Viện lao và bệnh phổi tỉnh Nam Định là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng 3, với chức năng, nhiệm vụ thực hiện Chương trình chống lao Quốc gia trong toàn tỉnh, cùng với công tác khám, điều trị cho người bệnh lao và các bệnh phổi khác. Là cơ quan thường trực của Ban chỉ đạo Chương trình chống lao của tỉnh, Bệnh viện đã tham mưu cho UBND tỉnh, Sở Y tế chỉ đạo các huyện, thành phố kiện toàn mạng lưới chống lao, duy trì hoạt động mạnh đều khắp cả 3 tuyến tỉnh, huyện, xã, phường, với 413 cán bộ chuyên trách cùng 2.780 cộng tác viên chống lao y tế thôn, xóm. Với quy mô 160 giường bệnh và 102 cán bộ y tế, hàng năm bệnh viện tiếp nhận khoảng 3.000 người bệnh, trong đó có khoảng 1.000 người bệnh lao, còn lại là các bệnh phổi ngoài lao khác, trong số bệnh phổi ngoài lao thì số liên quan đến thuốc lá, lào chiếm khoảng 60 %, chủ yếu là người bệnh COPD. Hơn 50 năm qua, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định luôn luôn là điểm sáng của ngành y tế trên cả 2 mặt công tác: điều trị nội trú và phòng chống lao, được Ban điều hành Chống lao Quốc gia đánh giá là một địa phương có hoạt động chống lao mạnh toàn quốc. Năm 2015 toàn tỉnh đã phát hiện 1.951/1.645 trường hợp đạt 118,6% trong đó 1116 là lao phổi AFB (+) chiếm 57,3 %, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 58.4/100.000 dân, lao phổi AFB (-), lao ngoài phổi 835/1.951 trường hợp chiếm 42,8%, lao trẻ em 75 trường hợp và tỷ lệ lao các thể 100/ 100.000. Riêng bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh phát hiện 723 trường hợp với tỷ lệ bỏ trị là 2,4% và 0,9% thất bại trong điều trị. Bệnh viện cũng đa tiến hành khám sàng lọc lao cho 206 lượt người bệnh HIV, phát hiện 21 trường hợp mắc lao chiếm 10,2%. Ngoài tình hình lao/HIV thì lao kháng đa thuốc cũng đang diễn biến phức tạp. Được sự quan tâm của Bệnh viện phổi Trung ương - Dự án phòng chống lao năm 2015 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định tiếp tục triển khai quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng thuốc và được triển khai máy Gene-Xpert để chẩn đoán lao và lao kháng đa thuốc trong vòng 2 giờ và đã phát hiện 58 người bệnh MDR [2].
Quy trình tiếp nhận, quản lý điều trị người bệnh tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định.
Người bệnh khi đến bệnh viện, họ được các nhân viên (CBYT) hướng dẫn, làm thủ tục khám tại Phòng tiếp đón khoa khám bệnh. Sau khi hoàn thành thủ tục đăng ký, người bệnh đến Phòng khám để Bác sỹ khám và chẩn đoán bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chụp X- quang hay làm những thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có các kết quả người bệnh trở lại phòng khám để Bác sỹ phân loại bệnh, tư vấn và đưa ra kết luận cuối cùng.
Người bệnh không cần nằm điều trị nội trú sẽ được Bác sỹ tư vấn, kê đơn thuốc điều trị tại nhà, điều trị hết đợt người bệnh trở lại tái khám. Những người bệnh cần điều trị nội trú, sau khi hoàn thành các thủ tục nhập viện, sẽ được đưa về các khoa điều trị nội trú. Người bệnh lao sau khi hoàn thành điều trị tấn công, được Bác sỹ tư vấn, hướng dẫn trước khi xuất viện, người bệnh có hộ khẩu tại huyện chuyển về quản lý, theo dõi và điều trị tiếp ở tuyến huyện. Người bệnh trên địa bàn thành phố Nam Định tiếp tục được quản lý tại khoa khám bệnh của bệnh viện ( tương đương với tuyến huyện). Hàng tháng nhân viên y tế phường, xã thuộc thành phố sẽ đến họp, báo cáo và lĩnh thuốc tại khoa khám bệnh của bệnh viện để phát cho người bệnh tại trạm y tế. Khi có lịch hẹn người bệnh phải đến phòng khám bệnh viện xét nghiệm, tái khám định kỳ.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh mắc bệnh lao và hồ sơ người bệnh đang được quản lý điều trị tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Người bệnh mắc lao từ 18 tuổi trở lên đang điều trị lao giai đoạn củng cố + Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Người bệnh đồng nhiễm lao/HIV.
+ Người bệnh lao kèm theo bệnh cấp tính khác. + Người bệnh lao không có khả năng giao tiếp. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 4/2016 đến 10/2016.
- Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định 2.3. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp can thiệp giáo dục sức khỏe có so sánh trước sau. 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Công thức tính cỡ mẫu được áp dụng như sau:
= [ ( ) (1 − ) + ( ) (1 − )]
( − ) [38]
Trong đó:
- Z(1-) là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị . Với lực mẫu là 90% ( = 0,1), mức ý nghĩa 95% ( = 0,05), tương đương với Z(1-) = 1,65 và Z(1-) = 1,29.
- p0 là tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt trước can thiệp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình [23] năm 2014 tại Bắc Giang, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt đạt 36,4%. Do đó lấy p0= 0,364.
- p1 là tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị tốt sau can thiệp. Theo nghiên cứu của Alvarez Gordillo gdel C và CS [28] sau can thiệp giáo dục thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên 18%. Ước tính nghiên cứu của chúng tôi tăng lên 20%. Do đó lấy P1= 0,564.
Thay vào công thức trên tính được n = 51. Theo sổ quản lý điều trị ngoại trú của phòng khám hiện có 61 người bệnh mắc lao ( không bao gồm 15 người nghiên cứu thử trước đó) đang được quản lý điều trị tại phòng khám trong thời gian nghiên cứu và đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu. Để loại trừ trường hợp người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ cuộc, nên chúng tôi chọn toàn bộ người bệnh mắc lao điều trị sau giai đoạn tấn công 1 tháng và trước khi kết thúc phác đồ 1 tháng, đang được quản lý và điều trị tại phòng khám bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định, hồ sơ bệnh án của những người bệnh này và các báo cáo thống kê của phòng khám. Tuy nhiên, trong quá trình thu thập số liệu chỉ có 55 đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Đây là những người bệnh có hộ khẩu tại thành phố Nam Định, sau khi điều trị nội trú tại bệnh viện sẽ được về lĩnh thuốc và theo dõi giám sát tại các phường, xã khi đến lịch hẹn tái khám, làm xét nghiêm thì được thực hiện tại phòng khám bệnh viện.
2.5. Biến số nghiên cứu :
Được chia thành 4 nhóm biến số - Nhóm 1: Thông tin chung về ĐTNC
- Nhóm 2: Kiến thức của ĐTNC về những NTĐT bệnh lao - Nhóm 3: Thực hành về việc tuân thủ các NTĐT của ĐTNC - Nhóm 4: Thông tin liên quan đến việc thực hiện NTĐT
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu TT Biến số Định nghĩa biến - Các chỉ số
nghiên cứu Phân loại biến số PP, Kỹ thuật thu thập TT I Biến số chung 1 Tuổi
Tính tròn theo năm dương lịch, lấy năm 2016 trừ đi năm sinh của ĐTNC Rời rạc Lấy từ hồ sơ bệnh án 2 Giới
Là giới tính của ĐTNC lao,
bao gồm: nam, nữ Nhị phân
Lấy từ hồ sơ bệnh
án 3 Nghề nghiệp
Là công việc chính đang làm hoặc mang lại thu nhập chủ yếu cho bản thân người bệnh
Định danh Lấy từ hồ sơ bệnh án 4 Trình độ học vấn Là cấp học cao nhất của ĐTNC Thứ hạng Phỏng vấn 5 Tình trạng hôn nhân
Là tình trạng hôn nhân hiện tại của người bệnh: chưa kết hôn, ly thân, ly hôn, sống cùng vợ/chồng Nhị phân Phỏng vấn 6 Thu nhập bình quân của gia đình người bệnh
Là thu nhập bình
quân/người/tháng chia theo các mức: nghèo,không nghèo (Quyêt Định-59-2015-QD- TTg) Thứ hạng Phỏng vấn 7 Số lần điều trị bệnh lao của người bệnh
Số lần điều trị bệnh lao của
tính đến lần hiện tại Rời rạc Phỏng vấn
II Kiến thức về tuân thủ điều trị của người bệnh
8 Dùng thuốc
đúng liều lượng
Là liều lượng thuốc đúng được sử dụng cho mỗi người bệnh cụ thể
Nhị phân Phỏng vấn
9 Dùng thuốc đều đặn
Là dùng thuốc đều đặn hàng
ngày theo một giờ nhất định Nhị phân Phỏng vấn
10 Dùng thuốc đúng cách Là dùng thuốc hàng ngày (tiêm, uống) cùng một lúc xa bữa ăn Nhị phân Phỏng vấn 11 Dùng thuốc đủ thời gian
Là dùng thuốc đủ thời gian
điều trị theo phác đồ điều trị. Rời rạc Phỏng vấn
12
Tác hại của việc không tuân thủ NTĐT
Là những tác hại khi không tuân thủ các nguyên tắc điều trị (kháng thuốc, không khỏi, biến chứng...) Danh mục Phỏng vấn 13 Thời gian ít nhất cần để điều trị khỏi bệnh lao
Là thời gian cần thiết ít nhất để điều trị khỏi bệnh lao theo
phác đồ
Rời rạc Phỏng vấn
III Thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh
14
Thời gian đến lĩnh thuốc trong quá trình điều trị
Là thời gian người bệnh lao
lĩnh thuốc 1 lần Danh mục Phỏng vấn 15 Hướng dẫn của CBYT về dùng thuốc chống lao Là các hướng dẫn người bệnh về cách dùng thuốc lao, các tác dụng phụ, thời gian uống,…
Nhị phân Phỏng vấn
IV Thông tin các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 16
Người bệnh lao được tư vấn TTĐT
Là việc người bệnh lao có được CBYT tư vấn NTĐT bệnh lao Nhị phân Phỏng vấn 17 CBYT giám sát người bệnh lao dùng thuốc trong giai đoạn củng cố tại nhà
Là việc CBYT đến nhà người bệnh, đếm số thuốc còn lại trong lọ và khớp với số ngày còn lại, xem có tác dụng phụ trong giai đoạn củng cố không
Phân loại Phỏng vấn 18 Sự hài lòng của người bệnh đối với CBYT
Là mức độ hài lòng của người bệnh đối với CBYT trong quá trình điều trị Nhị Phân Phỏng vấn 19 Có dấu hiệu khác thường khi uống, tiêm thuốc lao
Là những biểu hiện khác thường của người bệnh khi sử dụng thuốc lao (Phát ban, đau khớp, vàng da, tê môi lưỡi, ù tai, mờ mắt…) Nhị phân Phỏng vấn 20 Xử lý khi gặp những dấu hiệu khác thường của người bệnh Là những xử lý của người bệnh khi xuất hiện những bất thường
trong quá trình điều trị Danh mục
Phỏng vấn 21 Người thân có quan tâm đến người bệnh
Là việc người thân quan tâm với việc điều trị của người bệnh trong quá trình điều trị
Danh mục Phỏng vấn
22
CBYT giám sát việc điều trị của người bệnh
Là có hay không sự giám sát của
CBYT trong quá tình điều trị Nhị phân Phỏng vấn 23 Cách CBYT giám sát người bệnh uống thuốc Là hình thức giám sát của CBYT đối với người bệnh trong quá trình điều trị
Danh mục Phỏng vấn
2.6. Phương pháp thu thập số liệu và các bước thực hiện nghiên cứu
Tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu bằng phiếu khảo sát chuẩn bị trước (Phụ lục 1). Phiếu khảo sát này được xây dựng
trên cơ sở “tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh lao” của Bộ y tế ban hành năm 2015 [5] và tham khảo nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng, Hà Nội, năm 2009”
của tác giả Uông Thị Mai Loan và CS [16]. Phiếu khảo sát tiếp tục được chỉnh sửa, bổ sung cho phù hợp với nghiên cứu .
Phiếu khảo sát trước khi sử dụng để thu thập số liệu đã được điều tra thử nghiệm cho 15 người bệnh rồi tiếp tục chỉnh sửa cho phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
- Các bước thực hiện nghiên cứu:
+ Bước 1: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án và sổ sách quản lý người bệnh mắc lao tại phòng khám để lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
+ Bước 2: Người bệnh trong danh sách nghiên cứu được gửi giấy mời thông qua cán bộ y tế xã phường và gọi điện trực tiếp để hẹn đến phòng tư vấn của khoa khám bệnh.. Đối với những người bệnh có lịch tái khám tại phòng khám trong thời giam lấy số liệu lần 1 thì lịch phỏng vấn trùng với lịch tái khám, thời gian phỏng vấn và tư vấn là thời gian người bệnh chờ kết quả xét nghiệm tái khám. Những người bệnh không có lịch tái khám thì thời gian phỏng vấn tại phòng khám được sắp xếp phù hợp với thời gian và công việc nhất cho người bệnh. Có 14 người bệnh vì lí do sức khỏe và công việc không thể đến phòng khám để phỏng vấn nhưng đồng ý tham gia nghiên cứu điều tra viên đã gọi điện hẹn và đến nhà để tiến hành phỏng vấn và giáo dục sức khỏe. Trước khi phỏng vấn, người bệnh được giới thiệu mục đích, ý nghĩa, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu. Nếu đồng ý người bệnh ký vào bản đồng thuận và được phổ biến về hình thức tham gia nghiên cứu, sau đó được hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong phiếu khảo sát.
+ Bước 3: Điều tra viên sẽ đánh giá kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh (lần 1) bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp thông qua phiếu khảo sát chuẩn bị trước (phụ lục 1) tại phòng tư vấn khoa khám bệnh hoặc tại nhà người bệnh.
+ Bước 4: Căn cứ kết quả thu được từ phiếu khảo sát ( lần 1) nhóm nghiên cứu biết được kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị còn thiếu hụt của đối tượng nghiên cứu. Từ đó bổ sung kịp thời nội dung kiến thức và thực hành còn thiếu hụt cho người bệnh. Mỗi đối tượng nghiên cứu sẽ được tư vấn trực tiếp và phát tờ rơi về nội dung các nguyên tắc tuân thủ điều trị, hướng dẫn để nơi dễ quan sát khi về nhà như một công cụ nhắc nhở người bệnh thực hiện đúng. Nội dung can thiệp bao gồm các nguyên tắc điều trị và hậu quả của việc không tuân thủ điều trị (phụ lục 2). Hẹn người bệnh 1 tháng sau quay lại để phỏng vấn lần 2.
+ Bước 5: Người bệnh được gọi điện để nhắc nhở lịch hẹn phỏng vấn lần 2, lịch phỏng vấn được sắp xếp tương tự lần 1. Có 34 người bệnh đến và được phỏng vấn bằng phiếu khảo sát chuẩn bị trước giống lần 1 (Phụ lục 1) tại phòng tư vấn của khoa khám bệnh bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định, 21 người còn lại không đến được phòng khám chúng tôi cũng phải đến tận nhà để phỏng vấn.
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá
Thông tin chung: ghi nhận dựa vào sự trùng khớp giữa các lần đánh giá và kết quả từ hồ sơ bệnh án
- Đánh giá kiến thức của người bệnh lao về những nguyên tắc điều trị Đánh giá kiến thức gồm 9 câu hỏi 1 lựa chọn ( từ câu 7 đến câu 16) và 2 câu hỏi nhiều lựa chọn. mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm sai hoặc không biết 0 điểm. Điểm đánh giá kiến thức chạy từ 0 đến 17.
+ Kiến thức tốt: khi số điểm từ 10 điểm trở lên, Cut off 60 % dựa vào nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của người bệnh lao của Nwankwo năm 2015 [42].
+ Kiến thức chưa tốt: từ dưới 10 điểm
- Đánh giá thực hành tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị
Tuân thủ đúng theo 03 nguyên tắc điều trị bệnh lao: đúng liều, đều đặn, đúng cách (nguyên tắc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì không đưa vào đánh giá vì các ĐTNC đang trong quá trình điều trị; do vậy, không đánh giá được) với 5 câu hỏi 1 lựa chọn, mỗi câu thực hành đúng được 1 điểm, sai 0 điểm. Điểm thực hành
chạy từ 0 đến 5 điểm. nếu được 5 điểm thì tuân thủ đúng, dưới 5 điểm tuân thủ chưa đúng.
+ Xác định trả lời đúng/không đúng dựa trên các nguyên tắc điều trị bệnh lao trong các tài liệu chính thống trong và ngoài nước gồm: tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều