trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Schols và cộng sự (2000) cho thấy giảm cân là một biến chứng thường xảy ra ở người bệnh mắc BPTNMT và là yếu tố quyết định về hoạt động thể chất, tình trạng sức khỏe và tử vong. Giảm cân trong BPTNMT là kết quả của việc tăng nhu cầu năng lượng. Sự kém hiệu quả về chuyển hóa và cơ học góp phần vào tăng tiêu hao năng lượng. Hỗ trợ dinh dưỡng được chỉ định đối với người bệnh suy dinh dưỡng. Không chỉ cung cấp năng lượng cho cơ thể mà còn giúp cải thiện chức năng cơ hô hấp và cơ ngoại biên trong hoạt động tập thể dục. Kết hợp các chất bổ sung dinh dưỡng đường miệng và tập thể dục giúp kích thích đồng hóa là phương pháp điều trị tốt nhất để đạt được cải thiện chức năng đáng kể trên người bệnh. Người bệnh đáp ứng điều trị này thậm chí đã chứng minh giảm được tỷ lệ tử vong, tăng sức đề kháng[55].
Nghiên cứu của Cai B và cộng sự (2003) trên 60 người bệnh có cân nặng thấp được lựa chọn ngẫu nhiên bổ sung chế độ dinh dưỡng có hàm lượng chất béo cao và giảm carbohydrate ở người bệnh BPTNMT trong thời gian 3 tuần có so sánh với chế độ ăn có tăng carbohydrate (15% protein, 20% đến 30% chất béo, và 60% đến 70% carbohydrate). Nghiên cứu cũng kết luận người bệnh có cải thiện lâm sàng[56].
Nghiên cứu của Grönberg A.M và cộng sự (2005) các vấn đề ăn ở người bệnh BPTNMT giai đoạn nặng ở 73 người bệnh cho thấy các dấu hiệu rõ nhất về dinh dưỡng đối với người bệnh BPTNMT là chán ăn, triệu chứng khó tiêu, khó thở, tiêu chảy, trầm cảm, lo lắng, cô đơn, sợ tăng cân. Nghiên cứu kết luận các vấn đề ăn uống ảnh hưởng đến tiêu thụ thực phẩm và cung cấp khi can thiệp cho người bệnh[57].
Theo nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) trên 41 người bệnh BPTNMT nhập khoa hồi sức trong thời gian 12 tháng với các chỉ số cân nặng, chiều cao, hỏi khẩu phần ăn kết quả cho thấy năng lượng tiêu thụ thấp hơn nhu cầu đã được tính toán cho từng người bệnh. Nghiên cứu kết luận ở những người bệnh nhập viện vì COPD, thiếu cân và giảm cân trong giai đoạn tiếp theo có liên quan đến nguy cơ bị trầm trọng thêm[58].
Nghiên cứu của Ferreira và cộng sự (2012) đánh giá tác động của sự hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh BPTNMT trên 17 nghiên cứu với cỡ mẫu 632 người bệnh BPTNMT với thời gian hỗ trợ ít nhất 2 tuần. Kết quả cho thấy có 11 nghiên cứu với 325 người bệnh suy dinh dưỡng có sự tăng cân đáng kể 1,65 kg khoảng tin cậy 95%[59].
Nguyễn Thanh Hà, Peter F Collins, Toby G Pavey1 (2017): Trong số 168 người bệnh BPTNMT ngoại trú tham gia nghiên cứu có ba phần tư (74,4%) được chẩn đoán suy dinh dưỡng (SGA B / C) và 81,5% có báo cáo giảm cân không chủ ý. Hầu hết các người bệnh không đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein ước tính của họ (tương ứng 85,7% và 89,9%). Suy dinh dưỡng có liên quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh (p=0,039) và tỷ lệ protein lượng tiêu thụ theo yêu cầu ước tính (p=0,005). Chất lượng sống ở mức thấp cho tất cả các mức độ suy dinh dưỡng hoặc bệnh tật mức độ nghiêm trọng, với những người tham gia được nuôi dưỡng tốt và những người ít bị bệnh nặng hơn[60].
Gupta (2010), Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở những người bệnh BPTNMT nhập viện với đợt cấp tính có liên quan đến chức năng phổi của họ và kết quả bệnh viện chẳng hạn như thời gian nằm viện. Trọng lượng cơ thể trung bình là 50,03 ± 9,23 kg. Đối tượng đã giảm cân khoảng 5 kg trong sáu tháng trước. Tất cả các đối tượng có BMI thấp (19,38 ± 3,10) và MUAC (21,18 ± 2,31) thấp hơn đáng kể so với mức dự đoán. Mối tương quan giữa trọng lượng cơ
thể và FEV1/FVC% là tốt (r = 0,648, p = 0,003). BMI có tương quan nghịch (r = - 0,0103, p = 0,03) với thời gian nằm viện[61].
Nguyễn Quang Minh, Lê Thị Kim Nhung (2011) nghiên cứu “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh BPTNMT người lớn tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” nghiên cứu thực hiện trên 129 người bệnh BPTNMT từ 60 tuổi trở lên đã chỉ ra chỉ số khối cơ thể trung bình: 20,3 ± 4,07 kg/m², nhóm suy dinh dưỡng chiếm 35,65 % và béo phì 5,42%. Nghiên cứu này đưa ra kết luận BMI càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn thông khí càng nặng[62].
Nguyễn Đức Long, Lê Thị Diễm Tuyết (2014) nghiên cứu “Khảo sát tình trạng dinh dưỡng và nhận xét chế độ dinh dưỡng đang sử dụng ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, nghiên cứu này được thực hiện trên 96 người bệnh BPTNMT đợt cấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho kết quả 67,7% người bệnh có BMI < 18,5; 89,6% người bệnh có nguy cơ SDD theo SGA. Năng lượng cung cấp trung bình của người bệnh là 1680 Kcal/ngày đạt 93% so với nhu cầu khuyến nghị sử dụng trong nghiên cứu là 1860 Kcal/ngày, trung bình năng lượng cung cấp cho người bệnh theo cân nặng là 37,2 Kcal/kg/ngày[15].
Đỗ Thị Lương (2015), nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn ổn dịnh và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Bạch Mai năm 2015”, nghiên cứu này được thực hiện trên 217 người bệnh ngoại trú đến khám tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả theo SGA có 20,3% người bệnh có nguy cơ SDD nhẹ, 6,4% người bệnh có nguy cơ SDD nặng. Theo BMI có 25,6% người bệnh thiếu năng lượng trường diễn. Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa TTDD và số đợt cấp trong một năm, mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của bệnh, khẩu phần ăn thực tế hàng ngày của người bệnh. Năng lượng cung cấp cho người bệnh là 1490 ± 428 Kcal/24 giờ đáp ứng 87,6% so với nhu cầu khuyến
nghị sử dụng trong nghiên cứu là >1700 Kcal/24 giờ. Protein, lipid, chất xơ, Ca, Fe, Ma, và một số loại vitamin đều không đạt so với nhu cầu khuyến nghị, thấp nhất là chất xơ đạt 23% so vơi nhu cầu khuyến nghị[14].
Vũ Thị Thanh (2017), nghiên cứu “Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid trong điều trị người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy” Nghiên cứu 118 người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy tại khoa ICU, phòng cấp cứu Trung tâm Hô Hấp, khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 11 năm 2016 có một số kết luận sau: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đợt cấp BPTNMT thở máy có suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ cao. Đánh giá theo chỉ số BMI, người bệnh bị suy dinh dưỡng chiếm 73,7%, SDD mức độ nặng chiếm 26,3%; SDD mức độ trung bình chiếm 21,2%; SDD mức độ nhẹ chiếm 26,3%. Đánh giá theo chỉ số SGA nguy cơ SDD mức độ nhẹ đến trung bình chiếm cao nhất 55,1%, nguy cơ SDD mức độ nặng là 41,5%[13].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
- Thời gian: Từ tháng 8 năm 2018 đến hết tháng 3 năm 2019.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tại Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang được chọn vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn sau:
❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh được chẩn đoán xác định BPTNMT (theo GOLD 2015)
- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. ❖ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đo được chiều cao, cân nặng.
- Không đo được chức năng hô hấp.
- Rối loạn tâm thần không hợp tác được
- Đồng mắc các bệnh lý cần chế độ dinh dưỡng đặc biệt như đái tháo đường, suy thận, suy tim (không phải hậu quả của BPTNMT)…
- Phụ nữ có thai
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
- Cách chọn mẫu:
Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu một tỷ lệ: n = = 123
Trong đó:
+p: Tỷ lệ người bệnh BPTNMT có nguy cơ dinh dưỡng của nghiên cứu trước là 0,68[16].
+ɛ: Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn ɛ = 0,1
+α = 0,05 => =1,96 tra từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05 Cỡ mẫu tính được là 123.
Qua khảo sát thực tế số liệu hồ sơ bệnh án của người bệnh được quản lý tại Phòng khám quản lý Hen-COPD Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, có gần 1600 người bệnh được quản lý, bao gồm cả người bệnh mắc bệnh Hen và mắc BPTNMT. Trong đó có hơn 300 người bệnh mắc BPTNMT, khoảng 170 người đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu, bao gồm cả đối tượng người bệnh đang điều trị nội trú.
Chúng tôi chọn toàn bộ 155 người bệnh BPTNMT điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ tháng 8 năm 2018 đến hết tháng 3 năm 2019.
2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu
Các chỉ số, biến số nghiên cứu bao gồm:
- Thông tin chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, các chỉ số đánh giá chức năng thông khí (FEV1, FVC, FEV1/FVC), số đợt cấp trong 12 tháng quá, số lần nhập viện trong 12 tháng qua.
- Cân nặng hiện tại, cân nặng 2 tuần trước, 6 tháng trước của đối tượng so với thời điểm nghiên cứu (kg), chiều cao (mét), tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng dinh dưỡng theo SGA.
- Khẩu phần 24 giờ: Tổng năng lượng (kcal/kg/24 giờ), protein khẩu phần (g/kg/24 giờ), lipid khẩu phần (g/24 giờ), glucid khẩu phần (g/24 giờ), % năng lượng do protein cung cấp, % năng lượng do lipid cung cấp, % năng lượng do glucid cung cấp, hàm lượng các vitamin và chất khoáng 24 giờ.
2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 2.5.1. Công cụ 2.5.1. Công cụ
- Cân điện tử TZ120D có độ chính xác tới 0,1 kg để cân trọng lượng
- Thước đo chiều cao đi kèm cân TZ120 có độ chính xác tới milimet.
- Thước đo dây không giãn: đo chu vi vòng cánh tay
- Sử dụng máy đo KoKo-nSpire Health.inc 313114 của Mỹ: đo chức năng hô hấp
- Bộ câu hỏi đánh giá SGA: Phiếu phỏng vấn đánh giá SGA (phụ lục1)
- Phiếu điều tra người bệnh COPD (phụ lục 1): thu thập các thông tin chung, khẩu phần 24 giờ.
2.5.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
❖ Kỹ thuật cân:
Kiểm tra độ chính xác của cân đầu giờ mỗi ngày bằng một vật chuẩn. Khi cân người bệnh mặc quần áo gọn nhất, chân không mang giày, dép, không đội mũ. Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng. Điều chỉnh cân về số 0 trước khi đo. Người bệnh đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân.
Đọc kết quả: Kết quả tính bằng kilogram và ghi tới một chữ số thập phân.
❖ Kỹ thuật đo:
- Đo chiều cao đứng:
Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng nằm ngang. Hai tay buông thõng theo hai bên mình. Kéo cái chặn chiều cao của thước từ trên xuống, khi áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả.
Đọc kết quả: Chiều cao ghi bằng cm và ghi tới một chữ số thập phân.
- Đo chu vi vòng cánh tay (MAC):
Chuẩn bị người bệnh: Xác định tay không thuận và ghi vào phiếu, bộc lộ toàn bộ cánh tay tới tận vai, hướng dẫn tư thế người bệnh (đứng thẳng, gập khuỷu tay 90o, cánh tay song song với mặt sàn).
Tìm điểm giữa cánh tay: Xác định mỏm cùng vai vào mỏm khuỷu, kéo thước đo khoảng cách giữa mỏm vừa xác định (kéo theo phương thẳng đứng, thước phải ở mặt sau cánh tay). Từ khoảng cách đo được, xác định trung điểm đoạn vừa đo và đánh dấu lại.
Thao tác đo chu vi vòng cánh tay: Người bệnh thả lỏng tay. Người thực hiện thao tác đo đứng về một bên của người bệnh, đặt thước ở điểm chính giữa và quấn xung quanh cánh tay. Đặt ngang đầu số 0 của thước phía dưới,
đầu tận cùng kia ở cạnh bên của tay đối tượng. Nhẹ nhàng thắt thước lại sao cho tiếp xúc với vòng cánh tay. Chú ý không thắt chặt quá, đặc biệt ở những vùng da lỏng lẻo.
Đọc kết quả: Ghi lại điểm giao nhau giữa vạch 0 và điểm tận kia của đoạn đo được, ghi kết quả đo tới milimet.
- Tính tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể
Thay đổi(%) = [Trọng lượng trước đây (kg) - Trọng lượng hiện tại (kg)] x 100 Trọng lượng trước đây
Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm cân, là một chỉ tiêu quan trọng để xác định nguy cơ SDD của người bệnh. Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi người bệnh sụt cân không mong muốn > 10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc người bệnh có BMI <18,5 kg/m2 và có sụt cân không mong muốn >5% trong 3 đến 6 tháng
❖ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)
Công thức tính: BMI=W/H2 (kg/m2) Trong đó:
W: là cân nặng tính bằng kg H: Chiều cao tính bằng mét (m)
Chẩn đoán và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm phân loại dành cho người trưởng thành của Tổ chức y tế thế giới 1995 (bảng 1.4):
- Gầy (Thiếu năng lượng trường diễn): BMI< 18,5 kg/m2 o Gầy độ 1: 17 kg/m2<BMI≤18,49 kg/m2
o Gầy độ 2: 16 kg/m2<BMI≤16,99 kg/m2 o Gầy độ 3: BMI<16 kg/m2
- Thừa cân: BMI≥25 kg/m2
- Tiền béo phì: 25 kg/m2<BMI≤29,99 kg/m2 - Béo phì: BMI≥30 kg/m2
o Béo phì độ 1: 30 kg/m2≤BMI≤34,99 kg/m2 o Béo phì độ 2: 35 kg/m2≤BMI≤39,99 kg/m2
o Béo phì độ 3: BMI≥40 kg/m2
❖ Đánh giá TTDD bằng công cụ đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)
Là một kỹ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng gồm 2 phần: đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng.
Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá
Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân các mức độ dưới 5% ổn định hoặc tăng cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10% cho điểm C.
Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cân nặng ổn định cho B, sụt cân cho C.
Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổi chế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng không nặng cho cho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C.
Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, có một trong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C.
Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường không thay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại giường không đi lại được cho điểm C.
Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóa thấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C.
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá
Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ dưới mắt: không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da nhẹ đến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C.
Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: không teo cơ cho điểm A, teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C.
Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: không phù cho