo giới tính nam trên từng nhóm dân tộc lần lượt với dân tộc Kinh là 8,3%; H’Mông (3,6%), Gia Rai (2,5%), Raglai (1,4%), Tày (5,9%) và dân tộc Nùng chưa phát hiện ca nào thiếu enzyme G6PD.
Bảng 3.7. Tỷ lệ thiếu enzyme G6PD theo giới nữ ở từng nhóm dân tộc
Thiếu enzyme G6PD theo giới NỮ ở từng nhóm dân tộc Kinh (n = 2) H'Mông (n = 8) Ê Đê (n = 2) Gia Rai (n = 7) Raglai (n = 5) Tày (n = 1) Nùng (n = 0) SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % 0 0 2 1,2 0 0 2 1,0 2 1,0 0 0 0
Thiếu enzyme G6PD theo giới nam-nữ ở các nhóm dân tộc cũng thay đổi với dân tộc Kinh, tỷ lệ thiếu G6PD ở nam là 8,3%, trong khi đó ở nữ giới chỉ là 0%, tương tự ở dân tộc H'Mông lần lượt thiếu G6PD theo giới nam và nữ lần lượt là 3,6% và 1,2%, Ê Đê là 7,7% và 0%; Gia Rai là 2,5% và 1%; Raglai là 1,4% và 1%; Tày là 5,9% và 0%; Nùng là 0% ở cả hai giới hay chưa phát hiện ca nào thiếu enzyme G6PD.
Số liệu này cho tỷ lệ thấp hơn một ít so với điều tra của Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2007) và Châu Khánh Hùng và cộng sự (2018) với phân
tích qua đánh giá sự phát quang dưới đèn soi huỳnh quang trên 432 mẫu máu người tại hai điểm nghiên cứu. Kết quả cho thấy có 404 người (93,5%) có mức hoạt độ enzyme G6PD trong giới hạn bình thường và 28 người (6,5%) biểu hiện không phát quang hay thiếu enzyme G6PD. Trong đó, tại xã Chư Gu cho số người thiếu enzyme G6PD là 8 ca (3,7%) và tại điểm xã Quảng Trực có 20 người (9,3%) thiếu enzyme G6PD. Sự khác biệt thiếu enzyme G6PD trên hồng cầu tại hai điểm có ý nghĩa thống kê (p = 0,019) [8],[9]. Nghiên cứu này các tác giả còn phân mức độ thiếu G6PD trên 28 mẫu máu thiếu G6PD xác định theo phương pháp định lượng bằng thiết bị cảm biến sinh học CareSTART biosensor G6PD và haemoglobine Hb biosensor để tính hoạt độ G6PD và phân loại mức độ thiếu nặng và bán thiếu. Kết quả cho thấy số mẫu phân lập bán thiếu có hoạt độ dao động (3 IU/g Hb ≤ G6PD < 6 IU/g Hb) là 19 mẫu (4,4%) và mẫu phân lập thiếu nặng là 9 mẫu (2,08%).
Kết quả phân tích định tính sẽ giúp sàng lọc nhanh tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tổng thể trong cộng đồng. Bên cạnh đó phương pháp định lượng hoạt độ enzyme G6PD bằng thiết bị cảm biến sinh học được thực hiện tại chỗ trong điều kiện thực địa, cho kết quả chính xác và nhanh trong vòng 4 phút. Vì vậy, kết quả sẽ có giá trị hữu ích để đưa ra lời tư vấn dùng các thuốc có tính chất oxy hóa (các thuốc kháng sinh, thuốc sốt rét, chống viêm) sau này an toàn và hợp lý trên các bệnh nhân vốn dĩ đã được xác định thiếu hoạt độ enzyme G6PD. Đặc biệt khả thi khi áp dụng các công cụ này để đánh giá tình trạng enzyme G6PD của các bệnh nhân tại cộng đồng trong tương lai, nhất là đối với các ca sốt rét nhiễm loài P. vivax đơn thuần hoặc nhiễm phối hợp nhiều loài ký sinh trùng có cả P. vivax trước khi dùng thuốc primaquine phosphate liên tục (14 ngày diệt thể ngủ, tránh tái phát xa trong tế bào gan) hoặc loại thuốc cùng nhóm 8-aminoquinolein mới dùng liều đơn duy nhất (Tafenoquine®) đã được Cơ quan Quản lý Thực dược phẩm Mỹ (US FDA)
chấp thuận sử dụng gần đây (8/2018) trên bệnh nhân nhiễm P. vivax từ 16 tuổi trở lên tại một số vùng sốt rét đã thử nghiệm. Riêng tại Việt Nam, thử nghiệm đánh giá về hiệu quả của thuốc Tafenoquine® hay Krintafel® đang triển khai kéo dài theo dõi trong 2 năm tại các tỉnh Bình Phước, Gia Lai, Ninh Thuận và Khánh Hòa và bước đầu cho kết quả tốt (Trần Tịnh Hiền và cộng sự, số liệu chưa công bố). Nếu kết quả thử nghiệm cho kết quả khả quan và hiệu dụng với liều duy nhất trên bệnh nhân nhiễm P. vivax thì khi dùng đều phải kiểm tra tình trạng thiếu enzyme G6PD. Do đó, số liệu nghiên cứu này góp phần xây dựng bản đồ thiếu enzyme G6PD trong khu vực Tây Nguyên nói riêng và miền Trung-Tây Nguyên nói chung.
Số liệu này tương tự một phần với nghiên cứu của Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương khi phân tích về tình trạng thiếu enzyme G6PD theo từng vùng địa lý, tác giả Tạ Thị Tĩnh cũng đã thực hiện nghiên cứu đa trung tâm tại các vùng sốt rét lưu hành miền Trung-Tây Nguyên và Nam Bộ-Lâm Đồng, số liệu điều tra cho thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tại các điểm điều tra nằm trong khoảng dưới 10%, phổ biến từ 5-6% [14],[15]. Huyện có tỷ lệ thiếu enzyme G6PD cao nhất là huyện Tuy Đức và Cư Jut, tỉnh Đăk Nông (lần lượt 9,6% và 10,1%) và thấp nhất là huyện Kong Ch'ro và Krông Pa, tỉnh Gia Lai (lần lượt 2,4% và 3,1%). Năm 2004, với phương pháp phát quang với kít chẩn đoán của hãng Sigma, Tạ Thị Tĩnh và cộng sự cũng đã cho cho thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tại huyện K'Bang và Ajunpa, tỉnh Gia Lai là 1,7% và 2,1%; tại huyện Phước Long, tỉnh Bình Phước là 3,5%. Và sau đó, đến năm 2015, phân tích cho thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD chung tại Gia Lai là 2,7% cũng tương tự như nghiên cứu đã được công bố trước đấy. Riêng tại Bình Phước, tỷ lệ thiếu enzyme G6PD là 4,5% có cao hơn so với một điều tra trước đó. Song hiện nay ở tỉnh Bình Phước có một số lượng lớn dân di cư từ các tỉnh phía Bắc như nhóm dân tộc Tày, Nùng, Dao và Mường vào làm ăn sinh
sống, mà các nhóm dân tộc này có tỷ lệ cao thiếu enzyme G6PD.
Theo Beutler và cộng sự cho biết thiếu enzyme G6PD thường liên quan đến các vùng địa lý khác nhau mà các biến thể của lớp 2 và 3 đã được xác định ở các quốc gia láng giềng với Việt Nam. Nghiên cứu này cũng tương tự như số liệu và quan điểm kết luận của Beutler và các số liệu tiến hành tại huyện Tuy Đức, Cư Jut, tỉnh Đăk Nông trên cùng vùng địa lý thì các nhóm dân tộc khác nhau có tỷ lệ thiếu G6PD gần tương đồng nhau.
Nhiều tác giả cho rằng thiếu enzyme G6PD liên quan với sốt rét. Do thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tỷ lệ cao hay gặp ở các nhóm dân tộc sinh sống và làm việc tại các vùng sốt rét lưu hành. Năm 1978, Hoàng Văn Sơn tiến hành một nghiên cứu thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD từ 2-6% ở những vùng không có sốt rét, trong khi một số vùng có sốt rét lưu hành nặng thì tỷ lệ thiếu enzyme G6PD lên đến 20-24%. Theo Nguyễn Thọ Viễn khi nghiên cứu trên bệnh nhân có ký sinh trùng sốt rét dương tính, tỷ lệ thiếu hụt enzyme G6PD tới 60,71%, thiếu hoàn toàn lên đến 25%, trong lúc nhóm người không có KSTSR thì tỷ lệ thiếu enzyme 37,04% và thiếu hoàn toàn là 6,79%, nên khi đó tác giả nhận định sơ bộ có hiện tượng thiếu enzyme G6PD liên quan đến bệnh sốt rét và tỷ lệ này cũng tương tự như tác giả Matsuoka đã từng nghiên cứu với các kỹ thuật khác nhau [43],[47].
Bảng 3.8. Phân loại thiếu và bán thiếu enzyme G6PD theo nhóm dân tộc
Dân tộc Số sàng lọc Thiếu G6PD Thiếu hoàn toàn Bán thiếu SL % SL % Kinh 24 2 (8,3%) 2 8,3 0 0 H’Mông 166 8 (4,8%) 6 3,6 2 1,2 Ê Đê 26 2 (7,7%) 2 7,7 0 0 Gia Rai 198 7 (3,5%) 6 3,0 1 0,5 Raglai 209 5 (2,4%) 3 1,4 2 1,0 Tày 17 1 (5,9%) 1 5,9 0 0 Nùng 8 0 (0%) 0 0 0 0 Tổng số 648 25 (3,9%) 20 3,1 5 0,8
Phân tích về mức độ thiếu enzyme G6PD ở trong quần thể cho thấy qua số ca thiếu enzyme G6PD chung ở các dân tộc là 3,9% (25/648), hầu hết là mức độ thiếu hoàn toàn (3,1%), mức độ bán thiếu ít hơn (0,8%).
Phân tích chi tiết về mức độ thiếu hoàn toàn và bán thiếu trên từng nhóm dân tộc thay đổi tương ứng ở dân tộc Kinh (8,3% và 0%), H’Mông (3,6% và 1,2%), Ê Đê (7,7% và 0%), Gia Rai (3% và 0,5%), Raglai (1,4% và 1%), Tày (5,9% và 0%).
Bảng 3.9. Mức độ thiếu enzyme G6PD phân theo giới tính nam-nữ
Giới tính Sàng lọc
Thiếu G6PD
Thiếu hoàn toàn Bán thiếu
SL % SL %
Nam 302 19 (6,3%) 16 5,0 3 1,3
Nữ 346 6 (1,7%) 4 1,2 2 0,5
Với mức độ thiếu enzyme G6PD hoàn toàn và bán thiếu đựơc phân theo giới tính thì nam giới cao hơn nữ giới tương ứng lần lượt với 6,3% và 1,7% và về mức độ thiếu hoàn toàn ở nam cũng cao hơn ở nữ (5,0% và 1,2%) và mức độ bán thiếu ở nam cũng cao hơn so với nữ (1,3% và 0,5%).
So sánh với các nghiên cứu nước ngoài trong 10 năm trở lại đây với số liệu nghiên cứu này cũng cho thấy Theo tác giả Jalloh và Kuni Iwai, tỷ lệ thiếu enzyme G6PD ở Lào là 7,2%, tại Thái Lan là 11,5%, tại Indonesia là 3,7% và Myanmar là 5,4%. Theo tác giả Matsuka cho biết tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tại Myanmar là 10,5% và ở Campuchia là 8,1%. Trong điều tra này tỷ lệ thiếu enzyme G6PD chung là 5,5%. Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ thiếu enzyme G6PD tại Myanmar, nhưng thấp hơn tại Lào, Thái Lan, Campuchia và cao hơn so với Indonesia.
Một điều tra thiếu enzyme G6PD tại tỉnh Kanchanaburi, Thái Lan do Wuttinan Theerathananon và cộng sự (2017) ở trường Đại học Chulalongkorn tiến hành. Qua khảo sát cho thấy tỷ lệ thiếu enzyme G6PD
trên quần thể thường thấy tại các vùng địa lý mà ở đó có lưu hành sốt rét. Điều tra này đã triển khai tại huyện Sai Yok, tỉnh Kanchanaburi với 102 người trong năm 2016, phần lớn là người Thái, số còn lại là là người Karen và Myanmar, trong số đó có 39,2% nam giới và 60,8% là nữ. Số liệu phân tích cho thấy thiếu G6PD tại xã Bongti là 15,69%, trong đó nam giới thiếu 20% cao hơn so với nhóm nữ 12,9%, điều này là phù hợp bởi tình trạng này là bệnh lý rối loạn di truyền liên kết giới tính X, nên thiếu enzyme G6PD chủ yếu gặp trên nam giới.
Một nghiên cứu khác được tiến hành gần đây do nhóm tác giả Dombrowski JG và cộng sự (2017) đang công tác tại khoa ký sinh trùng, Viện Khoa học Y sinh, São Paulo, Brazil và Trung tâm di truyền của Hoddesdon, Hertfordshire, Anh đồng tiến hành điều tra tình trạng thiếu enzyme G6PD tại vùng SRLH của Western Brazilian Amazon - nơi mà số ca nhiễm P. vivax
chiếm ưu thế, nhằm xác định tỷ lệ thiếu enzyme G6PD trong vùng Alto do Juruá của Brazil. Thông qua xét nghiệm 516 nam bằng kỹ thuật phát quang (Beutler test) và bộ cảm biến sinh học CareStart™ G6PD Biosensor, kết quả cho thấy 23 mẫu phân lập (4,5%) có thiếu enzyme G6PD, không có mối liên quan giữa nhiễm sốt rét với thiếu enzyme G6PD, trong đó 22 mẫu thiếu biến thể G6PDd A(-), 1 mẫu thiếu dạng G6PD A(+) và không tìm thấy biến thể Mediterranean. Trong đó, chỉ một mẫu phân lập là đa hình và số còn lại SNPs là đơn hình hoặc tần số thấp (0-0,04%) và chưa có sự khác biệt giữa các nhóm dân tộc. Dữ liệu này chỉ ra có khoảng 1/23 người nam ở Alto do Juruá có thiếu G6PD và có nguy cơ thiếu máu tan máu nếu điều trị các thuốc chống oxy hóa như primaquine [25].
Một nghiên cứu tiến hành điều tra tỷ lệ thiếu enzyme G6PD trên quần thể tại hai vùng sốt rét lưu hành nặng của Sri Lanka do nhóm tác giả Sharmini Gunawardena tiến hành tại bệnh viện Kurunegala. Tổng số 2.059 mẫu máu
thu thập vào trên giấy thấm từ tháng 11/2013 đến tháng 6/2014 để phân tích kiểu hình thiếu enzyme G6PD theo phương pháp WST-8/1-methoxy PMS cải tiến và đo dưới bước sóng OD 450nm-630nm. Kết quả cho thấy có 142/1.018 (13,95%) và 83/1.041 (7,97%) thiếu máu lần lượt ở hai quận Anuradhapura và Kurunegala.
Điều đáng ngạc nhiên, ở đây là tỷ lệ thiếu ở giới nữ tương đương nam ở mỗi quận: nam là 35/313 (11,18%) và nữ 107/705 (15,18%) ở Anuradhapura (p = 0,09). Trong khi đó, nam là 25/313 (7,99%) và nữ 58/728 (7,97%) ở quận Kurunegala (p = 0,991). Tỷ lệ cao hơn trong số nữ ở quận Anuradhapura so với ở quận Kurunegala (p < 0,05). Tình trạng thiếu nặng G6PD (< 10% so với ngưỡng bình thường) được phát hiện trong số 28/1.018 (2,75%) ở quận Anuradhapura (7 nam và 21 nữ) và 17/1.041(1,63%) ở quận Kurunegala (7 nam và 10 nữ). Hoạt độ enzyme G6PD từ 10-30% chiếm 114/1.018 (11,2%) với 28 nam và 86 nữ tại quận Anuradhapura, trong khi đó chỉ số này là 66/1.041 (6,34%) với 18 nam và 48 nữ ở quận Kurunegala. Do đó, số liệu này có khác so với số liệu nghiên cứu của chúng tôi và một số điều tra trong các quốc gia Đông Nam Á khác.
Bảng 3.10. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét qua điều tra cắt ngang
Điểm nghiên cứu (Xã - Tỉnh)
Ký sinh trùng sốt rét Số mẫu điều tra KSTSR(+)
n % n %
Ia Dreh - Gia Lai 216 100 1 0,46
Ma Nới - Ninh Thuận 216 100 0 0
Đăk Drông - Đăk Nông 216 100 1 0,46
Qua điều tra sàng lọc 648 người được làm xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa và/ hoặc test chẩn đoán nhanh chỉ thấy có 2 ca dương tính (0,46% mỗi nới) và cả 2 ca này đều là nhiễm đơn loài P. falciparum (1 ca
tại xã Ia Drech tỉnh Gia Lai và 1 ca ở xã Đăk Drông, tỉnh Đăk Nông), số còn lại là âm tính.
Bảng 3.11. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ở các dân tộc
Nhóm Dân tộc Ký sinh trùng sốt rét Nam Nữ n % n % Gia Rai 1 0,46 0 0 Raglai 0 0 0 0 H’Mông 1 0,46 0 0 Dân tộc khác 0 0 0 0
Trong số 2 ca nhiễm KSTSR P. falciparum đều là nam giới, điều này cũng phù hợp với các số liệu điều tra dịch tễ học và thu thập bệnh nhân cho các nghiên cứu kháng thuốc và số liệu thống kê về ca bệnh sốt rét tại các tỉnh trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Nam Bộ Lâm Đồng là nam giới cao hơn so với nữ vì đây là lực lượng trong độ tuổi lao động chính trong mỗi gia đình.
Bảng 3.12. Tỷ lệ nhiễm KSTSR theo nhóm tuổi của từng dân tộc
Dân tộc
Ký sinh trùng sốt rét (+)
≥ 6 th-< 5 tuổi ≥ 6-<15 tuổi ≥ 15 tuổi
n % n % n %
Gia Rai 0 0 0 0 1 0,46
Raglai 0 0 0 0 0 0
H’Mông 0 0 0 0 1 0,46
Với các dữ liệu điều tra ca bệnh trong các nghiên cứu và điều tra ca bệnh hiện nay đều cho thấy bệnh nhân đều thuộc nhóm nam giới, độ tuổi trưởng thành và độ tuổi tham gia lao động chính, tham gia hoạt động đi rừng, ngủ