Bảng 3.15. Mức độ tuân thủ các nguyên tắc điều trị trước và sau can thiệp(n=55)
Mức độ thực hành các nguyên tắc
Trả lời của người bệnh Trước can thiệp
n (%)
Sau can thiệp n (%) p Đúng 3 nguyên tắc 15(27,3) 37(67,3) < 0,01 Đúng 2 nguyên tắc 30(54,5) 15(27,3) < 0,01 Đúng 1 nguyên tắc 8(14,5) 3(5,5) 0,109 Không đúng NTĐT nào 2(3,6) 0(0) 0,25
Trước can thiệp giáo dục tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng cả 3 nguyên tắc chỉ đạt 27,3%, sau can thiệp số người thực hành đúng cả 3 nguyên tắc đã tăng lên 67,3. Số người bệnh chỉ biết 2 nguyên tắc giảm từ 54,5% xuống 27,3%, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3. 16. Mức độ tuân thủ từng nguyên tắc điều trị trước và sau can
thiệp ( n =55)
Thực hành tuân thủ điều trị
Trả lời của người bệnh Trước can thiệp
n (%)
Sau can thiệp
n (%) p
Uống thuốc đúng liều 51 (92,7) 52 (94,5) 1
Uống thuốc đều đặn 35 (63,6) 49 (89,1) 0,01
Uống thuốc đúng cách: 23(41,8) 43(78,2) < 0,01
Uống đúng 1 lần/1 ngày 54 (98,2) 55 (100) 1
Uống trước khi ăn 1 giờ
hoặc sau khi ăn 2 giờ 36 (65,5) 47 (85,5) < 0,01 Uống tất cả các liều
Sau can thiệp, người bệnh có thực hành tuân thủ về các nguyên tắc điều trị tăng lên so với trước can thiệp. Trong đó thực hành uống thuốc đều đặn tăng từ 63,6% lên 89,1%, thực hành uống thuốc đúng cách từ 41,8% tăng lên 78,2%. Trong thực hành uống đúng cách chỉ tiêu uống tất cả các liều thuốc cùng một khoảng thời gian trong ngày tăng nhiều nhất từ 52,7% lên 90,8%, chỉ tiêu uống trước khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ tăng từ 65,5 % lên 85,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi thực hành về tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp can thiệp(n=55)
Trước can thiệp, tỷ lệ người bệnh có thực hành đúng tuân thủ điều trị lao giai đoạn củng cố chỉ chiếm 27,3%. Tuy nhiên, sau khi can thiệp tỷ lệ này tăng cao đáng kể, thành 67,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Trước can thiệp Sau can thiệp 27,3 67,3 72,7 32,7 Thực hành đạt Thực hành không đạt P <0,01
Bảng 3.17. Sự thay đổi điểm thực hành tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp
Điểm thực hành Trung bình
±
độ lệch chuẩn
Min Max p
Trước can thiệp (n=55)
3,8 ± 1,0 0 5
P < 0,01 Sau can thiệp
(n=55)
4,6 ± 0,6 3 5
Kết quả kiểm định T- test tại bảng 3.16 cho thấy sau can thiệp tổng điểm thực hành tuân thủ điều trị lao giai đoạn củng cố cao hơn so với thời điểm trước can thiệp từ 3,8± 1,0 lên 4,6 ± 0,6. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thông tin chung của đối tượng
Sự phân bố giới tính ở nghiên cứu của chúng tôi ( Bảng 3.1) cho thấy người bệnh lao đa số gặp ở nam giới (36/55) chiếm 65,5 %, ở nữ ( 19/55) chiếm 35,5%. Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015 về tỷ lệ giới tính ở những người mắc lao mới[55] là nam chiếm 62.8%, nữ chiếm 37,2% .Báo cáo tổng kết hoạt động chống lao năm 2014 của Chương trình Chống lao quốc gia [4] cho thấy phân bố người bệnh lao phổi AFB mới (+) theo giới trên toàn quốc là 74,77% nam còn tại Nam Định là 69,39% nam .Kết quả nghiên cứu của Hoàng Hà năm 2014 [14] tại Thái Nguyên thì nam chiếm 64,29%. Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hòa năm 2014 [15] tại quận Gò Vấp thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ nam là 67%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi về giới tương đối phù phù hợp và logic với báo cáo của chương trình chống lao quốc gia và các nghiên cứu trước đây.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người bệnh trong độ tuổi lao động (từ 18- 59 tuổi) chiếm 74,6%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường có 74,8% và hơi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình 66,9% ở độ tuổi lao động. Kết quả trên cho thấy người bệnh mắc lao ở độ tuổi lao động là lực lượng sản xuất chính của gia đình và xã hội đã ảnh hưởng lớn đến sự phát triển kinh tế xã hội. Do vậy, bệnh lao là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng nghèo đói.
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có trình độ học vấn < PTTH chiếm 20%, PTTH 21,8 % và > PTTH chiếm 58,2%. Kết quả này cũng tương tương với phân bố trình độ học vấn trong nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan và cộng sự. Điều này cho thấy người bệnh mắc lao có trình độ học vấn thấp chiếm tỷ lệ cao .
Kết quả bảng 3.2 về phân bố người bệnh lao theo nghề nghiệp chúng tôi thấy đối tượng người bệnh là công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 30,9%, tỷ lệ nông dân là 27,3% còn các cán bộ viên chức chiếm tỷ lệ thấp hơn 10,9%. Kết quả này hơi khác với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình tại Bắc Giang có tỷ lệ lần lượt là 23,9%,
39,7% và 7,3%. Sự khác biệt này cũng dễ hiểu bởi Nam Định là tỉnh thuộc vùng đồng bằng và là tỉnh có nền công nghiệp phát triển hơn và đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tại địa bàn thành phố, nên tỷ lệ những làm công nhân trong các nhà máy xí nghiệp cao hơn so với tỉnh Bắc Giang. Qua kết quả trên cho thấy những người làm công nhân, nông dân công việc nặng nhọc vất vả, môi trường làm việc độc hại, thiếu thốn có nguy cơ mắc lao cao hơn những người làm công việc trí thức, văn phòng môi trường sạch sẽ, công việc ổn định.
Trong nghiên cứu về tình hình kinh tế hộ gia đình của người bệnh có 20% người bệnh thuộc diện hộ nghèo. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan tại Hà Nội tỷ lệ hộ nghèo chiếm 23,6%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính năm 2014 [10] tại hai tỉnh Sơn La và Gia Lai là 60%. Điều này thể hiện sự tương đồng giữa hai địa bàn quận Hai Bà Trưng của thành phố Hà Nội và thành phố Nam Định là hai vùng cùng thuộc đồng bằng sông Hồng và có nền kinh tế phát triển, còn Sơn La và Gia Lai là hai tỉnh thuộc khu vực có nền kinh tế chưa phát triển do đó tỷ lệ hộ nghèo ở hai tỉnh này cao hơn.
Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc lao từ lần thứ 2 trở lên chiếm 14,5%. Tỷ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình là 35,1%. Sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều từ 18 tuổi trở lên còn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình có một số đối tượng dưới 18 tuổi, do đó nhận thức của nhóm đối tượng này thấp hơn nguy cơ tái phát cao hơn. Hơn nữa, tỉnh Bắc Giang là tỉnh miền núi khó khăn điều kiện tiếp cận thông tin truyền thông kém hơn trình độ dân trí cũng thấp hơn thành phố Nam Định vì thế tỷ lệ mắc lao tái phát ở Nam Định thấp hơn. Kết quả trên chứng tỏ có một tỷ lệ không nhỏ người bệnh phải điều trị tái phát, điều trị lại, nghi kháng thuốc. Đây là đối tượng phải điều trị bằng phác đồ II, thời gian điều trị kéo dài 8 tháng do đó nguy cơ kháng thuốc lớn hơn, cần phải quản lý và theo dõi chặt chẽ đối tượng này để tránh lây lan vi khuẩn lao đặc biệt là vi khuẩn lao kháng thuốc ra cộng đồng.
Trong số 55 người bệnh tham gia nghiên cứu có 36 người được chẩn đoán mắc lao phổi chiếm 65.5 %. Lao phổi luôn là thể lao có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguồn
lây vi khuẩn lao trong cộng đồng. Do vậy, phát hiện, quản lý và điều trị triệt để cho người bệnh lao phổi đặc biệt là lao phổi AFB (+) luôn là mục tiêu quan trọng của CTCLQG. Theo báo cáo tổng kết hoạt động chống lao năm 2014 tỷ lệ lao phổi tính chung toàn quốc chiếm 78,9%, tính riêng tỉnh Nam Định tỷ lệ này là 76,1%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Quy năm 2011 [19] tại quận Hoàn Kiếm thành phố Hà Nội tỷ lệ người bệnh lao phổi là 70,9%.
4.2. Thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao giai đoạn củng cố mắc lao giai đoạn củng cố
Bảng 3.4 cho thấy, trước can thiệp tỷ lệ người bệnh biết nguyên tắc uống đúng liều và đều đặn đạt 80%, uống thuốc đúng cách đạt 38,2%, uống thuốc đủ thời gian đạt 49,1%. Trong nghiên cứu của Dương Đình Đức tỷ lệ này lần lượt là 0%, 72,9%,
67,4% và 87,1% [13]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình là đúng liều 88,1%, đều đặn 77,5%, đúng cách 83,4%, đủ thời gian 71,5%. Qua so sánh chúng tôi thấy nghiên cứu của chúng tôi so với những nghiên cứu trước đây có nguyên tắc đạt tỷ lệ thấp hơn, nhưng cũng có nguyên tắc đạt tỷ lệ cao hơn. Mặc dù vậy, nhìn chung hiểu biết về từng nguyên tắc vẫn còn thấp.
Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy 92,7% người bệnh thực hiện tuân thủ nguyên tắc uống thuốc đúng liều lượng. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình (97,2%) [23] và nghiên cứu của Uông Thị Mai Loan (94,8%) [16]. Tuy nghiên, kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của Nguyễn Đăng Trường (82,5%). Qua đây, cho thấy có một tỷ lệ nhỏ người bệnh vẫn chưa tuân thủ uống thuốc đúng liều lượng, điều đó tiềm ẩn nguy cơ bệnh không khỏi, tái phát hoặc thậm chí kháng thuốc lao; từ đó, sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe, kinh tế, thời gian điều trị của bản thân người bệnh, người thân, cộng đồng và xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 63,6% người bệnh tuân thủ đúng nguyên tắc uống thuốc đều đặn. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình [23] là 60,3%. Điều đó cho thấy rằng có một tỷ lệ không nhỏ (37,4%) người bệnh đã bỏ ít nhất một ngày không uống thuốc. Một số nguyên nhân chính được kể đến là do
người bệnh mệt mỏi hay công việc quá bận rộn dẫn đến việc quên uống thuốc. Điều đó, cho thấy thuốc lao với nhiều tác dụng phụ khi uống vào người bệnh cảm thấy mệt mỏi, chán ăn. Vì thế, họ sợ uống thuốc và tâm lý muốn bỏ thuốc một vài ngày cho đỡ mệt.
Nghiên cứu này cho thấy 41,8% uống thuốc đúng cách tức là thực hiện uống thuốc một lần duy nhất trong ngày vào một thời điểm nhất định và xa bữa ăn. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình tỷ lệ người bệnh uống thuốc đúng cách đạt 64,6%, của Uông Thị Mai Loan là 87,2%. Kết quả này trong nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường là 81,6% [26]. Xem xét từ tỷ lệ hiểu biết về nguyên tắc uống thuốc đúng cách, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 38,2% thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Sự thiếu hụt về kiến thức dẫn đến tỷ lệ thực hành nguyên tắc này cũng rất thấp. Do đó chương trình can thiệp giáo dục sức khỏe cần phải tập trung hơn về giáo dục nguyên tắc uống thuốc đúng cách cho người bệnh. Từ kết quả này cũng cho thấy rằng có một tỷ lệ lớn người bệnh (59,2%) chưa uống thuốc đúng cách, có một số người còn chia liều thuốc ra để uống, một số người uống ngay sau bữa ăn… điều đó đã làm giảm hấp thu thuốc và nồng độ của thuốc trong máu không thể đạt được nồng độ tối đa để tiêu diệt vi khuẩn lao. Nguy cơ kháng thuốc ở những đối tượng này cũng không nhỏ. Để khắc phục tình trạng này đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa người bệnh, người thân của họ, CBYT cùng động viên, tư vấn để họ tuân thủ tốt hơn.
Biểu đồ 3.3 cho thấy 92,7% người bệnh đi lĩnh thuốc 1 tháng 1 lần, 3,6 % người bệnh lĩnh 2 tuần / 1 lần, chỉ có 3,6 % người bệnh được phát thuốc đúng quy định 1 tuần 1 lần lĩnh thuốc này. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Thị Xuân Phương năm 2006 [18] là 87,2% đi lĩnh thuốc đúng quy định . Sự khác biệt kết quả này là do có sự thay đổi về quy định phát thuốc. Thời điểm năm 2006 trong nghiên cứu của Trần Thị Xuân phương quy định phát thuốc cho người bệnh là 1 tháng/ 1 lần. Thời điểm chúng tôi lấy số liệu là năm 2016 quy định mới nhất của Bộ y tế (có hiệu lực từ tháng 10 năm 2015) người bệnh lao lĩnh thuốc 7- 10 ngày và mỗi lần phát thuốc là 1 lần nhân viên y tế giám sát điều trị cho
người bệnh lao nhằm mục đích tăng cường sự giám sát cho người bệnh. Tuy nhiên, đa số nhân viên y tế tuyến cơ sở vẫn phát thuốc 1 tháng/ 1 lần theo quy định cũ. Một số người bệnh cho rằng việc lĩnh thuốc theo tháng cũng xuất phát từ nguyện vọng của chính họ, bởi vì công việc bận rộn hoặc nhà xa trạm y tế…nên ngại phải đi lại nhiều lần để lĩnh thuốc. Nhân viên y tế xã phường thấy rằng việc phát thuốc hàng tuần cho người bệnh rất khó khăn vì đa số người bệnh là người lao động, là công nhân, viên chức…họ bận rộn không có thời gian lĩnh thuốc hàng tuần. Nhiều nhân viên đã gọi điện để nhắc nhở việc đến lĩnh thuốc nhưng họ vẫn không đến điều đó khiến một số người bệnh bị bỏ lỡ một số ngày uống thuốc do chưa kịp lĩnh. Xuất phát từ lý do đó nên các nhân viên y tế đã phát thuốc 1 tháng/ 1 lần theo yêu cầu của người bệnh. Việc phát thuốc, lĩnh thuốc không đúng quy định đã ảnh hưởng rất lớn đến vấn đề tuân thủ thuốc của người bệnh do thiếu sự giám sát chặt chẽ của nhân viến y tế tuyến cơ sở. Vì vây, cần tăng cường giải thích về tầm quan trọng, mục đích và ý nghĩa của việc phát thuốc hàng tuần cho cả nhân viên y tế xã phường và cả người bệnh để họ thực hiện đúng. Ngoài ra, có thể có một số biện pháp khắc phục như phát thuốc ngoài giờ hành chính, cuối tuần… hay phát thuốc tại nhà cho những người bệnh quá bận rộn công việc, sức khỏe yếu không đi lại được.. để họ lĩnh thuốc dễ dàng và được giám sát theo đúng quy định.
Kết quả của bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ người bệnh được tư vấn về cách phòng bệnh, dùng thuốc là 96,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Quy [19] tại Hoàn kiếm tỷ lệ này là 96,8%, nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương tỷ lệ này đạt 97%. Vậy, so với các nghiên cứu trước đây, kết quả của chúng tôi tương đối phù hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người bệnh được cán bộ y tế giám sát việc uống thuốc ở giai đoạn củng cố là 72,7% cao hơn kết quả của Uông Thị Mai Loan (61,5%) [16] và kết quả của Daiyu và cs [33] năm 2008 điều tra về giám sát điều trị tại khu tự trị Chongquing Trung Quốc (16%). Tuy nhiên, kết quả này vẫn chưa thực hiện được mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia của Việt Nam là 100% người bệnh được giám sát điều trị. Điều này đặc biệt nguy hiểm vì nhân viên y tế sẽ không phát hiện được người bệnh uống thuốc có đều hay không, có bỏ dở
điều trị hoặc dùng thuốc lao không đủ thời gian quy định của CTCLQG. Tuy vậy, đây cũng là kết quả của sự cố gắng của nhân viên y tế phòng chống lao tuyến cơ sở tại thành phố Nam Định.
Sự hài lòng của người bệnh là thước đo đánh giá chất lượng điều trị, thái độ phục vụ của nhân viên y tế đối với người bệnh. Sự hài lòng, tin tưởng của người bệnh góp phần quan trọng trong hiệu quả của điều trị bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6) có 94,5% người bệnh hài lòng với sự giúp đỡ của cán bộ y tế. Kết quả của chúng tôi tương đối phù hợp với kết quả của Nguyễn Xuân Tình (97,4%) [23].
Bảng 3.6 cho ta thấy 64% người bệnh cho rằng thời gian điều trị dài khiến cho khó khăn trong việc tuân thủ nguyên tắc điều trị, do tính chất công việc, bận: 18,2%, tác dụng phụ của thuốc: 23,6%, mắc bệnh kết hợp: 9,1%; kết quả này cũng