1.5.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Những năm đầu của thế kỷ 21, tỷ lệ mắc lao ở một số khu vực trên thế giới, sự bùng phát lao đồng nhiễm HIV và sự xuất hiện lao kháng thuốc đã báo động chính phủ các nước trên toàn cầu có những giải pháp chống lại bệnh lao là một ưu tiên . Riêng trong thập kỷ qua, với những nỗ lực toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh lao, tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ tử vong đã giảm. Tuy nhiên, bệnh lao vẫn là vấn đề y tế cộng đồng của toàn cầu. Hiện nay, khoảng một phần ba dân số thế giới nhiễm vi khuẩn lao, khoảng 9 triệu người trong số đó phát triển thành bệnh hàng năm [53].
Bảng 1.1. Ước tính của WHO công bố về số người bệnh mắc lao mới và tử vong do lao trên Thế giới năm 2013 [ 52]
Khu vực
Số người mắc lao mới Số người tử vong số lượng (nghìn) Tỷ lệ (/ 100000 dân) số lượng (nghìn) Tỷ lệ (/ 100000 dân) Toàn cầu 9.000 126 1100 16 Châu Phi 2600 280 390 42 Châu Mỹ 280 29 14 1.5
Địa Trung Hải 750 121 140 23
Châu Âu 360 39 38 4.1
Đông Nam Á 3400 183 440 23
Tây Thái Bình
Dương 1600 87 110 5.8
Trong năm 2014, 9,6 triệu người mắc bệnh lao và 1,5 triệu người chết vì căn bệnh này. Hơn 95% số tử vong vì lao xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình và nó là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho phụ nữ trong độ tuổi 15-44. Trong năm 2014, ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em bị bệnh lao và 140000 trẻ em đã chết vì căn bệnh này. Lao cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của người nhiễm HIV, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [56]. Trong năm 2013, ước tính có khoảng 1,1 triệu của 9.000.000 trường hợp mắc lao mới có HIV dương tính và trong số 1,5 triệu người chết vì bệnh lao ước tính có khoảng 360.000 là HIV dương tính [54]. Năm 2015, 1 trong 3 trường hợp tử vong HIV là do bệnh lao. Trên toàn cầu trong năm 2014, ước tính có khoảng 480.000 người phát triển bệnh lao đa kháng thuốc. Năm 2014, số lượng các trường hợp lao mới mắc tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 58% các trường hợp mới mắc trên thế giới. Tuy nhiên, châu Phi mang gánh nặng nề nhất, với 281 trường hợp trên 100000 dân vào năm 2014 (so với
mức trung bình toàn cầu là 133). Khoảng 80% các trường hợp lao báo cáo xảy ra tại 22 quốc gia (trong đó có Việt Nam). Sáu quốc gia có số lượng lớn nhất các trường hợp lao trong năm 2014 là Ấn Độ, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa và Nam Phi. Các mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ là ngăn chặn và đẩy lùi dịch bệnh lao vào năm 2015 đã được đáp ứng trên toàn cầu. Tỷ lệ lao đã giảm trung bình 1,5% mỗi năm kể từ năm 2000 và bây giờ là thấp hơn so với mức của năm 2000 là 18%. Tỷ lệ tử vong do lao đã giảm 47% từ năm 1990 đến năm 2015. Ước tính có khoảng 43 triệu người đã được cứu sống nhờ chẩn đoán và điều trị lao từ giữa năm 2000 đến năm 2014. [56].
Mức độ nặng nề của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Các nghiên cứu về kinh tế y tế cho thấy, mỗi người bệnh lao sẽ mất trung bình 3-4 tháng lao động, làm giảm 20-30% thu nhập bình quân của gia đình và làm cho họ càng nghèo hơn. Những gia đình có người chết sớm vì bệnh lao có thể sẽ mất tới 15 năm thu nhập. Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất bị giảm sút, năng suất lao động giảm và sẽ không tham gia lao động được. Diễn đàn các đối tác chống lao lần thứ nhất diễn ra năm 2001 tại trụ sở của Ngân hàng thế giới ở Washington D.C với sự có mặt của đại diện cấp Bộ trưởng từ các quốc gia có tình hình bệnh lao nặng nề đã nhận định, bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội. Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan nhanh trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Trên 95% số người bệnh lao, 98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số người bệnh bệnh lao ở các lứa tuổi 14-55, là tuổi đang ở độ tuổi lao động làm ra nhiều của cải nhất cho xã hội. Người nghèo mắc lao cao hơn 2,5 lần so với người không nghèo. Người mắc bệnh không có khả năng lao động, gia đình phải nuôi và chạy chữa từ 3-4 tháng, thu nhập giảm khoảng 30%. Hơn nữa, nếu mắc lao kháng thuốc, đa kháng thuốc thì việc chạy chữa còn kéo dài và tốn kém rất nhiều tiền của người bệnh, gia đình và xã hội. Bệnh lao là kết quả của nghèo
đói và nghèo đói lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển đó là vòng luẩn quẩn giữa bệnh lao và đói nghèo [7].
Chiến lược thanh toán bệnh lao được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới tháng 5 năm 2014, là một kế hoạch chi tiết cho các nước chấm dứt dịch bệnh lao bằng cách giảm nhanh số người tử vong vì lao, tỷ lệ mắc và chi phí điều trị. Và vạch ra mục tiêu tác động toàn cầu để giảm 90% tử vong do bệnh lao và giảm 80% các trường hợp lao mới giữa năm 2015 – 2030, đảm bảo rằng không có gia đình nào phải gánh chịu chi phí quá tốn kém do điều trị lao.
Thanh toán bệnh lao vào năm 2030 là một trong những mục tiêu phát triển bền vững mới được thông qua, WHO đã đi một bước xa hơn và thiết lập một mục tiêu đến năm 2035 là giảm 95% tỷ lệ tử vong và giảm 90% tỷ lệ nhiễm lao, tương tự như mức hiện nay ở các nước có tỷ lệ mắc lao thấp .
Chiến lược vạch ra 3 biện pháp cần được thực hiện để kết thúc một cách hiệu quả bệnh lao:
- Chăm sóc và phòng chống bệnh là trung tâm tích hợp. - Tăng cường chính sách và hệ thống hỗ trợ.
- Tăng cường nghiên cứu và đổi mới.
Sự thành công của chiến lược sẽ phụ thuộc vào các nước tôn trọng 4 nguyên tắc chính sau khi họ thực hiện các biện pháp can thiệp được nêu trong mỗi biện pháp trên:
- Tăng cường quản lý, trách nhiệm nhà nước, với sự giám sát và đánh giá. - Liên minh mạnh mẽ với các tổ chức xã hội dân sự và cộng đồng.
- Bảo vệ và thúc đẩy quyền con người, đạo đức và công bằng.
- Chiến lược và mục tiêu ở cấp quốc gia phải gắn kết với sự hợp tác toàn cầu [56].
1.5.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam bắt đầu triển khai các hoạt động chống lao từ năm 1957 với việc thành lập Viện Chống Lao Trung ương (nay là Bệnh viện Phổi Trung ương). Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam được thành lập năm 1986 và đạt được độ bao phủ toàn bộ về địa lý vào năm 2000 Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam là một
trong những chương trình thành công nhất về kết quả điều trị, với tỷ lệ điều trị thành công các ca bệnh lao có AFB dương tính mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998 [24] .
Mặc dù đạt được kết quả này nhưng theo báo cáo WHO, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương; đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới; đồng thời đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipines về số lượng người bệnh lao lưu hành cũng như người bệnh lao mới xuất hiện hàng năm. Trong năm 2012, tỷ lệ lao ước tính (bao gồm cả các người bệnh HIV dương tính) là 147 trên 100.000 dân; tỷ lệ tử vong (không bao gồm HIV) là 20 trên 100.000 dân [54]. Báo cáo của WHO năm 2015, phát hiện và quản lý 102.087 trường hợp lao; tỷ lệ lao hiện mắc các thể ước tính (bao gồm cả các người bệnh HIV dương tính) là 198 trên 100000 dân; tỷ lệ lao mới mắc là 140 trên 100000 dân và tỷ lệ tử vong (không bao gồm HIV) là 18 trên 100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh lao trong số các trường hợp HIV dương tính được ước tính là 7.6 trên 100.000 dân. Trong đó, có 3.000 (4%) trường hợp lao mới kháng thuốc và 2.100 (23%) ca lao phổi điều trị tái phát kháng thuốc [55].
1.6. Khung lý thuyết
Yếu tố liên quan Trước can thiệp Sau can thiệp
Giáo dục Sức khỏe Nhân khẩu học Nhận thức về tuân thủ điều trị - Các nguyên tắc điều trị
-Lợi ích của tuân thủ
-Hậu quả nếu không tuân thủ Thay đổi nhận thức và thực hành về tuân thủ điều trị Kiến thức về tuân thủ điều trị lao
Niềm tin vào điều trị Tác dụng phụ
của thuốc Hệ thống quản
1.7 .Đôi nét về địa bàn nơi thực hiện nghiên cứu
Viện lao và bệnh phổi tỉnh Nam Định là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng 3, với chức năng, nhiệm vụ thực hiện Chương trình chống lao Quốc gia trong toàn tỉnh, cùng với công tác khám, điều trị cho người bệnh lao và các bệnh phổi khác. Là cơ quan thường trực của Ban chỉ đạo Chương trình chống lao của tỉnh, Bệnh viện đã tham mưu cho UBND tỉnh, Sở Y tế chỉ đạo các huyện, thành phố kiện toàn mạng lưới chống lao, duy trì hoạt động mạnh đều khắp cả 3 tuyến tỉnh, huyện, xã, phường, với 413 cán bộ chuyên trách cùng 2.780 cộng tác viên chống lao y tế thôn, xóm. Với quy mô 160 giường bệnh và 102 cán bộ y tế, hàng năm bệnh viện tiếp nhận khoảng 3.000 người bệnh, trong đó có khoảng 1.000 người bệnh lao, còn lại là các bệnh phổi ngoài lao khác, trong số bệnh phổi ngoài lao thì số liên quan đến thuốc lá, lào chiếm khoảng 60 %, chủ yếu là người bệnh COPD. Hơn 50 năm qua, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định luôn luôn là điểm sáng của ngành y tế trên cả 2 mặt công tác: điều trị nội trú và phòng chống lao, được Ban điều hành Chống lao Quốc gia đánh giá là một địa phương có hoạt động chống lao mạnh toàn quốc. Năm 2015 toàn tỉnh đã phát hiện 1.951/1.645 trường hợp đạt 118,6% trong đó 1116 là lao phổi AFB (+) chiếm 57,3 %, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 58.4/100.000 dân, lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi 835/1.951 trường hợp chiếm 42,8%, lao trẻ em 75 trường hợp và tỷ lệ lao các thể 100/ 100.000. Riêng bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh phát hiện 723 trường hợp với tỷ lệ bỏ trị là 2,4% và 0,9% thất bại trong điều trị. Bệnh viện cũng đa tiến hành khám sàng lọc lao cho 206 lượt người bệnh HIV, phát hiện 21 trường hợp mắc lao chiếm 10,2%. Ngoài tình hình lao/HIV thì lao kháng đa thuốc cũng đang diễn biến phức tạp. Được sự quan tâm của Bệnh viện phổi Trung ương - Dự án phòng chống lao năm 2015 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định tiếp tục triển khai quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng thuốc và được triển khai máy Gene-Xpert để chẩn đoán lao và lao kháng đa thuốc trong vòng 2 giờ và đã phát hiện 58 người bệnh MDR [2].
Quy trình tiếp nhận, quản lý điều trị người bệnh tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định.
Người bệnh khi đến bệnh viện, họ được các nhân viên (CBYT) hướng dẫn, làm thủ tục khám tại Phòng tiếp đón khoa khám bệnh. Sau khi hoàn thành thủ tục đăng ký, người bệnh đến Phòng khám để Bác sỹ khám và chẩn đoán bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chụp X- quang hay làm những thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có các kết quả người bệnh trở lại phòng khám để Bác sỹ phân loại bệnh, tư vấn và đưa ra kết luận cuối cùng.
Người bệnh không cần nằm điều trị nội trú sẽ được Bác sỹ tư vấn, kê đơn thuốc điều trị tại nhà, điều trị hết đợt người bệnh trở lại tái khám. Những người bệnh cần điều trị nội trú, sau khi hoàn thành các thủ tục nhập viện, sẽ được đưa về các khoa điều trị nội trú. Người bệnh lao sau khi hoàn thành điều trị tấn công, được Bác sỹ tư vấn, hướng dẫn trước khi xuất viện, người bệnh có hộ khẩu tại huyện chuyển về quản lý, theo dõi và điều trị tiếp ở tuyến huyện. Người bệnh trên địa bàn thành phố Nam Định tiếp tục được quản lý tại khoa khám bệnh của bệnh viện ( tương đương với tuyến huyện). Hàng tháng nhân viên y tế phường, xã thuộc thành phố sẽ đến họp, báo cáo và lĩnh thuốc tại khoa khám bệnh của bệnh viện để phát cho người bệnh tại trạm y tế. Khi có lịch hẹn người bệnh phải đến phòng khám bệnh viện xét nghiệm, tái khám định kỳ.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh mắc bệnh lao và hồ sơ người bệnh đang được quản lý điều trị tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Người bệnh mắc lao từ 18 tuổi trở lên đang điều trị lao giai đoạn củng cố + Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Người bệnh đồng nhiễm lao/HIV.
+ Người bệnh lao kèm theo bệnh cấp tính khác. + Người bệnh lao không có khả năng giao tiếp. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 4/2016 đến 10/2016.
- Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định 2.3. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp can thiệp giáo dục sức khỏe có so sánh trước sau. 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Công thức tính cỡ mẫu được áp dụng như sau:
= [ ( ) (1 − ) + ( ) (1 − )]
( − ) [38]
Trong đó:
- Z(1-) là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị . Với lực mẫu là 90% ( = 0,1), mức ý nghĩa 95% ( = 0,05), tương đương với Z(1-) = 1,65 và Z(1-) = 1,29.
- p0 là tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt trước can thiệp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình [23] năm 2014 tại Bắc Giang, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt đạt 36,4%. Do đó lấy p0= 0,364.
- p1 là tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt sau can thiệp. Theo nghiên cứu của Alvarez Gordillo gdel C và CS [28] sau can thiệp giáo dục thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên 18%. Ước tính nghiên cứu của chúng tôi tăng lên 20%. Do đó lấy P1= 0,564.
Thay vào công thức trên tính được n = 51. Theo sổ quản lý điều trị ngoại trú của phòng khám hiện có 61 người bệnh mắc lao ( không bao gồm 15 người nghiên cứu thử trước đó) đang được quản lý điều trị tại phòng khám trong thời gian nghiên cứu và đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu. Để loại trừ trường hợp người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ cuộc, nên chúng tôi chọn toàn bộ người bệnh mắc lao điều trị sau giai đoạn tấn công 1 tháng và trước khi kết thúc phác đồ 1 tháng, đang được quản lý và điều trị tại phòng khám bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định, hồ sơ bệnh án của những người bệnh này và các báo cáo thống kê của phòng khám. Tuy nhiên, trong quá trình thu thập số liệu chỉ có 55 đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Đây là những người bệnh có hộ khẩu tại thành phố Nam Định, sau khi điều trị nội trú tại bệnh viện sẽ được về lĩnh thuốc và theo dõi giám sát tại các phường, xã khi đến lịch hẹn tái khám, làm xét nghiêm thì được thực hiện tại phòng khám bệnh viện.
2.5. Biến số nghiên cứu :
Được chia thành 4 nhóm biến số - Nhóm 1: Thông tin chung về ĐTNC
- Nhóm 2: Kiến thức của ĐTNC về những NTĐT bệnh lao