Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình là bệnh viện đầu ngành về lĩnh vực sản khoa và nhi khoa trên địa bàn tỉnh Ninh Bình, đây là bệnh tuyến tỉnh hạng 2 trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình. Trong đó có 113 bác sĩ và 326 điều dưỡng, kỹ thuật viên và nữ hộ sinh công tác tại 13 khoa và 5 phòng chức năng, hàng năm bệnh viện tiếp nhận và điều trị nội trú cho hơn 38.000 lượt người, bệnh viện đã thực hiện gần 7000 ca phẫu thuật, trong đó, có trên 900 ca phẫu thuật nội soi, công suất sử dụng giường bệnh của bệnh viện đạt 135% (2016), tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến giảm 43% so với năm 2015.
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản, Phụ, Ngoại bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình, đây là 3 khoa có các người bệnh điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật, điều dưỡng ở đây được phân công theo tính chất công việc, theo nhóm chăm sóc và phải thực hiện nhiều quy trình chăm sóc đòi hỏi tuân thủ theo đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Điều dưỡng đang làm việc tại 3 khoa: Sản, Phụ, Ngoại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Tất cả điều dưỡng có thời gian làm việc từ 1 năm trở lên và đang trực tiếp tham gia chăm sóc vết mổ thường xuyên trong thời gian nghiên cứu. Lý do chọn ĐD có thời gian 1 năm trở lên vì đây là thời gian cần thiết để họ thực hành cơ bản các kỹ năng chuyên môn, đủ thời gian học tập và áp dụng những kiến thức về phòng NKVM bệnh viện sau tốt nghiệp.
- Điều dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Điều dưỡng đang trong thời gian thử việc.
- Những điều dưỡng đang làm việc hành chính ở khoa, không trực tiếp chăm sóc người bệnh phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa Ngoại, Sản, Phụ của bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình.
Đây là những khoa có người bệnh sau phẫu thuật nằm được điều trị và chăm sóc, ĐD ở đây phải thực hiện nhiều quy trình chăm sóc vết mổ đòi hỏi vô khuẩn cao. Vì vậy có nhiều cơ hội để điều tra, đánh giá kiến thức, thực hành của ĐD trong chăm sóc phòng NKVM.
Thời gian: Từ tháng 01/2017 đến tháng 04/2017. 2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm: điều tra kiến thức, đánh giá thực hành của điều dưỡng trong chăm sóc phòng NKVM của ĐD tại ba khoa bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình.
Sơ đồ các bước tiến hành như sau:
Từ tháng 01 đến tháng 04 năm 2017
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.
2.4.1. Cỡ mẫu
Lấy mẫu toàn bộ: Có 71 điều dưỡng đủ tiêu chuẩn lựa chọn tham gia vào nghiên cứu. Các đối tượng được phân bổ ở các khoa như sau: Khoa Sản 24 ĐD, Khoa Phụ 22 ĐD, Khoa Ngoại 25 ĐD
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu điều tra kiến thức: Lập danh sách gồm 71 ĐD của 3 khoa: Sản, Phụ, Ngoại của bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình đang tham gia chăm sóc người bệnh hậu phẫu, theo các tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu để đánh giá kiến thức chăm sóc vết mổ.
- Cỡ mẫu đánh giá thực hành: Do điều dưỡng tại các khoa được phân công theo tính chất công việc, theo nhóm chăm sóc vì vậy cỡ mẫu thực hành được quan sát trực tiếp không báo trước, ngẫu nhiên mỗi điều dưỡng tối thiểu 1 cơ hội thực hiện quy trình chăm sóc vết mổ trên người bệnh. Như vậy, nghiên cứu này chúng tôi thực hiện quan sát thực hành với tất cả ĐD đã được đánh giá ở phần kiến thức. Cỡ mẫu quy trình rửa tay/sát khuẩn tay là toàn bộ cơ hội mà ĐD thực hiện trong quy trình thay băng vết mổ.
Từ ngày 02/01 – 13/01/2017:
Thống kê, lập danh sách ĐD của 3 khoa theo các tiêu chuẩn lựa chọn
Từ ngày 16/01 – 31/01/2017:
Điều tra kiến thức về chăm sóc phòng ngừa NKVM của ĐD Từ ngày 01/02 – 29/04/2017: - Quan sát thực hành quy trình thay băng vô khuẩn, rửa tay thường quy, sát khuẩn tay
- Phỏng vấn người bệnh/người nhà của NB
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.
Điều tra viên bao gồm 01 chủ đề tài, 02 giảng viên trình độ đại học, giảng dạy kỹ thuật điều dưỡng của trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình đã góp phần xây dựng đề cương nghiên cứu này và 03 điều dưỡng trưởng trình độ đại học, đang làm tại bệnh viện. Các điều tra viên được tập huấn, thảo luận để thống nhất nội dung bộ câu hỏi, kỹ thuật và cách thức tiến hành thu thập số liệu.
2.6. Các biến số nghiên cứu
*Biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới tính: có 2 giá trị: nam và nữ.
- Trình độ chuyên môn: là trình độ chuyên môn cao nhất của đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm nghiên cứu, gồm 2 nhóm: Trung cấp và cao đẳng/đại học.
- Thời gian công tác: là số năm người đó đã làm việc tại khoa phòng hiện tại của bệnh viện, có 5 giá trị: từ 1 – 5 năm, từ 6 – 10 năm, từ 11 – 15 năm, từ 16 – 20 năm, > 20 năm.
- Số người bệnh/ngày: là số người bệnh thực tế mà điều dưỡng chăm sóc trong 1 ngày, có 4 giá trị: Từ 1 – 5 người bệnh, từ 6 – 10 người bệnh, từ 11 – 15 người bệnh, từ 16 – 20 người bệnh.
- Tập huấn/đào tạo trong 12 tháng: trong 12 tháng qua đối tượng có được tập huấn hoặc đào tạo về chương trình chăm sóc phòng NKVM, có 2 giá trị: Có, không.
+ Số đợt tập huấn/năm: là số đợt mà Điều dưỡng được tập huấn/đào tạo trong năm đó.
+ Mức độ cần thiết tập huấn/đào tạo: là mức độ cần thiết mà đối tượng cần được tập huấn/đào tạo về chương trình chăm sóc phòng NKVM, có 4 giá trị: Rất cần thiết, cần thiết, bình thường, không cần thiết.
Kiến thức chăm sóc phòng NKVM: có 2 mức độ: Kiến thức đạt nếu trả lời đúng (≥80% tốt, 65% đến 79% khá); kiến thức không đạt nếu trả lời đúng (50% đến 64% trung bình, < 50% kém).
*Biến số về thực hành chăm sóc phòng NKVM.
Thực hành chăm sóc phòng NKVM:có 2 giá trị “đạt” và “không đạt” Quy trình thay băng rửa vết thương: có 2 giá trị “đạt” và “chưa đạt”. Quy trình rửa tay thường quy: có 2 giá trị “đạt” và “chưa đạt”.
Quy trình sát khuẩn tay nhanh với dung dịch có chứa cồn: có 2 giá trị “đạt” và “chưa đạt”.
Giáo dục sức khỏe: có 2 giá trị để đánh giá chung thực hành GDSK: “đạt”, “chưa đạt”.
2.7. Khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá
2.7.1. Các khái niệm.
- Kiến thức chăm sóc phòng NKVM: là sự hiểu biết của đối tượng nghiên cứu về phòng NKVM.
- Thực hành chăm sóc phòng NKVM: là một quy trình được đối tượng nghiên cứu thực hiện trên người bệnh để phòng NKVM.
- Giáo dục sức khỏe: là hành động hướng dẫn, cung cấp sự hiểu biết về các vấn đề liên quan đến phòng NKVM cho NB/người nhà NB trong quá trình đối tượng nghiên cứu thực hiện chăm sóc.
2.7.2. Thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá.
- Bộ công cụ đánh giá kiến thức của Điều dưỡng: dựa trên hướng dẫn mới của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2016 về dự phòng NKVM [40], tài liệu đào tạo liên tục kiểm soát nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế của Bộ Y tế xuất bản năm 2012, dựa trên bộ công cụ nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan năm 2014 đã được dịch sang tiếng Việt từ bộ công cụ trong nghiên cứu của Sickder Humaun Kabir “Kiến thức và thực hành của điều dưỡng liên quan đến phòng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bangladessh” năm 2010 [69], [7], [22] (phụ lục 2). Bộ công cụ này gồm 2 phần:
+ Kiến thức về chăm sóc phòng NKVM: gồm 27 câu hỏi, ĐD lựa chọn đáp án đúng nhất trong 3 ý.
- Bộ công cụ quan sát thực hành của Điều dưỡng gồm 3 phiếu quan sát: quy trình thay băng phòng NKVM, quy trình vệ sinh tay (quy trình rửa tay thường quy hoặc sát khuẩn tay bằng cồn) (phụ lục 3). Được xây dựng và đánh giá dựa theo quy trình chuẩn về đào tạo liên tục kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế năm 2012 [7]; Điều dưỡng Ngoại khoa; Hướng dẫn phòng NKVM của CDC, NICE.
- Bộ công cụ đánh giá thực hành GDSK của ĐD thông qua phỏng vấn NB/người nhà NB: gồm 4 nội dung cơ bản và cần thiết mà ĐD cần phải giáo dục cho họ sau khi thực hiện các quy trình chăm sóc vết mổ. Những nội dung này dựa trên tài liệu đào tạo liên tục kiểm soát nhiễm khuẩn [7].
Đánh giá và thu thập số liệu về kiến thức, thực hành:Dựa trên tham khảo đề tài đã nghiên cứu của Võ Văn Tân năm 2010 và Nguyễn Thanh Loan năm 2014 [26], [22]. Chúng tôi đưa ra thước đo và tiêu chuẩn đánh giá như sau:
* Đánh giá kiến thức chăm sóc phòng NKVM của ĐD qua bộ câu hỏi tự điền, trả lời ý đúng nhất.
+ Điều tra viên giải thích kỹ mục đích điều tra: các thông tin trả lời trong phần này chỉ phục vụ cho đề tài luận văn, mọi thông tin của đối tượng được điều tra đều được giữ bí mật.
+ Điều tra viên hướng dẫn cách trả lời các câu hỏi trong phần này.
+ Phát phiếu cho những điều dưỡng tham gia nghiên cứu trả lời câu hỏi. Bộ câu hỏi gồm có 27 câu, thời gian trả lời 30 phút, mỗi câu trả lời được đánh giá trực tiếp trên bộ câu hỏi dựa trên phương thức chọn câu trả lời đúng nhất.
+ Tiêu chuẩn đánh giá có kiến thức đúng: Khi trả lời đúng 1 câu được tính 1 điểm, sai được 0 điểm.
+ Biến số định tính: nghiên cứu căn cứ quy chế đánh giá, xếp loại ban hành theo Quyết định số 40/2006/QĐ-BGĐT của Bộ Giáo dục và Đào tạo ngày 05/10/2006 của Bộ Giáo dục và Đào tạo để xếp loại kiến thức của ĐD [3].
Bảng 2. 1 Tiêu chuẩn được đánh giá kiến thức điều dưỡng
Tiêu chí Tiêu chuẩn đánh giá
Tốt ≥ 80% tổng điểm Đạt Khá 70% - 79% tổng điểm Trung bình 50% - 69% tổng điểm Chưa đạt Yếu/kém < 50% tổng điểm
* Đánh giá thực hành của ĐD theo các quy trình chăm sóc phòng NKVM.
+ Thời điểm quan sát: khi điều dưỡng bắt đầu tiến hành thay băng vết thương do phẫu thuật đến khi kết thúc quy trình trên một người bệnh.
+ Hai điều tra viên cùng sử dụng cùng một mẫu phiếu để quan sát trực tiếp và không báo trước thực hành các quy trình chăm sóc vết mổ của ĐD. Sau mỗi lần quan sát một cơ hội thực hành chăm sóc vết mổ của ĐD, 2 điều tra viên đối chiếu 2 phiếu quan sát, nếu số liệu quan sát của 2 điều tra viên trùng nhau thì được tính là kết quả quan sát thực hành của ĐD đó, nếu kết quả của 2 điều tra viên không trùng sẽ quan sát lại cơ hội chăm sóc vết mổ khác của ĐD đó.
+ Tiêu chuẩn đánh giá thực hành đạt của ĐD bao gồm: mẫu 1, mẫu 2 và mẫu 3
o Mẫu 1: Quy trình thay băng gồm 10 bước, có 2 mức độ để đánh giá sự hoàn thành ở mỗi bước quy trình: “Đạt” (hoàn thành như yêu cầu 2 điểm) hoặc “chưa đạt” (không làm hoặc làm nhưng không đạt yêu cầu hay không tuân thủ trình tự của mỗi bước, 0 điểm). Trong đó các bước 1 và 10 dùng quy trình mẫu 2 hoặc mẫu 3 để quan sát, bước 4 và 5 dùng mẫu 3 để quan sát. Tuy nhiên qua quá trình điều tra tất cả
điều dưỡng của 3 khoa chỉ thực hiện sát khuẩn tay nhanh. Do đó chỉ dùng mẫu 3 để đánh giá các bước 1,4,5 và 10 trong quy trình thay băng.
o Quy trình sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn (mẫu 3) gồm 6 bước, mỗi bước của quy trình đánh giá là đạt (hoàn thành như yêu cầu, 2 điểm) hoặc chưa đạt (không làm hoặc làm nhưng không đạt yêu cầu hay không tuân thủ trình tự của mỗi bước, 0 điểm). ĐD được đánh giá là thực hành quy trình sát khuẩn tay “Đạt” khi đạt tất cả 4 lần thực hiện sát khuẩn tay trong quy trình thay băng, còn lại là “Chưa đạt”.
o Các tiêu chuẩn để đánh giá mỗi quy trình thực hành chăm sóc phòng NKVM như sau:
Bảng 2. 2 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Tên quy trình thực hành Tổng số điểm Xếp loại (% tổng số điểm) Tốt Khá TB Kém
Quy trình thay băng
rửa vết thương 20 ≥ 80% 70% - 79% 50% - 69% <50% Quy trình sát khuẩn
tay bằng dung dịch chứa cồn/1 lần
12 ≥ 80% 70% - 79% 50% - 69% <50%
Xếp loại chung Đạt Chưa đạt
o Mẫu 4: Đánh giá thực hành giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà người bệnh về chăm sóc vết mổ thích hợp thông qua người bệnh/người nhà người bệnh: Mẫu này được sử dụng phỏng vấn ngay trên người bệnh vừa được điều dưỡng thay băng vết mổ. Đánh giá xem ĐD có hướng dẫn các nội dung GDSK cho người bệnh/người nhà người bệnh hay không. Điều dưỡng được đánh giá là GDSK “Đạt” khi có thực hiện từ 3 - 4 nội dung hoặc “Chưa đạt” khi thực hiện dưới 3 nội dung trong bảng khảo sát.
+ Do thực hành vệ sinh tay (rửa tay thường quy và/hoặc sát khuẩn tay) nằm trong đánh giá thực hành quy trình thay băng nên trong nghiên cứu này điều dưỡng được đánh giá là thực hành chung “đạt” khi thực hiện đạt cả 2 yếu tố “thực
hành quy trình thay băng vết thương” và “thực hành GDSK cho người bệnh/người nhà người bệnh”.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
Sau khi thu thập xong, các số liệu được mã hóa, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
Phân tích Crosstabs: tìm tỷ số chênh OR, kiểm định χ2, tìm mối liên quan với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này được triển khai sau khi thông qua Hội đồng đạo đức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
- Nghiên cứu được thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình. - Người tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục tiêu, ý nghĩa của nghiên cứu, cách tiến hành và thời gian nghiên cứu, quyền tham gia nghiên cứu và dừng. Người tham gia nghiên cứu tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu (áp dụng trong nghiên cứu đánh giá kiến thức của ĐD và GDSK).
- Tất cả các thông tin liên quan đến các điều dưỡng tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật.
- Nghiên cứu này hoàn toàn không có một can thiệp nào gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe và sự hồi phục của người bệnh.
2.10. Các loại sai số và biện pháp khắc phục
2.10.1. Sai số hệ thống
Người giám sát thiếu một số kỹ năng và kinh nghiệm trong giám sát, dẫn đến thông tin dễ sai.
2.10.2. Sai số ngẫu nhiên.
- Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể không tham gia hết quá trình do yêu cầu công việc hoặc việc riêng cá nhân.
- Thu thập các thông tin chưa chính xác, còn e dè nể nang trong giám sát, ngại va chạm, mang tính chủ quan và cảm tính của điều tra viên.
- Đối tượng nghiên cứu biết trước là đang được giám sát.
2.10.3. Cách khắc phục.
- Lựa chọn bác sỹ/điều dưỡng có kỹ năng giám sát tốt.
- Hai điều tra viên quan sát độc lập, không thông báo trước cho đối tượng được quan sát thực hành.
- Hướng dẫn, đào tạo, tập huấn kỹ người giám sát, triển khai thử sau đó cùng thảo luận các tình hướng xảy ra có thể.
- Thống nhất cách thức thu thập số liệu, cách điền phiếu, kỹ năng quan sát đánh giá các quy trình thực hành của nhân viên y tế.