2.2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng. - Thống kê về tuổi, giới.
- Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi vào viện.
- Thống kê các triệu chứng cơ năng: đau đầu (dữ dội, đột ngột), nôn và buồn nôn, mất tri giác ban đầu, động kinh.
- Thống kê các triệu chứng khi khám lâm sàng: tri giác, hội chứng màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, liệt hai chân, thất ngôn), liệt các dây thần kinh sọ (dây II, dây III, dây IV...)
- Tình trạng lâm sàng được đánh giá theo phân độ của hội PTTK thế giới (bảng 1.2).
2.2.5.2. Nghiên cứu chẩn đoán cận lâm sàng. * Phim chụp CLVT.
- Thống kê đặc điểm chảy máu trên phim chụp CLVT. - Phân độ chảy máu dưới nhện theo Fischer (bảng 1. 3).
* Phim chụp mạch não (CLVT đa dãy và / hoặc DSA).
- Xác định vị trí, số lượng, kích thước của túi phình ĐMN trên phim chụp CLVT đa dãy và / hoặc DSA.
2.2.5.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ.
* Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật:
Dựa trên tình trạng lâm sàng, phim chụp CLVT và đặc điểm giải phẫu của túi phình trên phim chụp CLVT đa dãy và/ hoặc phim chụp DSA.
* Thời điểm phẫu thuật. * Phương pháp phẫu thuật.
- Vị trí đường mổ: đường mổ ít xâm lấn vùng thái dương, đường mổ ít xâm lấn trên cung mày và đường mổ ít xâm lấn trán sát đường giữa.
Phẫu thuật ít xâm lấn trên cung mày
Các bước tiến hành [14].
Bước 1: BN được gây mê toàn thân với ống nội khí quản. Đặt BN nằm
ngửa, đầu được cố định trên k hung Mayfield trong tư thế đầu ngửa tối đa (khoảng 300) và nghiêng một góc 30-450.
Bước 2: Đường rạch da nằm sát ngay bên dưới lông mày, trên gờ ổ mắt,
Hình 2.1: Đường mổ ít xâm lấn trên cung mày.
(Nguồn: Perneczky A. (2008) [14])
Bước 3: Phẫu tích phần mềm.
Rạch da, phẫu tích cơ, bộc lộ xương sọ vùng trán.
Bước 4: Mở nắp sọ và mở màng cứng.
Khoan 1 lỗ ở vị trí McCarty, mở rộng lỗ khoan, tách màng cứng. Dùng khoan cắt xương sọ theo một đường thẳng từ lỗ khoan hướng về góc trên trong ổ mắt. Sau đó, cắt một đường vòng cung từ lỗ khoan hướng lên trên vào trong để được nắp sọ có chiều rộng khoảng 2,5–3,5 cm, chiều cao khoảng 2– 2,5 cm. Dùng khoan mài bờ trong của phần trên ổ mắt để làm tăng góc quan sát và thao tác phẫu thuật viên. Mở màng cứng hình vòng cung sát xuống nền sọ. Cố định màng cứng bằng chỉ khâu.
Bước 5: Phẫu tích bên trong màng cứng và kẹp cổ túi phình.
Hút dịch não tuỷ nền sọ ở bể dịch trước giao thoa thị giác và tam giác cảnh thị làm xẹp não. Vén nhẹ thuỳ trán bằng van tự động. Phẫu tích màng nhện để kiểm soát ĐM mang: bộc lộ được cả ĐM phía trước và sau túi phình, để kẹp tạm thời khi cần thiết.
Bóc tách túi phình theo chiều từ ĐM mang về phía đáy túi phình. Bóc tách cổ túi phình, đặt kìm mang clip vào cổ túi phình sau khi bộc lộ hoàn toàn, clip được đặt sát ĐM mang và phải vượt quá bờ túi phình 0,5-1mm.
Kiểm tra ĐM mang và các mạch máu lân cận đảm bảo không bị tắc, hẹp, không còn sót lại phần tồn dư của túi phình. Bóc toàn bộ túi phình, xác định rõ chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ túi phình để đảm bảo máu không còn lưu thông ở trong túi và túi phình đã được loại bỏ hoàn toàn. Những trường hợp không kẹp được cổ túi phình thì túi phình được bọc bằng Teflon hay cân cơ.
Bước 6: Đóng màng cứng, đặt lại xương sọ và đóng vết mổ
Đóng kín màng cứng bằng khâu vắt, với chỉ prolene 4.0. Cố định nắp sọ bằng 1 ghim sọ. Cầm máu kỹ, khâu lại các lớp cơ theo đúng giải phẫu, khâu chức dưới da bằng mũi rời, khâu luồn dưới da bằng chỉ tự tiêu.
Phẫu thuật ít xâm lấn trán sát đường giữa [14].
Bước 1: BN được gây mê toàn thân với ống nội khí quản. BN nâng cao
đầu từ 15-450 và xoay đầu 1 góc từ 10 -300, cố định đầu trên khung Mayfield.
Bước 2: Đường rạch da bắt đầu từ đường chân tóc ở vùng trán, chạy
thẳng lên trên dài khoảng 5 cm và cách đường giữa khoảng 1,5 cm.
Bước 3: Phẫu tích phần mềm, bộc lộ xương sọ vùng trán đỉnh. Bước 4: Mở nắp sọ và mở màng cứng.
Khoan sọ 2 lỗ ngay trên đường giữa, 1 lỗ khoan tại vị trí giao điểm khớp trán đỉnh và đường giữa, lỗ thứ 2 tại vị trí cân co và nằm trên đường giữa, dùng kerrison mở rộng lỗ khoan, tách màng cứng. Sau đó, dùng khoan cắt xương sọ, để mở nắp sọ có đường kính khoảng 2,5-3,5cm. Mở màng cứng hình vòng cung từ ngoài vào trong sát đến bờ ngoài xoang tĩnh mạch dọc trên. Cố định màng cứng bằng chỉ khâu.
Hình 2.2: Mở xương sọ và mở màng cứng.
(Nguồn: Perneczky A. (2008) [14])
Bước 5: Phẫu tích bên trong màng cứng và kẹp cổ túi phình.
Hút DNT để làm xẹp não, phẫu tích màng nhện để tách thuỳ trán ra khỏi vách liên bán cầu. Vén nhẹ thuỳ trán bằng van tự động. Phẫu tích để bộc lộ ĐM quanh thể trai. Bóc tách cổ túi phình. Đặt kìm mang clip vào cổ túi phình. Clip được đặt sát ĐM mang và phải vượt quá bờ túi phình 0,5-1mm. Kiểm tra ĐM mang và các mạch máu lân cận đảm bảo không bị tắc, hẹp, không còn sót lại phần tồn dư của túi phình. Bóc toàn bộ túi phình, xác định rõ chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ túi phình để đảm bảo máu không còn lưu thông ở trong túi phình hoàn toàn. Những trường hợp không kẹp được cổ túi phình thì túi phình được bọc bằng Teflon hay cân cơ.
Bước 6: Đóng màng cứng, đặt lại xương sọ và đóng vết mổ.
Đóng kín màng cứng bằng khâu vắt, với chỉ prolene 4.0. Cố định nắp sọ bằng 1 ghim sọ. Cầm máu kỹ, khâu lại các lớp cơ theo đúng giải phẫu, khâu chức dưới da bằng mũi rời, khâu luồn dưới da bằng chỉ tự tiêu.
Phẫu thuật ít xâm lấn vùng thái dương [14].
Bước 1: Tư thế bệnh nhân.
BN được gây mê toàn thân với ống nội khí quản. Đầu BN được cố định trên khung Mayfield, trong tư thế đầu ngửa khoảng 200 và nghiêng sang bên góc 30- 750.
Bước 2: Xác định đường mổ.
Đường rạch da vùng thái dương, bắt đầu từ phía trên cung zygoma 1cm tại đường chân tóc. Đường rạch đi lên trên và cong ra trước về phía đường giữa đồng tử cùng bên.
Bước 3: Phẫu tích phần mềm.
Cắt cơ thái dương theo hình chữ ‘L’, đáy nằm phía trên, tách cơ bộc lộ xương sọ vùng thái dương.
Hình 2.3: Đường mổ và bộc lộ xương sọ vùng thái dương.
(Nguồn: Perneczky A. (2008) [14])
Bước 4: Mở nắp sọ và mở màng cứng.
Khoan một lỗ trên sọ tại khớp nối xương gò má và xương trán, phía dưới đường thái dương. Sau đó, cưa sọ từ lỗ khoan ban đầu, lên trên và về phía sau theo đường thái dương trên. Khi tới điểm Stephanion (là giao điểm giữa đường thái dương và khớp trán đỉnh) thì mở cong xuống phía dưới xung quanh vùng Ptenion (là vùng giữa 4 xương thái dương, xương trán, xương đỉnh và xương bướm), rồi sau đó mở xuống dưới, ra trước và nối với lỗ khoan ban đầu. Mảnh xương được cắt có đường kính khoảng 2,5 - 3 cm. Mở màng cứng hình bán nguyệt và cố định bằng chỉ khâu.
Bước 5: Phẫu tích bên trong màng cứng và kẹp cổ túi phình
Mở bể cảnh hút DNT để làm xẹp não. Phẫu tích bộc lộ ĐM mang cả trước và sau túi phình. Bóc tách túi phình theo hướng từ cổ tới đáy túi phình, bộc lộ mặt trước và hai mặt bên túi phình. Clip được đặt sát ĐM mang và phải
vượt quá bờ túi phình 0,5 -1mm. Kiểm tra ĐM mang và các mạch máu lân cận đảm bảo không bị tắc, hẹp, không còn sót lại phần tồn dư của túi phình. Bóc toàn bộ túi phình, xác định rõ chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ túi phình để đảm bảo máu không còn lưu thông trong túiphình hoàn toàn. Những trường hợp không kẹp được cổ túi phình thì túi phình được bọc bằng Teflon hay cân cơ thái dương.
Bước 6: Đóng màng cứng, đặt lại xương sọ và đóng vết mổ.
Đóng kín màng cứng bằng khâu vắt, với chỉ prolene 4.0. Cố định nắp sọ bằng 1 ghim sọ. Cầm máu kỹ, khâu lại các lớp cơ theo đúng giải phẫu, khâu chức dưới da bằng mũi rời, khâu luồn dưới da bằng chỉ tự tiêu.
- Các chỉ tiêu liên quan đến đường mổ ít xâm lấn: + Chiều dài đường rạch da, kích thước nắp sọ. - Các khó khăn gặp phải trong thực hiện mở nắp sọ:
+ Chảy máu cơ, tổn thương thần kinh trên ổ mắt, rách màng cứng, nắp sọ mở vào xoang trán.
- Các khó khăn gặp phải trong quá trình mổ kẹp cổ túi phình ĐMN: + Não phù.
+ Các khó khăn do kích thước nắp sọ bé: khó thao tác sử dụng dụng cụ, ánh sáng kém, khó định hướng các mốc giải phẫu trong mổ.
+ Tỉ lệ vỡ túi phình ĐMN trong mổ.
+ Tỉ lệ dùng clip tạm thời trong mổ, thời gian kẹp clip tạm thời. + Thời gian phẫu thuật.
+ Lượng máu mất trong mổ.
2.2.4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
- Thời gian hồi tỉnh sau phẫu thuật, thời gian nằm điều trị nội trú
- Các biến chứng sau mổ do quá trình phẫu thuật túi phình ĐMN: phù não, chảy máu lại, giãn não thất, co thắt mạch.
- Tình trạng vết mổ: chảy máu, tụ máu. - Chụp CLVT kiểm tra:
+ Tỉ lệ và thời điểm chụp
+ Xác định các biến chứng trên phim chụp CLVT: vùng giảm tỉ trọng do thiếu máu, phù não, chảy máu sau mổ, giãn não thất…
2.2.4.5. Nghiên cứu kết quả xa.
Đánh giá kết quả ở thời điểm từ 3-6 tháng sau phẫu thuật túi phình ĐMN. Khám trực tiếp tại bệnh viện Bạch Mai, bằng thư trả lời theo mẫu câu hỏi thống nhất. Các chỉ tiêu đánh giá:
- Số BN khám lại.
- Chụp DSA hoặc CLVT đa dãy kiểm tra: tỷ lệ chụp, tỷ lệ túi phình tồn dư, tỷ lệ tắc mạch não.
- Các biến chứng liên quan đến đường mổ: tiêu mảnh xương, viêm xương - Đánh giá các chức năng cơ năng: chức năng cơ nhai, cơ cắn, cơ vòng mi do có tổn thương thần kinh trên ổ mắt.
- Tình trạng lâm sàng: đánh giá theo thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale). Trong đó, chúng tôi chia làm 3 loại: kết quả tốt: Rankin từ độ 0-2; kết quả trung bình: Rankin từ độ 3- 4 và kết quả xấu: Rankin độ 5-6.
Bảng 2.1: Bảng thang điểm theo Rankin sửa đổi.
Điểm Dấu hiệu lâm sàng
0 Hồi phục hoàn toàn, trở lại cuộc sống bình thường. 1
Trở lại cuộc sống bình thường, nhưng thỉnh thoảng xuất hiện một số triệu chứng thần kinh
2
Tự chăm sóc bản thân nhưng không làm được các việc khác trong cuộc sống bình thường
3
Tự đi lại được nhưng cần người khác giúp trong các hoạt động chăm sóc bản thân
4 Không tự chăm sóc bản thân được và đi lại cần người giúp đỡ 5 Tàn phế nặng, nằm tại chỗ
6 Tử vong
- Đánh giá kết quả thẩm mỹ của BN:
đến 5. Trong đó: 1 là hoàn toàn hài lòng, 5 là hoàn toàn không hài lòng.
+ Dựa vào bảng thăm dò về cảm giác đau sẹo mổ của BN (phân độ VAS): số điểm từ 1 đến 10. Trong đó: không đau chút nào là 1, đau không chịu được là 10.