Bảng 3.10 cho thấy, trước can thiệp người bệnh biết 2 nguyên tắc chiếm tỷ lệ cao nhất 32,7%, tỷ lệ người bệnh biết 3 nguyên tắc điều trị là 29,1%, số người bệnh biết đủ cả 4 nguyên tắc chỉ có 12,7%; trong số đó, có 7,3% người bệnh không biết nguyên tắc điều trị nào. Điều đó thể hiện trước can thiệp kiến thức của đối tượng nghiên cứu về các nguyên tắc điều trị khá thấp. Tuy nhiên, sau chương trình can thiệp của chúng tôi kiến thức của người bệnh tăng lên đáng kể với tỷ lệ người bệnh biết 4 nguyên tắc chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,3% , chỉ có 7,3% người bệnh biết 2 nguyên tắc và không có người bệnh nào biết 1 nguyên tắc ( p< 0,01). Quá trình sau 1 tháng can thiệp gần một nửa số người bệnh đã hiểu biết đầy đủ 4 nguyên tắc điều trị điều đó góp phần tăng thêm sự tuân thủ của người bệnh bởi hầu hết các nghiên cứu trước đây về tuân thủ điều trị bệnh lao như của Bam T.S[30], Ying T [57], Uông Thị Mai Loan [16]…đều chỉ ra sự liên quan thuận chặt chẽ giữa kiến thức và tuân thủ điều trị của người bệnh lao.
Kết quả ở bảng 3.11 cũng thấy rõ sự cải thiện kiến thức có ý nghĩa thống kê (p<0,05) của người bệnh đối với từng nguyên tắc điều trị. Trước can thiệp tỷ lệ người bệnh biết nguyên tắc uống đúng liều và đều đặn đạt 80%, uống thuốc đúng cách đạt 38,2%, uống thuốc đủ thời gian đạt 49,1%. Sau can thiệp, kiến thức về từng nguyên tắc của người bệnh đã tăng lên thành uống đúng liều đạt 98,2%, uống thuốc đều đặn đạt 96,4%, uống thuốc đúng cách đạt 94,5%, uống thuốc đủ thời gian đạt 74,% .
Kết quả của bảng 3.12 cho thấy kiến thức về tác hại của việc không tuân thủ điều trị còn rất thấp trước can thiệp giáo dục, tỷ lệ người bệnh không biết về tác hại của việc không tuân thủ chiếm 30,9%. Tác hại kháng thuốc được nhiều người biết đến nhất chiếm 56,4%, có 21,8% người bệnh cho rằng không tuân thủ sẽ khiến bệnh không khỏi, bệnh nặng lên, 5,5% người bệnh biết rằng tiếp tục là nguồn lây cho người khác là một trong những tác hại của không tuân thủ, biến chứng nặng nề nhất có thể để lại di chứng hoặc tử vong chỉ có 9,1 người bệnh biết đến. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình[23]. Điều này chứng tỏ trong quá trình tư vấn giáo dục của cán bộ y tế tại Nam Định mặc dù tỷ lệ người bệnh được tư vấn đạt tỷ lệ cao; tuy nhiên, mới chỉ nhấn mạnh vào các nguyên tắc điều trị còn tác hại của việc không tuân thủ thì chưa được tư vấn nhiều. Vì thế, trong nội dung can thiệp chúng tôi đã đưa nội dung này vào để giáo dục cho người bệnh. Kết quả sau can thiệp có sự thay đổi rõ rệt về kiến thức của người bệnh về nội dung này. Tỷ lệ người bệnh không biết về tác hại của không tuân thủ chỉ có 3,6%, Có 80% người bệnh biết về tác hại kháng thuốc ( p <0,05), tỷ lệ hiểu biết các tác hại khác đều tăng lên: 36,4% người bệnh biết về tác hại bệnh không khỏi, nặng lên, 14,5% người bệnh biết không tuân thủ có thể tăng nguy cơ lây nhiễm cho người khác và 12,7% người bệnh biết rằng có thể để lại các di chứng nặng nề về sức khỏe thậm chí tử vong tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Khi người bệnh không biết về các tác hại của việc không tuân thủ người bệnh không thể biết được các mối nguy cơ và sự nguy hiểm của việc đó. Từ đó họ không cho
rằng việc tuân thủ là thực sự quan trọng và cần thiết, do vậy họ sẽ có nguy cơ không tuân thủ điều trị cao.
Thời gian điều trị bệnh lao kèo dài là một trong những yêu tố gây khó khăn trong điều trị của người bệnh lao. Phác đồ có thời gian càng ngắn càng tạo điều kiện cho người bệnh tăng khả năng tuân thủ điều trị cao hơn, tiết kiệm chi phí và sức khỏe cho người bệnh. Trước đây, phác đồ điều trị lao có thể kéo dài từ 18-24 tháng sau rút ngắn 9-12 tháng, 8 tháng và gần đây nhất phác đồ điều trị ngắn nhất hiện nay là 6 tháng. Phác đồ này đã triển khai thí điểm tại một số tỉnh ở Việt Nam và cho kết quả điều trị hiệu quả. Gần đây, phác đồ điều trị 6 tháng dành cho những người bệnh mắc lao mới, lần đầu tiên đã được nhân rộng ra nhiều tỉnh thành khác trên toàn quốc. Bảng 3.13 cho thấy trước can thiệp có 75,5% người bệnh biết rằng thời gian điều trị lao ngắn nhất hiện nay là 6 tháng. sau khi được can thiêp cung cấp cung cấp kiến thức đã có 87,3% người bệnh biết về thời gian điều trị lao hiện nay. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chúng tôi đánh giá người bệnh đạt về kiến thức là những người đạt 10/17 điểm trở lên. Qua biểu đồ 3.5 cho thấy trước can thiệp chỉ có 29,1% người bệnh có kiến thức đạt. Trong nghiên cứu của Nwankwo tỷ lệ người bệnh có kiến thức tốt là 59,9%, có 41,1% người bệnh có kiến thức chưa tốt đó là những người vô gia cư, bệnh lao kết hợp với HIV và những người tù nhân [42]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình, tỷ lệ người bệnh đạt về kiến thức tuân thủ là 11,2%. So với nghiên cứu của Nwankwo năm 2015 nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn, nhưng so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình tại Bắc Giang, nghiên cứu của chúng tôi đạt tỷ lệ cao hơn. Điều này có thể giải thích do sự khác biệt về sự phát triển giữa các vùng miền nên việc tiếp cận truyền thông khác nhau, dẫn đến mức độ kiến thức của từng đối tượng trong các nghiên cứu cũng khác nhau. Sau can thiệp tỷ lệ người bệnh có kiến thức đạt tăng lên 92,7% với mức ý nghĩa thống kê p <0,01
Bảng 3.14 cũng cho thấy điểm trung bình về kiến thức tuân thủ của người bệnh trước can thiệp chỉ đạt 9,1±2,9, dao động từ 2 đến 15 điểm. Sau 1 tháng so với thời
1,7, dao động từ 8 đến 17, với mức ý nghĩa thống kê p <0,01. Kết quả cho thấy rằng can thiệp giáo dục của chúng tôi là hiệu quả và có ý nghĩa trong việc cải thiện kiến thức của người bệnh. Có được các kết quả trên là do chúng tôi đã áp dụng triệt để lý thuyết mô hình học tập của Peter Honey and Alan Mumford [32] trong quá trình giáo dục sức khỏe cho mỗi người bệnh với 4 phong cách:
- Hoạt động: Khi tư vấn cho người bệnh chúng tôi luôn giữ thái độ cởi mở thân thiện, không áp đặt coi những hành vi của người bệnh là sai trái. Sau khi đưa ra một số thông tin chúng tôi đã đưa ra các câu hỏi, cùng người bệnh thảo luận để người bệnh có thời gian “động não” sau đó họ tự đưa ra kết luận cho mỗi vấn đề.
- Lý thuyết: Chúng tôi đã cung cấp các số liệu về tỷ lệ kháng thuốc và gánh nặng, thời gian điều trị và chi phí khi điều trị lao kháng thuốc cho người bệnh. Chúng tôi còn phát cho người bệnh các tài liệu tờ rơi với hình ảnh sinh động về các nguyên tắc tuân thủ điều trị và tác hại của việc không tuân thủ. Ngoài ra trong khi tư vấn chúng tôi cũng kể về các câu chuyện, ví dụ có thật về những người bệnh đã điều trị lao trước đây. Từ đó người bệnh sẽ có cái nhìn sâu sắc và chân thực hơn cho mỗi vấn đề.
- Phản chiếu: Người bệnh khi đã ghi nhận đậy đủ các thông tin của nghiên cứu viên, họ sẽ có thời gian nhìn nhận lại những cái gì mình biết và chưa biết. Họ suy nghĩ về những gì đã xảy ra trong thời gian điều trị vừa qua, để từ đó rút ra những thiếu sót cần bổ sung. Trong giai đoạn này, người bệnh có thể đưa các thông tin cho nghiên cứu viên hoặc nghiên cứu viên gợi mở, hỏi lại một lần nữa để người bệnh tóm gọn những kiến thức cần bổ sung.
- Thực tế: Người bệnh được hỏi về kế hoạch áp dụng các kiến thức trên vào thực tế điều trị trong thời gian tới, nghiên cứu viên đánh giá sự tin tưởng của họ về kết quả điều trị và khả năng khỏi bệnh hoàn toàn.
4.3.2. Sự thay đổi thực hành tuân thủ điều trị lao trước và sau can thiệp
Bảng 3.15 cho thấy trước can thiệp giáo dục sức khỏe tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng cả 3 nguyên tắc chỉ đạt 27,3%, số người thực hiện đúng 2 nguyên tắc đạt tỷ lệ cao nhất với 54,5%, có 14,5% người bệnh thực hiện đúng 1 nguyên tắc điều trị và
có 3,6% người bệnh đã không thực hiện đúng cả 3 nguyên tắc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Dương Đình Đức [13] và Nguyễn Xuân Tình [23]. Sau can thiệp số người thực hành đúng cả 3 nguyên tắc đã tăng lên 67,3% ( p < 0,01). Điều đó chứng tỏ chương trình can thiệp của chúng tôi thực sự đã có hiệu quả trong việc tăng tỷ lệ người bệnh thực hành đúng các nguyên tắc điều trị.
Thực hành về tuân thủ điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến 3 nguyên tắc uống thuốc đúng liều, uống thuốc đều đặn và uống thuốc đúng cách. Kết quả bảng 3.16 cho thấy sự tăng lên rõ rệt về tỷ lệ tuân thủ từng nguyên tắc điều trị. Trước can thiệp thực hành uống đúng liều đạt 92,7%, uống thuốc đều đặn đạt 63,6%, uống thuốc đúng cách đạt 41,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình tại Bắc giang năm 2013 với kết quả lần lượt là 97,4%, 60,3%, 63,6% và kết quả nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan năm 2009 với kết quả lần lượt là 94,8%, 14,8%, 87,2%. Từ kết quả này, cho thấy thực hành uống đúng liều đạt tỷ lệ cao nhất, còn thực hành uống đúng cách và đều đặn vẫn đạt tỷ lệ khá thấp. Điều này là mối nguy cơ tăng khả năng vi khuẩn lao kháng thuốc, tăng khả năng lây lan vi khuẩn lao ra cộng đồng. Kết quả bảng 3.15 cũng cho thấy chương trình can thiệp của chúng tôi thực sự hiệu quả với các kết quả đối với từng nguyên tắc đều tăng cao. Có 89,1% người bệnh đã tuân thủ uống thuốc đều đặn và 78,2% người bệnh tuân thủ uống thuốc đúng cách, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Tỷ lệ thực hành nguyên tắc uống thuốc đúng liều có tăng không đáng kể 94,5% và không có sự khác biệt so với trước can thiệp (p>0,05).
Biểu đồ 3.6 cho thấy trước can thiệp tỷ lệ người thực hành đúng các nguyên tắc điều trị là 27,3% . Trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình với tỷ lệ người bệnh tuân thủ đạt 36,4% và nghiên cứu của Dương Đình Đức là 35,7%. Sau can thiệp tỷ lệ người bệnh tuân thủ đã tăng được thêm 40% ( p<0,01). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Sanmarti tại Tây Ban Nha sau khi được tư vấn tỷ lệ người bệnh tuân thủ tăng lên 44%. Hiệu quả can thiệp của chúng tôi đạt hiệu quả cao hơn so với nghiên cứu của Lee (tăng 8%) [37] và Alvarez(tăng 18,3%) [28].
Bảng 3.17 cho thấy điểm trung bình về thực hành của người bệnh lao giai đoạn củng cố trước can thiệp là 3,8 ± 1,0, dao động từ 0 đến 5. Sau can thiệp điểm
người bệnh đã tăng lên 4,6 ± 0,6 dao động từ 3 đến 5 với mức ý nghĩa p <0,01.
Điều này cho thấy việc tư vấn và giáo dục cho người bệnh lao giai đoạn củng có có ý nghĩa tăng tỷ lệ tuân thủ thực sự.
Sự thay đổi về tỷ lệ tuân thủ điều trị sau can thiệp giáo dục có thể giải thích bằng mô hình niềm tin sức khỏe (HBM) [48] là một mô hình tâm lý dùng để giải thích và dự đoán hành vi sức khỏe bằng cách tập trung vào thái độ và niềm tin của các cá nhân. HBM lần đầu tiên được phát triển vào năm 1950 bởi nhà tâm lý xã hội học Hochbaum, Rosenstock và Kegels làm việc tại Sở Y tế công cộng Mỹ. Mô hình này đã được phát triển để đáp ứng với sự thất bại của một chương trình khám sức khỏe miễn phí lao .Kể từ đó, HBM đã được điều chỉnh để điều chỉnh một loạt các hành vi sức khỏe dài hạn và ngắn hạn, bao gồm các hành vi tình dục nguy cơ và sự lây nhiễm HIV / AIDS. Chúng tôi đã ứng dụng HBM để thay đổi hành vi cho người bệnh gồm 6 cấu trúc bao gồm:
- Tính cảm nhận cá nhân: Đây là quá trình người bệnh tự cảm nhận mức độ nguy cơ về một vấn đề sức khỏe. Trong chương trình can thiệp, chúng tôi đưa ra các câu hỏi về kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị để từ đó người bệnh có thể hiểu được các nội dung cần tuân thủ và tự đánh giá được mức độ tuân thủ của mình.
- Nhận thức về mức độ nghiêm trọng: Sau đó chúng tôi cung cấp các thông tin về những hậu quả của việc người bệnh không tuân thủ điều trị như tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian điều trị, vi khuẩn lao kháng thuốc….Để từ đó người bệnh nhận thức được sự nguy hiểm nếu không tuân thủ điều trị thuốc lao.
- Nhận thức những lợi ích của vấn đề: Chúng tôi tư vấn những lợi ích của việc tuân thủ như bệnh lao được điều trị khỏi hoàn toàn, tiết kiệm chi phí và thời gian điều trị.
- Nhận thức về những rào cản: chúng tôi đã hỏi về những khó khăn khi uống thuốc hằng ngày, những lý do khiến người bệnh bỏ thuốc như do quên, do tác dụng
phụ, do bận công việc không lĩnh kịp thuốc…sau đó tư vấn viên và người bệnh cùng nhau trao đổi về những giải pháp để khắc phục những khó khăn.
- Tín hiệu hành động: Giai đoạn này người bệnh tự đưa ra những kế hoạch uống thuốc lao theo đúng các nguyên tắc trong thời gian điều trị tiếp theo.
- Sự tự tin thực hiện hành động: Tư vấn viên đưa thêm những hướng dẫn cụ thể để người bệnh tự tin thực hiện việc tuân thủ điều trị.
KẾT LUẬN
Từ các kết quả trên chúng tôi đưa ra 2 kết luận sau:
1. Thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người mắc bệnh đang điều trị lao giai đoạn củng cố chưa tốt:
Tỷ lệ người bệnh hiểu biết đầy đủ 04 nguyên tắc điều trị chỉ chiếm 12,7%. Trong đó có 38,2% người bệnh biết nguyên tắc uống thuốc đúng cách và 41,8% người bệnh biết nguyên tắc uống thuốc đủ thời gian.
Tỷ lệ người bệnh thực hành về nguyên tắc điều trị sai chiếm 72,7% trong đó có 50,9 người bệnh thực hành sai nguyên tắc uống thuốc đúng cách.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị được là: Thời gian điều trị kéo dài 64%, tác dụng phụ của thuốc 23,6%, bận công việc 18,2%, phát thuốc không đúng thời gian quy định 96,3%, không được giám sát uống thuốc tại nhà 63,6%.
2. Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người mắc bệnh lao đang điều trị giai đoạn củng cố được cải thiện đáng kể sau can thiệp giáo dục.
Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đạt tăng từ 29,1% lên 92,7% và điểm trung bình kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh tăng từ 9,1±2,9 lên 12,7 ± 1,7 sau
can thiệp giáo dục .
Tỷ lệ người bệnh thực hành đúng tuân thủ điều trị tăng từ 27,3% lên 67,3%, điểm trung bình thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh tăng từ 3,8 ± 1,0 lên
KHUYẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu thu được để công tác chống lao đạt hiệu quả cao hơn, chúng tôi đưa các khuyến nghị sau: