4.2. Thực trạng kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ
4.2.1. Kiến thức
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện. Một số biện pháp đã được xác đinh phòng NKVM có hiệu quả như: Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật, loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định, khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn, áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng, tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, nhận định về nhiễm trùng vết mổ, kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật, duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật [6]. Để nâng cao được hiệu quả phòng NKVM, mọi nhân viên y tế trong đó điều dưỡng là người tiếp cận và chăm sóc nhiều thời gian nhất trên người bệnh cần phải có kiến thức tốt về các vấn đề này.
Nghiên cứu được khảo sát trên 71 điều dưỡng đang làm việc tại 3 khoa có chăm sóc vết mổ của bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình đã đánh giá được kiến thức liên quan đến phòng NKVM. Với câu hỏi về mục đích của việc tắm cho người bệnh trước phẫu thuật: qua khảo sát đã đánh giá được có 84,5% điều dưỡng đã trả lời đúng còn lại 11,5% đã trả lời sai. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Haleema Sadia và cộng sự năm 2017 [50]: cho thấy chỉ có 31,3% là có kiến thức đúng về mục đích của việc tắm trước phẫu thuật. Tuy nhiên, so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan năm 2014 [22], thì tỷ lệ trả lời đúng ở câu hỏi này lời đúng lại thấp hơn 8%.
Trong câu hỏi về phương pháp loại bỏ lông/tóc tại vị trí rạch da có đến 56,3% trả lời đúng còn lại là trả lời sai, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Humnan năm 2010 [70], cụ thể là: 0/120 đối tượng nghiên cứu trả lời đúng. Tỷ lệ
trong nghiên cứu này cao hơn 43,3% so với nghiên cứu của Haleema Sadia và cộng sự năm 2017 [50].
Kiến thức về đúng khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn: câu hỏi về mục đích của rửa tay ngoại khoa thì tỷ lệ trả lời đúng trong câu hỏi này là 100%, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan [22] là 2,5% và cao hơn so với nghiên cứu của Haleema Sadia [51] cho kết quả đúng là 74,05%.
Câu hỏi về liệu pháp kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, qua khảo sát 71 điều dưỡng về thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật thu được kết quả 76,1% trả lời đúng và 23,9% trả lời sai. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Haleema Sadia [50], chỉ có 19,08% điều dưỡng trả lời đúng, tỷ lệ này cũng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan là 36,1% [22]. Theo hướng dẫn mới nhất của WHO (2016) về dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng nên được sử dụng trên người bệnh trong vòng 120 phút trước khi bắt đầu rạch da và cũng cần xem xét tới thời gian bán thải của kháng sinh [52].
Theo CDC (2017) và WHO (2016) cũng khuyến cáo tất cả các trường hợp trước phẫu thuật, cần thực hiện sát khuẩn da vùng mổ với chất khử trùng có nguồn gốc từ alcol, trừ khi bị chống chỉ định [68], [42]. Trong nghiên cứu trên 71 điều dưỡng đánh giá kiến thức của điều dưỡng về việc lựa chọn dung dịch sát khuẩn da trước mổ, chỉ có 40,8% trả lời đúng. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả trả lời đúng là 76,65% trong nghiên cứu của Haleema Sadia [51]. Cũng theo CDC một vết mổ cần được bảo vệ bằng băng vô khuẩn trong thời gian từ 24 – 48 giờ sau mổ, tuy nhiên chỉ có 59,2% điều dưỡng nhận định đúng, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Haleema Sadia [50] là 14,5%, đồng thời trong nghiên cứu của Haleema Sadia tỷ lệ điều dưỡng nhận định đúng biểu hiện cho thấy không xảy ra NKVM là 41,98% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 55,2%.
Vấn đề giám sát NKVM được khuyến cáo trong hướng dẫn của CDC, WHO và các hướng dẫn về chăm sóc phòng NKVM của Bộ Y tế, các bệnh viện như Bạch Mai, Chợ Rẫy,… Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh việc giám sát NKVM có hiệu
quả làm giảm tỷ lệ NKVM trên người bệnh. Tuy nhiên trong nghiên cứu này cho thấy các điều dưỡng tham gia nghiên cứu chưa nhận định đúng về vấn đề này khi tỷ lệ điều dưỡng có câu trả lời đúng về giám sát NKVM chỉ đạt 36,6%, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan là 5,9% [22].
Tỷ lệ điều dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi trả lời đúng về chẩn đoán NKVM ở mức trung bình 66,2% cao hơn so với tỷ lệ trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan là 48,8% [22], của Haleema Sadia là 39,93%.
Kết quả nghiên cứu đánh giá chung về kiến thức của 71 điều dưỡng công tác tại 3 khoa của bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình cho thấy kiến thức tốt chiếm 52,1% cao hơn so với nghiên cứu của Humaun năm 2010 tỷ lệ kiến thức đúng đạt ở mức tốt và rất tốt là 14,2% [69], kết quả kiến thức đạt trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ cao 71,8%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan [22] là 11,8%. Trong nghiên cứu của Qasem M. N năm 2017 của 200 điều dưỡng tại 4 bệnh viện tại Jordan, kết quả điểm kiến thức về phòng nhiễm khuẩn vết mổ ở 4 mức độ thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, cụ thể: kiến thức giỏi là 25%, khá 16%, trung bình 45,5%, kém là 13,5% [65]. Sự khác biệt này có thể là do văn hóa, phong tục, tập quán và các quy định, chính sách khác nhau giữa các quốc gia.
Tỷ lệ kiến thức đạt trong nghiên cứu này của chúng tôi đều cao hơn so với các nghiên cứu trước, có được kết quả tương đối cao như thế này nguyên nhân có thể một phần là do trình độ chuyên môn của các đối tượng trong nghiên cứu này gần một nửa có trình độ cao đẳng/đại học, đồng thời do có sự quan tâm sâu sắc của các cấp lãnh đạo bệnh viện đã tạo điều kiện cho các nhân viên được đào tạo/tập huấn trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là phòng nhiễm khuẩn vết mổ thể hiện ở tỷ lệ có 67,6% điều dưỡng được tập huấn/đào tạo. Đây có thể là một ưu điểm giúp tỷ lệ kiến thức đạt ở mức cao như vậy, trong khi các nghiên cứu khác thì trình độ chuyên môn của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trung cấp và không/rất ít được đào tạo/tập huấn về phòng nhiễm khuẩn vết mổ.
Tuy nhiên, các đối tượng nghiên cứu đều có nhu cầu được tập huấn/đào tạo thêm các kiến thức mới và cập nhật nhất về các hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết
mổ thể hiện 100% đối tượng tham gia nghiên cứu cho rằng tập huấn/đào tạo là cần thiết và rất cần thiết. Điều này chứng tỏ đối tượng nghiên cứu đã ý thức được tầm quan trọng trong kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc biệt là phòng nhiễm khuẩn vết mổ. Với ý thức trách nhiệm của điều dưỡng cùng với sự quan tâm của các nhà quản lý trong việc phòng nhiễm khuẩn vết mổ, sẽ tích cực góp phần đưa công tác điều dưỡng lên một tầm cao mới, làm giảm chi phi điều trị, giúp người bệnh mau lành bệnh, tạo môi trường an toàn cho người bệnh và tăng uy tín, chất lượng của bệnh viện.
4.2.2. Thực hành
Mô hình học thuyết Nightingale chỉ ra rằng duy trì một môi trường trong sạch trong chăm sóc người bệnh là điều rất cần thiết để ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có nhiễm khuẩn vết mổ như: quá trình thực hiện quy trình vệ sinh tay, quy trình thay băng vô khuẩn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà người bệnh,…[61]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn thực hiện chăm sóc phòng nhiễm khuẩn bệnh viện trong có có các hướng dẫn dành riêng cho phòng nhiễm khuẩn vết mổ. Năm 2012, Cục quản lý khám chữa bệnh Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn phòng nhiễm khuẩn vết mổ ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 của Bộ Y tế. Mục đích để kiểm soát tốt nhiễm khuẩn vết mổ làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện [6].
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đã thực hiện quan sát 71 điều dưỡng thực hành các nội dung liên quan đến chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ với 2 quy trình: Quy trình rửa tay thường quy/quy trình sát khuẩn tay bằng cồn, quy trình thay băng rửa vết thương vô khuẩn và 4 nội dung mà điều dưỡng cần giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà người bệnh về chăm sóc, nuôi dưỡng, phát hiện các biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được như sau:
Đánh giá thực hành quy trình thay băng vô khuẩn của điều dưỡng với tỷ lệ đạt là 71,8% trong đó (16,9% ở mức độ tốt, 54,9% ở mức độ khá), Chưa đạt 28,2% trong đó ( 21,1% trung bình và 7,0% mức độ kém). Kết quả này tương
đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan có kết quả là 71,3%, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu can thiệp của Nguyễn Thảo Trúc Chi năm 2016 với 16% đạt mức độ tốt, 34% đạt mức độ khá, 41% đạt mức độ trung bình. So với kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích của Ngô Thị Huyền tại Bệnh viện Việt Đức năm 2012 thì kết quả thực hành đúng quy trình thay băng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi là 32,9%. Có thể lý giải điều này do nghiên cứu của chúng tôi chú trọng quan sát đến các bước liên quan đến vô khuẩn mà không quan sát hết các bước thực hiện quy trình thay băng rửa vết thương.
Qua quá trình quan sát đánh giá thực hành quy trình thay băng thì bước kỹ thuật băng vết mổ 71/71 (100%) điều dưỡng tham gia nghiên cứu đều làm đúng, tiếp đến là bước thu dọn dụng cụ đạt tỷ lệ 95,8%, tuy nhiên bước mang khẩu trang thì tỷ lệ đạt rất thấp chỉ 29,6% và bước rửa tay/sát khuẩn tay sau khi thay băng xong cho người bệnh đạt 33,8%. Giải thích cho tỷ lệ đạt thấp trong các bước của quy trình thay băng có thể là do lượng người bệnh thường xuyên quá tải, một điều dưỡng phải thực hiện nhiều các thủ thuật khác nhau, thiếu thốn trang thiết bị vật tư hỗ trợ, cơ sở vật chất cũng đã xuống cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn chưa có sự đánh giá về những vấn đề này, đây cũng là một hạn chế của nghiên cứu này.
Trong quá trình nghiên cứu quan sát thực hành chúng tôi còn thấy: 100% điều dưỡng tham gia nghiên cứu không có ai thực hiện quy trình rửa tay thường quy, mà thay vào đó là thực hiện sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch chứa cồn. Tuy nhiên các thao tác sát khuẩn tay mà điều dưỡng thực hiện qua quan sát đối tượng nghiên cứu có đến 88,7% là chưa đạt trong đó loại kém là 81,7%, chỉ có 11,3% là đạt trong đó không có loại khá. Kết quả này cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2014 cho kết quả 100% điều dưỡng không rửa tay khi thay băng vết thương [27]. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thảo Trúc Chi cho thấy đa số là đạt ở mức độ trung bình 73%, mức độ kém 18% và mức độ khá 9% [10], không có trường hợp nào đạt mức tốt, tỷ lệ thực hành này thấp hơn nghiên cứu của Mai Ngọc Xuân năm 2010 có tỷ lệ là 60,4% [34]. Đánh giá cụ thể ở từng bước của quy
trình thực hành sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn cho thấy: tỷ lệ làm đạt cao nhất là 73,2% thao tác đặt lòng và các ngón của bàn tay này lên mu bàn tay kia, chà sạch mu bàn tay và kẽ các ngón tay (từng bên), tiếp đến 66,2% làm đạt thao tác đặt 2 lòng bàn tay vào nhau, chà sạch lòng bàn tay và kẽ ngón tay. Còn lại các thao tác khác tỷ lệ đạt đều thấp hơn 50%, trong đó thấp nhất là thao tác chụm đầu các ngón tay của bàn tay này và chà sạch đầu các ngón tay vào lòng bàn tay kia và ngược lại. Rửa sạch tay dưới vòi nước, sau đó dùng khăn sạch thấm khô tay chỉ đạt được 7%. Tỷ lệ đạt thấp ở các bước của quy trình là do điều dưỡng thường sát khuẩn tay bỏ bước, không đủ 5 lần trong một bước, hoặc các kỹ thuật của từng bước chưa đạt chuẩn như trong hướng dẫn quy trình thực hành sát khuẩn tay phòng nhiễm khuẩn của Bộ Y tế [6].
Vấn đề thực hành giáo dục sức khỏe cho người bệnh/người nhà người bệnh về chăm sóc vết mổ thích hợp là một hoạt động quan trọng nhằm cung cấp kiến thức và hiểu biết về tình trạng bệnh hiện tại cũng như cách tự theo dõi và chăm sóc đề người bệnh/người nhà cùng phối hợp với nhân viên y tế trong quá trình điều trị và chăm sóc tại viện và ngay cả khi xuất viện, nhằm mang lại hiệu quả hồi phục cũng như theo dõi và phòng các biến chứng sau mổ cho người bệnh [22]. Qua quan sát và phỏng vấn nhanh 71 trường hợp người bệnh/người nhà người bệnh mà các đối tượng nghiên cứu đã từng chăm sóc vết mổ cho người bệnh, để đánh giá xem điều dưỡng có/đã từng hướng dẫn các nội dung giáo dục sức khỏe cho họ hay chưa. Kết quả nghiên cứu cho thấy 76% là đạt, chỉ có 24% là chưa đạt. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan cho kết quả 68,3% điều dưỡng có thực hiện giáo dục sức khỏe cho người bênh/người thân người bệnh [22]. Tuy tỷ lệ chung về giáo dục sức khỏe cao nhưng vẫn tồn tại 24% điều dưỡng chưa hướng dẫn cụ thể, hoặc không hướng dẫn cho người bệnh/người nhà, cụ thể là 88,7% điều dưỡng không hướng dẫn cách xử trí khi nhận thấy các triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ.