2.5.1. Công cụ
- Cân điện tử TZ120D có độ chính xác tới 0,1 kg để cân trọng lượng
- Thước đo chiều cao đi kèm cân TZ120 có độ chính xác tới milimet.
- Thước đo dây không giãn: đo chu vi vòng cánh tay
- Sử dụng máy đo KoKo-nSpire Health.inc 313114 của Mỹ: đo chức năng hô hấp
- Bộ câu hỏi đánh giá SGA: Phiếu phỏng vấn đánh giá SGA (phụ lục1)
- Phiếu điều tra người bệnh COPD (phụ lục 1): thu thập các thông tin chung, khẩu phần 24 giờ.
2.5.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
❖ Kỹ thuật cân:
Kiểm tra độ chính xác của cân đầu giờ mỗi ngày bằng một vật chuẩn. Khi cân người bệnh mặc quần áo gọn nhất, chân không mang giày, dép, không đội mũ. Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng. Điều chỉnh cân về số 0 trước khi đo. Người bệnh đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân.
Đọc kết quả: Kết quả tính bằng kilogram và ghi tới một chữ số thập phân.
❖ Kỹ thuật đo:
- Đo chiều cao đứng:
Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng nằm ngang. Hai tay buông thõng theo hai bên mình. Kéo cái chặn chiều cao của thước từ trên xuống, khi áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả.
Đọc kết quả: Chiều cao ghi bằng cm và ghi tới một chữ số thập phân.
- Đo chu vi vòng cánh tay (MAC):
Chuẩn bị người bệnh: Xác định tay không thuận và ghi vào phiếu, bộc lộ toàn bộ cánh tay tới tận vai, hướng dẫn tư thế người bệnh (đứng thẳng, gập khuỷu tay 90o, cánh tay song song với mặt sàn).
Tìm điểm giữa cánh tay: Xác định mỏm cùng vai vào mỏm khuỷu, kéo thước đo khoảng cách giữa mỏm vừa xác định (kéo theo phương thẳng đứng, thước phải ở mặt sau cánh tay). Từ khoảng cách đo được, xác định trung điểm đoạn vừa đo và đánh dấu lại.
Thao tác đo chu vi vòng cánh tay: Người bệnh thả lỏng tay. Người thực hiện thao tác đo đứng về một bên của người bệnh, đặt thước ở điểm chính giữa và quấn xung quanh cánh tay. Đặt ngang đầu số 0 của thước phía dưới,
đầu tận cùng kia ở cạnh bên của tay đối tượng. Nhẹ nhàng thắt thước lại sao cho tiếp xúc với vòng cánh tay. Chú ý không thắt chặt quá, đặc biệt ở những vùng da lỏng lẻo.
Đọc kết quả: Ghi lại điểm giao nhau giữa vạch 0 và điểm tận kia của đoạn đo được, ghi kết quả đo tới milimet.
- Tính tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể
Thay đổi(%) = [Trọng lượng trước đây (kg) - Trọng lượng hiện tại (kg)] x 100 Trọng lượng trước đây
Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm cân, là một chỉ tiêu quan trọng để xác định nguy cơ SDD của người bệnh. Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi người bệnh sụt cân không mong muốn > 10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc người bệnh có BMI <18,5 kg/m2 và có sụt cân không mong muốn >5% trong 3 đến 6 tháng
❖ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)
Công thức tính: BMI=W/H2 (kg/m2) Trong đó:
W: là cân nặng tính bằng kg H: Chiều cao tính bằng mét (m)
Chẩn đoán và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm phân loại dành cho người trưởng thành của Tổ chức y tế thế giới 1995 (bảng 1.4):
- Gầy (Thiếu năng lượng trường diễn): BMI< 18,5 kg/m2 o Gầy độ 1: 17 kg/m2<BMI≤18,49 kg/m2
o Gầy độ 2: 16 kg/m2<BMI≤16,99 kg/m2 o Gầy độ 3: BMI<16 kg/m2
- Thừa cân: BMI≥25 kg/m2
- Tiền béo phì: 25 kg/m2<BMI≤29,99 kg/m2 - Béo phì: BMI≥30 kg/m2
o Béo phì độ 1: 30 kg/m2≤BMI≤34,99 kg/m2 o Béo phì độ 2: 35 kg/m2≤BMI≤39,99 kg/m2
o Béo phì độ 3: BMI≥40 kg/m2
❖ Đánh giá TTDD bằng công cụ đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)
Là một kỹ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng gồm 2 phần: đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng.
Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá
Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân các mức độ dưới 5% ổn định hoặc tăng cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10% cho điểm C.
Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cân nặng ổn định cho B, sụt cân cho C.
Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổi chế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng không nặng cho cho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C.
Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, có một trong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C.
Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường không thay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại giường không đi lại được cho điểm C.
Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóa thấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C.
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá
Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ dưới mắt: không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da nhẹ đến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C.
Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: không teo cơ cho điểm A, teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C.
Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: không phù cho điểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C.
Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu có: không có dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình cho điểm B, có dịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C. Các dấu hiệu như giảm lớp mỡ dưới da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:
+ Khám lớp mỡ dưới da: Vị trí có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ dưới xương bả vai. Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chức dưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục của khối cơ đó).
+ Khám giảm khối cơ: Vị trí khám là cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi. Điều
tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát hiện các dấu hiệu teo cơ.
+Khám phát hiện phù: Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu
bàn chân. Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấu hiệu phù.
Đánh giá chung: Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A, B, C. Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phù hợp. Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa B và C chọn B.
- Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại. Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
- Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%) Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
- Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường). Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%). Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng.
Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan tổng thể, không cần tính toán. Quan trọng nhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/dự trữ mỡ. Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
Phân loại TTDD theo SGA theo 3 mức: +SGA A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng +SGA B: Nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ đến vừa +SGA C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng ❖ Kỹ thuật điều tra hỏi ghi khẩu phần 24 giờ
Điều tra viên yêu cầu đối tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước. Điều tra viên khai thác tỉ mỉ cụ thể để thu được các thông tin chính xác về số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ. Mặt khác, điều tra viên sử dụng những dụng cụ hỗ trợ (mẫu dụng cụ đo lường, album ảnh món ăn, …) để giúp đối tượng cụ thể hóa, dễ nhận, dễ mô tả các kích cỡ thực phẩm được tiêu thụ và giúp cho qui đổi đơn vị đo lường.
Sau khi điều tra phỏng vấn đối tượng và ghi chép đầy đủ vào phiếu điều tra khẩu phần, điều tra viên phải qui ra gram và minilit.
Điều tra viên tra bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2007 và tính ra năng lượng kcal để người bệnh biết họ ăn như vậy đã đủ theo nhu cầu bệnh lý hay chưa[63].
Đánh giá khẩu phần: Theo khuyến nghị dinh dưỡng cho người bệnh mắc BPTNMT
Nhu cầu năng lượng cho người bệnh BPTNMT giai đoạn ổn định được tính theo phương trình Harris-Benedict[41], theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế: 30-35kcal/kg/ngày[45]
- Nhu cầu protein: 1,2-1,7g/kg/ngày là nhu cầu cần thiết để duy trì và khôi phục sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch. Nếu người bệnh có dùng corticoid thì bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[45],[44].
- Nhu cầu lipid: 30-40% tổng năng lượng. Trong đó, cơ cấu các loại chất béo cần có 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no 1 nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi[45].
- Nhu cầu glucid: Từ 40-50% tổng năng lượng.
- Nhu cầu vitamin, muối khoáng và điện giải[47]: Trình bày tại Bảng 1.3 Vitamin C: 100-200mg/ngày
Vitamin B1 (thiamin): 0,4mg/1000kcal Viatmin B2 (Riboflavin): 0,55mg/1000kcal Vitamin B3 (Niacin-PP): 6,6mg/1000kcal Vitamin A (retinol): 600µg/ngày
Canxi: 1000-1200mg/ngày Sắt: 10-15mg/ngày
Phospho: 700mg/ngày. …
❖ Đo chức năng hô hấp
Được thực hiện bởi kỹ thuật viên đo chức năng hô hấp của Khoa Thăm dò chức năng.
Đánh giá chỉ số FEV1
Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo Bảng 1.1 (Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018) như sau:
- FEV1 ≥80% trị số lý thuyết : GOLD 1 (mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ).
- 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết: GOLD 2 (mức độ tắc nghẽn đường thở trung bình).
- 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết: GOLD 3 (mức độ tắc nghẽn đường thở nặng).
- FEV1< 30% trị số lý thuyết: GOLD 3 (mức độ tắc nghẽn đường thở rất nặng).