Tình trạng lâm sàng của BN vào viện là một trong những yếu tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh. Có 2 hệ thống phân loại thường được sử dụng là: bảng phân độ lâm sàng Hunt và Hess đề xuất năm 1968 hoặc bảng phân độ của hội PTTK thế giới (World Federation of Neurologic Surgeons).
Bảng 1.1: Phân độ của Hunt và Hess.
Độ Biểu hiện lâm sàng
I Không có triệu chứng, hoặc chỉ đau đầu và cứng gáy nhẹ II Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, không có dấu hiệu
thần kinh khu trú, trừ liệt các dây thần kinh sọ III Lơ mơ, lẫn lộn hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú IV Hôn mê, liệt nửa người rõ
V Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não, sắp tử vong
Bảng 1.2: Phân độ của hội PTTK thế giới (WFNS).
Độ Điểm Glasgow Dấu hiệu thần kinh khu trú
I 15 Không II 13- 14 Không III 13- 14 Có IV 7- 12 Có hoặc không V 3- 6 Có hoặc không 1.7. Hình ảnh cận lâm sàng. 1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp CLVT hình ảnh vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong chủ yếu là CMDMN, đó là hình tăng tỉ trọng các khoang dưới nhện ở nền sọ (bể trên
yên, bể quanh thân não), khe Sylvius, khe liên bán cầu, lều tiểu não và thậm chí ở các rãnh cuộn não. Bên cạnh đó, chụp CLVT còn chỉ ra khối máu tụ trong não, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cục bộ, đóng vôi thành túi phình và gợi ý vị trí vỡ phình mạch. Fisher chia CMDMN ra làm 4 mức độ như sau:
Bảng 1.3: Phân độ CMDMN theo Fisher.
Độ Mô tả hình ảnh
I Không thấy chảy máu dưới nhện II Chảy máu dưới nhện có độ dày < 1mm III Chảy máu dưới nhện có độ dày > 1mm
IV Chảy máu nhiều, lan tỏa, máu tràn vào trong não hoặc não thất
1.7.2. Chụp CLVT đa dãy dựng hình ĐMN.
Sự ra đời của máy chụp CLVT đa dãy (MSCTA: Multislide computer tomographic angiography) với độ phân giải cao, các lớp cắt mỏng 1mm, có tiêm thuốc cản quang và tái tạo ĐM não theo không gian ba chiều. Do đó, có thể nhận biết được các túi phình ĐMN có kích thước dưới 2,2 mm. MSCTA dễ dàng thực hiện trong cấp cứu, ngoài ra còn cho phép xác định vôi hóa, huyết khối trong túi phình giúp cho định hướng trước mổ tốt hơn.
Masumoto M. và cs nghiên cứu 243 trường hợp chụp MSCTA trước mổ, so sánh với trong mổ cho thấy 100% chẩn đoán chính xác các túi phình ĐMN đã vỡ và chưa vỡ. Dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu cao của MSCTA, một số nơi đã thực hiện phẫu thuật vỡ túi phình chỉ dựa đơn thuần trên cơ sở các dấu hiệu của MSCTA [4],[31],[39].
1.7.3. Chụp động mạch não xoá nền
Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA: Digitalsubtraction angiography) là “tiêu chẩn vàng” trong chẩn đoán hình ảnh mạch não.
Chụp ĐMN chẩn đoán chính xác hình dáng, vị trí, kích thước và hướng túi phình, sự liên quan giữa túi phình với các mạch máu lân cận. Phần lớn túi
phình ĐMN là hình túi, gắn lên ĐM mang bởi một cổ, vị trí thường thấy ở ngã ba ĐM, chỗ chia nhánh của các thân ĐM lớn ở nền sọ, xung quanh đa giác Willis. 90- 97% túi phình nằm ở hệ ĐM cảnh trong. Ngoài ra, cho phép ta thấy được nhiều túi phình ĐMN, tỉ lệ này là 10- 20%. Nhiều túi phình là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán vị trí túi phình vỡ cũng như trong điều trị. Trong trường hợp nhiều túi phình, trên phim chụp ĐMN có thể xác định được vị trí túi phình vỡ dựa vào: hình dạng, kích thước túi phình (kích thước lớn, bờ không đều, có nhú ở đáy túi…), sự co thắt ĐM mang túi phình vỡ và sự di lệch mạch máu lân cận.
Đánh giá sự co thắt mạch não và mức độ co thắt mạch não: Geoge chia co thắt mạch não làm 4 độ. Còn Kwak thì chia làm 3 độ dựa vào kích thước mạch não:
+Độ 1: kích thước ĐMN giảm < 50%.
+Độ 2: kích thước ĐMN giảm > 50%.
+Độ 3: thắt hẹp gần hoàn toàn ĐMN.
Bảng 1.4: Phân độ co thắt mạch não theo Goege.
Độ Biểu hiện
I Không thấy co thắt mạch máu
II Co thắt khu trú ở ĐM mang
III Co thắt lan rộng ở 1 bên bán cầu
IV Co thắt lan rộng cả 2 bên bán cầu
1.7.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic resonance imaging)
Hình ảnh của túi phình ĐMN không có cục máu đông trong lòng túi trên T2 thường là hình tròn đều, tương đối rõ nét, không có tín hiệu, rỗng dòng chảy, liên tục với một mạch lớn. Đây là phương pháp thăm dò không sang chấn, có độ nhạy tương đối cao 84- 93% phát hiện túi phình ĐMN [4],[39].
Hình 1.5: Túi phình ĐM cảnh trong trên phim chụp MSCTA và DSA.
1.8. Các phương pháp điều trị phình động mạch não vỡ
1.8.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được chỉ định trước, trong và sau quá trình chẩn đoán, phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc điều trị duy trì trong trường hợp bệnh nhân quá nặng không thể can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật.
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động. Điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích.
+ Điều trị chống co giật: được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có biểu hiện co giật ở thời điểm khởi phát CMDMN và được tiếp tục trong khoảng thời gian ngắn.
+ Chống phù não: Dùng Mannitol 20% truyền tĩnh mạch liều 0,25-0,5g/kg trong 4 tiếng.
+ Điều trị đề phòng co thắt mạch: dùng thuốc chẹn canxi để giảm nguy cơ co thắt mạch, nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinh khu trú do nhồi máu.
+ Điều trị nội khoa bằng liệu pháp “3H” gồm:
- Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch Albumin hoặc đa phân tử để áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 8-12 mmHg. Khi tăng thể tích máu dễ kéo theo thải Natri
niệu quá mức, kết hợp với hội chứng mất Natri nguồn gốc từ não gây ra hạ Natri máu. Do vậy cần kiểm soát lượng dịch truyền nước-muối.
- Hòa loãng máu (Haemodilution): Khi hòa loãng máu quá mức sẽ dẫn đến hậu quả thiếu oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrit để tránh giảm dưới 35%.
- Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc imotrope dương tính, như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lực ĐM, đạt được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m2 và áp lực máu ĐM tăng từ 20 mmHg so với áp lực trước khi bệnh khởi phát (áp lực ĐM tâm thu khoảng 18-20mmHg). Nếu cần thiết có thể điều trị để áp lực mao mạch phổi đạt khoảng giữa 14-16mmHg.
+ Điều trị biến chứng khác:
- Rối loạn nước điện giải: nếu hạ Natri máu mức độ trung bình, thì chỉ cần được theo dõi. Nếu Natri máu hạ <125 mmol/l hoặc có triệu chứng, thì phải truyền dung dịch muối ưu trương (3,5 hoặc 7%).
- Đái tháo nhạt: Đái tháo nhạt được xác định khi lượng nước tiểu >300ml/giờ. Biến chứng này có thể xuất hiện trong quá trình CMDMN, hoặc điều trị phẫu thuật phình ĐMN. Kiểm soát đái tháo nhạt bằng cách theo dõi sát cân bằng lượng dịch vào-ra, dùng thuốc chống bài niệu tiêm dưới da dDAVP (1-désamino-8-D-arginine vasopressine).
1.8.2. Điều trị can thiệp nội mạch
* Chỉ định điều trị can thiệp phình ĐMN: Phụ thuộc vào vị trí phình ĐMN, hình dáng và tỉ lệ đường kính giữa túi và cổ túi [4].
+ Ưu điểm
- Các ống thông và vòng xoắn kim loại hiện tại có thể áp dụng và tiếp cận cho hầu hết các vị trí của phình ĐMN [4].
- Có thể áp dụng đối với tình trạng bệnh nhân lâm sàng nặng (Hunt- Hess độ 4), người cao tuổi.
+ Nhược điểm
- Các phình ĐMN có kích thước lớn (hay phình khổng lồ kích thước >25mm) chúng có nguy cơ tái thông cao và gây hiệu ứng khối, do vậy ít có chỉ định nút mạch bằng vòng xoắn kim loại.
- Hạn chế của can thiệp nội mạch cơ bản liên quan đến hình thái mạch ngoằn ngoèo và xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túi với nhánh mạch lân cận hoặc mạch đi ra từ túi, phình ĐMN nằm vị trí rất xa.
- Trong trường hợp túi phình ĐMN có cổ rộng hoặc rất rộng (tỉ lệ kích thước túi/cổ từ 1,2-1,5 hoặc < 1,2), thì vòng xoắn kim loại đặt trong túi phình kém ổn định hơn khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi phình ĐMN hoặc đặt giá đỡ nội mạch tạm thời chẹn cổ hoặc đặt giá đỡ nội mạch vĩnh viễn.
+ Biến chứng có thể gặp: - Huyết khối gây tắc mạch
- Rách túi phình ĐMN: khó xử lý khi can thiệp - Tỷ lệ tái thông túi phình cao
- Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển. - Co thắt mạch
* Các vật liệu can thiệp nội mạch hiện tại
Các vật liệu chính có thể dùng can thiệp nút phình ĐMN gồm: bóng, vòng xoắn kim loại, giá đỡ nội mạch [4].
Hình 1.6: Các vật liệu nút mạch.
(Vòng xoắn kim loại hình 2 chiều (A) và hình 3 chiều (B). (C) Bóng tách rời. (D) Giá đỡ nội mạch (Stent)
* Nguồn: theo Vũ Đăng Lưu (2012) (trích dẫn từ [4]) * Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch
+ Điều trị nút trực tiếp phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại Chỉ định: túi phình có cổ hẹp, vị trí giải phẫu thuận lợi.
Theo nghiên cứu CLARITY tỉ lệ tắc hoàn toàn 47,4%, còn ít dòng chảy cổ 41,9%, còn dòng chảy túi 10,7% [4].
+ Điều trị nút phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại có đặt bóng bảo vệ. Chỉ định: với các túi phình ĐMN có cổ rộng với tỉ lệ kích thước túi/cổ < 1,5 hoặc có nhánh mạch đi ra từ cổ túi phình.
Hình 1.7: Nút túi phình động mạch não bằng vòng xoắn kim loại có đặt bóng chẹn cổ
((a), (c) Bệnh nhân phát hiện phình động mạch thông sau hình cầu có cổ rộng, chỉ định đặt bóng chẹn cổ túi phình ĐMN loại Hyperglide 4/15, sau đó
nút vòng xoắn kim loại tắc hoàn toàn phình ĐMN; (b) ảnh mô hình chẹn bóng)
* Nguồn: (a), (c) theo Vũ Đăng Lưu (2012) (trích dẫn từ [4]) (b) theo Pierot L và cộng sự (2010) (trích dẫn từ [4]).
* Điều trị nút phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại có đặt giá đỡ nội mạch (Stent) tạm thời hoặc vĩnh viễn
+ Chỉ định:
- Với các túi phình ĐMN cổ rất rộng có tỉ lệ túi/cổ <1,2 hoặc túi phình ĐMN cổ rộng mà dùng bóng nhưng vòng xoắn kim loại không ổn định khi tháo xẹp bóng.
- Với các phình ĐMN có nguy cơ tái thông cao.
Hình 1.8: Hình nút túi phình động mạch não bằng vòng xoắn kim loại kèm theo đặt giá đỡ nội mạch
((a), (c) Hình ảnh túi phình ĐM thông sau can thiệp mạch tại BV Bạch Mai (b) Ảnh mô phỏng nút túi phình ĐMN bằng vòng xoắn kim loại kèm theo
giá đỡ nội mạch)
* Nguồn: theo Vũ Đăng Lưu (2012) ([4]) * Điều trị nút phình ĐMN bằng cách tắc mạch mang
Chỉ định: Các túi phình ĐMN khổng lồ hoặc phình ĐMN hình thoi mà không thể điều trị bảo tồn được trong giai đoạn cấp.
Chỉ định: với các phình ĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng qua giai đoạn cấp có dạng hình thoi, phình khổng lồ hoặc với các phình ĐMN tái thông lớn hoặc nguy cơ tái thông lớn [4]
1.8.3. Điều trị phẫu thuật phình động mạch não vỡ
Chỉ định điều trị phẫu thuật: phụ thuộc vào tình trạng BN, mức độ chảy máu dưới nhện và đặc điểm giải phẫu túi phình, tổn thương phối hợp, điều kiện trang thiết bị, kinh nghiệm, trình độ phẫu thuật viên [3].
1.8.3.1. Thời điểm phẫu thuật túi phình động mạch não
Cho đến nay thời điểm tối ưu để mổ túi phình ĐM não vỡ còn chưa rõ ràng. Mổ sớm hay chậm còn tuỳ thuộc vào thời gian BN đến viện, tình trạng BN khi vào viện.
Mổ sớm sẽ tránh được nguy cơ chảy máu tái phát, làm thuận lợi cho việc điều trị co mạch bằng tăng huyết áp ĐM, tăng thể tích máu và không sợ vỡ túi phình. Ngược lại, mổ sớm có nhiều bất lợi: Phù não nặng nhất ngay sau CMDMN làm khó vén não. Sự có mặt của cục máu đông cứng chưa tan làm cản trở phẫu thuật. Mổ sớm có nguy cơ chảy máu làm gia tăng co mạch do chấn thương cơ học trên mạch máu.
Mổ sớm trong điều kiện BN có tình trạng lâm sàng tốt . Sau mổ cải thiện rõ tình trạng co mạch và cho phép dùng liệu pháp tăng huyết động 3H [22]: Tăng thể tích máu, tăng huyết áp và hòa loãng máu làm tăng lưu thông máu.
Hiện nay có hai quan điểm về lựa chọn thời điểm phẫu thuật:
* Ủng hộ chọn phẫu thuật sớm
+ Lượng máu nhiều trong khoang dưới nhện, sau mổ cải thiện được biến chứng co mạch và tạo điều kiện thuận lợi cho dùng liệu pháp 3H.
+ Cải thiện các triệu chứng của túi phình chưa được kẹp như động kinh hay áp lực máu không ổn định.
+ Giải quyết được hiệu ứng choán chỗ, chèn ép do khối máu tụ đi kèm CMDMN.
+ Giải quyết được tình trạng chảy máu lại sớm và chảy máu nhiều nơi.
* Yếu tố thuận lợi cho lựa chọn phẫu thuật muộn
+ Trang thiết bị cơ sở chưa đảm bảo.
+ BN có tình trạng thần kinh xấu, bệnh nhân lớn tuổi.
+ Những túi phình khó do kích thước lớn hay vị trí (túi phình khổng lồ, túi phình đỉnh ĐM thân nền).
+ Phù não nặng trên CLVT, co mạch đang tiến triển.
* Tuy nhiên, các tác giả cũng thống nhất rằng
+ Nên mổ sớm trong vòng 3 ngày đầu hoặc mổ muộn sau 2 tuần, tối thiểu là chậm sau 10 ngày, không nên mổ vào thời gian từ 4-10 ngày sau chảy máu [3].
+ Nên mổ sớm ở BN trẻ , lâm sàng tốt, thậm chí mổ cấp cứu ở BN có khối máu tụ lớn trong não để lấy bỏ máu tụ và kẹp túi phình [3].
Phẫu thuật vỡ túi phình ĐMN được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật. Mục đích lý tưởng của phẫu thuật là đặt một clip qua cổ túi phình để loại khỏi vòng tuần hoàn, tăng cường vững chắc của túi phình mà không làm tắc các mạch máu, tôn trọng sự toàn vẹn của hệ thống mạch máu não [3].
Chúng tôi áp dụng 2 phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật theo đường mở sọ kinh điển và phẫu thuật ít xâm lấn
1.8.3.2.Phẫu thuật theo đường mở sọ kinh điển
Chỉ định khi: BN trong tình trạng lâm sàng xấu, mức độ chảy máu nhiều, túi phình có kích thước lớn, hình dạng phức tạp, túi phình ở những vị trí khó. Chỉ định củ thể là:
Điểm HBM =Tổng điểm lâm sàng (theo phân độ của hội PTTK thế giới) và cận lâm sàng (theo phân độ Fisher) ≤ 5, [40].
Túi phình có kích thước lớn hơn 15mm
Túi phình ở những vị trí khó như phình mạch quanh mỏm yên
Cách thức phẫu thuật túi phình
+ Kẹp cổ túi phình
Vi phẫu kẹp clip cổ túi phình bằng một hay nhiều clip được chỉ định cho hầu hết các túi phình ĐMN [12], [13], [14], [15], [3].
Hình 1.9: Kẹp clip cổ túi phình
* Nguồn: theo Brisman J.L và cộng sự (2006) ([61])
Trước một BN có túi phình ĐMN, lựa chọn đầu tiên là phẫu thuật kẹp cổ túi phình. Đặt clip qua cổ túi phình là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất, cả trước mắt cũng như lâu dài.
Hình 1.10: Túi phình động mạch thông trước và sau kẹp clip
((a) Túi phình ĐMN thông trước, (b) Sau mổ kẹp clip hết túi phình ĐM thông trước)
* Nguồn: theo Nguyễn Thế Hào (2006) ([3]).
+ Thắt ĐM cảnh trong: Thắt ĐM cảnh trong gây thiếu máu và nhiều biến chứng về thần kinh nên các nghiên cứu sau này thay thế bằng phương pháp thắt ĐM mang ở trước túi phình.
+ Thắt ĐM mang túi phình: Chỉ định các túi phình khổng lồ có cổ rộng hoặc không có cổ, có thể thắt ở trước hoặc thắt cả trước và sau ĐM mang túi phình [62].
Hình 1.11: Thắt động mạch mang túi phình cả trước và sau
Biến chứng của thắt ĐM mang túi phình là thiếu máu não ở vùng ĐM chi phối. Vì vậy, một số tác giả đề nghị thực hiện cầu nối trong ngoài sọ giữa ĐM thái dương nông với ĐMN giữa hoặc ĐMN trước. Có thể ghép một đoạn bằng tĩnh mạch hiển ngoài giữa ĐM cảnh và ĐMN giữa [3].
+ Bao bọc túi phình:
Tác giả Dott (1953) là người đầu tiên dùng cơ bao bọc túi phình ĐMN giữa. Chất liệu dùng bọc túi phình có thể là gạc, bông, Surgicel, Teflon,