Bảng 3.13 mô tả khẩu phần thực tế của nhóm đối tượng nghiên cứu. Năng lượng khẩu phần trung bình tính theo cân nặng của đối tượng nghiên cứu là 30,69±5,46 kcal/kg/ngày, thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Long (2014) chỉ số này là 37,2 kcal/kg/ngày[15]. Chỉ có 34,2% đối tượng nghiên cứu đáp ứng với nhu cầu năng lượng khuyến nghị là 30- 35kcal/kg/ngày[45]. Có 47,7% người bệnh tham gia nghiên cứu có mức năng lượng tiêu thụ thấp hơn nhu cầu khuyến nghị. Tình trạng không đáp ứng nhu cầu năng lượng kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng thiếu năng lượng trường diễn và giảm cân. Mặc dù so sánh mức tiêu thụ năng lượng tính theo cân nặng của nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Long, nhưng tỷ lệ suy dinh dưỡng trong nghiên cứu này lại thấp hơn. Có hiện tượng này có thể là do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Đối tượng trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Long là người bệnh đang trong đợt cấp của BPTNMT. Vì vậy tiêu hao năng lượng cơ bản sẽ cao hơn. Điều này cũng định hướng đến một khuyến nghị dinh dưỡng riêng cho người bệnh ở các giai đoạn bệnh khác nhau.
Tổng năng lượng khẩu phần trung bình của nhóm nghiên cứu là 1724±372,39 kcal/ngày. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Tiến (2016): 1198 kcal/ngày[16]; của Vũ Thị Thanh (2017): 773,1±271,1 kcal/ngày[13]; của Đỗ Thị Lương (2015): 1490kcal/ngày[7]; của Nguyễn Đức Long là 1680 kcalo/ngày[15]. Kết quả này một phần lý giải kết quả tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nghiên cứu của các tác giả trên cao hơn tỷ lệ suy dinh dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên chỉ số cân nặng trung bình của đối tượng trong mỗi nghiên cứu là khác nhau nên so sánh có ý nghĩa hơn chúng ta cần so sánh chỉ số năng lượng khẩu phần tính theo cân nặng.
Lượng protein trung bình của nhóm nghiên cứu là 1,28±0,36g/kg/ngày và chỉ có 43,2% người bệnh đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị là 1,2-
1,7g/kg/ngày[45]. Cung cấp đủ nhu cầu protein là cần thiết để duy trì hoặc khôi phục khối cơ, sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch. Ở người bệnh BPTNMT, hoạt động thở đòi hỏi nhiều năng lượng và sự huy động các cơ hô hấp phụ. Các cơ bắp được sử dụng trong khi thở có thể cần năng lượng hơn 10 lần so với một người bình thường không mắc BPTNMT. Trong nghiên cứu này có tới 47,1% người bệnh có mức prtein khẩu phần thấp hơn nhu cầu khuyến nghị. Điều này kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng thiếu protein năng lượng trường diễn và hao hụt khối cơ đặc biệt là cơ hô hấp, kèm theo đó là chức năng miễn dịch suy giảm. Những điều này có thể dẫn tới việc người bệnh tăng nguy cơ nhiễm trùng cũng như tăng nguy cơ tiến triển các đợt cấp của bệnh.
Năng lượng khẩu phần được cung cấp từ Lipid trung bình là 26,98% không đạt so với nhu cầu khuyến nghị (30-40%)[45]. Có 69% người bệnh có mức lipid khẩu phần thấp hơn khuyến nghị. Lipid là nguồn năng lượng cho cơ thể, 1 gram lipid đốt cháy trong cơ thể cho 9 kcal, 1 gram glucid hay 1 gram protein đốt cháy chỉ cho 4kcal. Lipid là nguồn dự trữ năng lượng của cơ thể. Ngoài ra, lipid cũng là dung môi tốt cho các vitamin tan trong dầu như vitamin A, D, E, K. Lipid còn tham gia cấu trúc cơ thể, cấu trúc tế bào, điều hòa hoạt động của cơ thể, bảo vệ cơ thể tránh những thay đổi nhiệt độ và những va chạm cơ học. Đặc biệt, lipid cóa vai trò tham gia giảm viêm khi cơ thể có nhiễm trùng. Khi đốt cháy lipid trong cơ thể sản sinh CO2 là ít nhất so với các chất sinh năng lượng khác, vì vậy sẽ giảm được gánh nặng hô hấp cho người bệnh mắc BPTNMT.
Trong khi tỷ lệ người bệnh không đạt được mức lipid khuyến nghị cao thì quan sát tỷ lệ khẩu phần glucid chúng tôi nhận thấy có đến 72,9% người bệnh có mức glucid khẩu phần cao hơn mức khuyến nghị (40-55% tổng năng lượng khẩu phần). Điều này không có lợi cho BPTNMT vì thương số hô hấp của glucid là cao nhất trong 3 chất sinh năng lượng là Protein, lipid, glucid.
Glucid liên quan chặt chẽ với chuyển hóa lipid. Khi nhu cầu năng lượng của cơ thể cao mà dự trữ glucid trong cơ thể và glucid của khẩu phần không đủ cơ thể sẽ tạo glucid từ lipid. Khi thừa glucid thì lượng glucid sẽ được chuyển đổi thành lipd dự trữ trong các tổ chức mỡ. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh viêm mạn có biểu hiện kháng insulin trong quá trình trao đổi glucose ở ngoại vi. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Long có 18,75% người bệnh có tăng đường huyết[15] (Một số tác giả khác chưa có thống kê về thông số này). Vì vậy, cần phải đề phòng tăng đường huyết ở người bệnh mắc BPTNMT. Chính vì vậy, sự mất cân đối các chất sinh năng lượng trong khẩu phần của người bệnh BPTNMT là không có lợi.
Quan sát mức đáp ứng về vitamin trong khẩu phần, chúng tôi cũng nhận thấy sự không cân đối, thiếu đầy đủ trong khẩu phần của đối tượng nghiên cứu. Đặc biệt là hàm lượng vitamin B2 và calci. Trên 50% đối tượng không đạt được mức nhu cầu khuyến nghị về vitamin B2 (0,55mg/1000kcal). Vitamin này cần thiết cho chuyển hóa glucid, lipd, protein và hỗ trợ quá trình chống oxy hóa. Nó thực hiện các chức năng như hợp chất coenzym. Khi thiếu vitamin B2, người bệnh có thể bị loét niêm mạc miệng lưỡi, thiếu máu. Điều này làm tăng thêm sự chán ăn, khó thở cho người bệnh mắc BPTNMT. Có tới 99,8% người bệnh không đạt được nhu cầu khuyến nghị với calci. Điều này là bất lợi cho người bệnh vì đối tượng người bệnh mắc BPTNMT có tình trạng loãng xương tăng. Đặc biệt là nhóm hút thuốc, sử dụng corticoid kéo dài và tuổi cao[73]. Trong nghiên cứu này, khi thống kê hàm lượng vitamin C trong khẩu phần, chúng tôi chưa tính được đến lượng vitamin C mất đi trong quá trình bảo quản và chế biến. Vì vậy con số 69,03% đối tượng đạt được mức vitamin C khuyến nghị là con số cao hơn trong thực tế. Vitamin C có tác dụng chống oxy hóa gốc tự do, tăng cường hấp thu sắt, phòng chống thiếu máu, tác dụng chống viêm, duy trì và cải thiện chức năng phổi. Nhu cầu vitamin C
theo khuyến nghị cho người trưởng thành là 70-75mg/ngày. Những bệnh nhân BPTNMT cần phải bổ sung vitamin C nhiều hơn, ở mức 100mg/ngày đến 200mg/ngày[47].
Theo bảng 3.14, khi đánh giá giá trị khẩu phần giữa các nhóm được đánh giá dinh dưỡng theo SGA, chúng tôi nhân thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ở các chỉ số năng lượng khẩu phần tính bằng kcal/kg/ngày, hàm lượng protein tính theo g/kg/ngày và hàm lượng glucid trong khẩu phần (g/ngày). Cụ thể: ở nhóm suy dinh dưỡng thì năng lượng khẩu phần (g/kg/ngày) và hàm lượng protein (g/kg/ngày), glucid (g/ngày) thấp hơn nhóm không suy dinh dưỡng. Khi đánh giá theo SGA người bệnh được đánh giá toàn diện bao gồm cả đánh giá chỉ số teo cơ, cấu trúc cơ thể của người bệnh. Protein có vai trò xây dựng và tái tạo tất cả các mô của cơ thể, trong đó có mô cơ. Người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng có biểu hiện của teo cơ, mất khối cơ, mất lớp mỡ dưới da, giảm cân... Vì vậy cần người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng cần bổ sung năng lượng, protein nhiều hơn người bình thường.
Bảng 3.15 mô tả giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI. Quan sát giá trị các thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu giữa các nhóm “thừa cân béo phì”, “bình thường”, “gầy”, chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt trong tỷ lệ các thành phần như: năng lượng (kcal/kg/24 giờ), hàm lượng protein (g/kg/24 giờ), phần trăm năng lượng khẩu phần do glucid, lipid, protid cung cấp với độ tin cậy 95%.
So sánh các chỉ số này ở các nhóm phân loại mức độ tắc nghẽn thông khí (bảng 3.16), nhóm phân loại theo mức độ nặng của bệnh (bảng 3.17), chúng tôi cũng nhận được kết quả tương tự là không có sự khác biệt với độ tin cậy 95%. Trong khi tỷ lệ suy dinh dưỡng theo đánh giá theo BMI ở các nhóm
đối tượng này lại có mối tương quan nghịch biến có ý nghĩa thống kê. Người bệnh có chỉ số BMI càng thấp thì mức độ tắc nghẽn thông khí, các đợt cấp càng nhiều BPTNMT càng nặng. Như vậy nhu cầu năng lượng, protein, lipid…tính theo cân nặng sẽ cao hơn. Điều này cũng cho thấy cần tăng cường bổ sung dinh dưỡng cho đối tượng người bệnh BPTNMT nặng, người bệnh đang trong giai đoạn cấp hay mức độ tắc nghẽn thông khí nặng.
Bảng 3.18 mô tả khẩu phần của nhóm nghiên cứu ở 5 chỉ số tổng năng lượng (kcal/kg/24 giờ), phần trăm năng lượng do glucose, lipid, protein (%), hàm lượng protein khẩu phần (g/kg/24 giờ) theo mức độ nặng của bệnh và theo tình trạng dinh dưỡng trong từng mức độ phân loại độ nặng của bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính theo GOLD (trừ mức độ GOLD A không có người bệnh suy dinh dưỡng). Khi so sánh giá trị khẩu phần của của 2 đối tượng suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI chúng tôi không thấy không có sự khác biệt về giá trị khẩu phần ở các chỉ số trên với độ tin cậy 95%. Chỉ nhân thấy sự khác biệt ở chỉ số tổng năng lượng khẩu phần ở nhóm người bệnh được chẩn đoán GOLD B có ý nghĩa thống kê. Cụ thể nhóm người bệnh GOLD B có suy dinh dưỡng có tổng năng lượng khẩu phần là 25,5kcal/kg/24 giờ thấp hơn ở nhóm GOLD B không suy dinh dưỡng (30,2kcal/kg/24 giờ).
Khi so sánh giá trị khẩu phần của 2 đối tượng có nguy cơ dinh dưỡng và không có nguy cơ dinh dưỡng khi đánh giá theo công cụ SGA, chúng tôi cũng thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ở người bệnh được chẩn đoán GOLD B, C, D ở hầu hết các chỉ số này. Chỉ có nhóm người bệnh được chẩn đoán GOLD B có sự khác biệt ở chỉ số tổng năng lượng khẩu phần và hàm lượng protein khẩu phần. Ở nhóm GOLD B có nguy cơ dinh dưỡng thì tổng năng lượng khẩu phần là 23,1 kcal/kg/24 giờ, hàm lượng protein là 1g/kg/24 giờ thấp hơn nhiều so với nhóm GOLD B không có nguy cơ dinh dưỡng là
31,2 kcal/kg/24 giờ và protein là 1,3g/kg/24 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Trong khi tỷ lệ suy dinh dưỡng khi đánh giá theo BMI hay theo SGA ở các mức độ nặng của bệnh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, bệnh càng nặng càng nhiều triệu chứng thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng cao, còn giá trị khẩu phần thì không có nhiều khác biệt đáng kể. Điều này một lần nữa cho thấy nhu cầu dinh dưỡng tăng lên theo độ nặng của bệnh. Đặc biệt là nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein. Khi bệnh tiến triển nặng, nhiều triệu chứng người bệnh tiêu hao nhiều năng lượng vào việc thở, phản ứng viêm trong các đợt cấp của bệnh, dẫn đến nhu cầu năng lượng cơ bản tăng. Đồng thời nhu cầu protein tăng do tăng dị hóa, tăng vận động các cơ hô hấp phụ khi khó thở.
Bảng 3.19 mô tả giá trị khẩu phần theo tuổi và theo tình trạng dinh dưỡng. Chỉ có chỉ số tổng năng lượng khẩu phần (kcal/kg/24 giờ) và protein khẩu phần (g/kg/24 giờ) là có sự khác biệt ở nhóm đối tượng ≥65 tuổi. Cụ thể người bệnh ≥65 tuổi có nguy cơ dinh dưỡng (SGA B&C) có năng lượng khẩu phần là 27,1 kcal/kg/24 giờ, protein là 1,1g/kg/24 giờ thấp hơn nhóm người bệnh ≥65 tuổi không có nguy cơ dinh dưỡng (SGA A). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê. Đối với người bệnh lớn tuổi, quá trình dị hóa tăng, giảm cảm giác thèm ăn, cảm khát giảm cũng là nguyên nhân dẫn đến sự thiếu hụt protein và năng lượng khẩu phần. Vì vậy cần quan tâm chăm sóc dinh dưỡng cho đối tượng người bệnh cao tuổi.